2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫(kù)及答案：綜合測(cè)試試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將最符合題意的選項(xiàng)填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)規(guī)定，參保人員因工作需要在異地理由參保地就醫(yī)，辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案后，在參保地就醫(yī)的報(bào)銷比例與在備案地就醫(yī)的報(bào)銷比例相比，通常（）。A.更高B.更低C.相同D.視具體備案類型而定2.以下哪種費(fèi)用通常屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的范圍？（）A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用C.使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付的藥品費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的自理項(xiàng)目費(fèi)用3.對(duì)于住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常設(shè)定一個(gè)起付線，以下表述正確的是（）。A.起付線以上部分由個(gè)人全額承擔(dān)B.起付線以下部分由統(tǒng)籌基金全額支付C.起付線以上、封頂線以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)D.起付線是參保人員每年只需繳納一次的費(fèi)用門檻4.參保人員張先生患有一種需要長(zhǎng)期治療的大病，符合門診特殊病待遇條件。他每次去定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，需要辦理的手續(xù)與普通門診患者相比，主要區(qū)別在于（）。A.需要更多的檢查項(xiàng)目B.報(bào)銷比例有顯著不同C.需要提供額外的病情證明材料D.不能使用醫(yī)保卡結(jié)算5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是（）。A.統(tǒng)籌基金劃撥B.參保人員個(gè)人繳納的費(fèi)用C.地方政府財(cái)政補(bǔ)貼D.醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)收益6.以下關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的表述，錯(cuò)誤的是（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院可以為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)B.定點(diǎn)零售藥店只能銷售非處方藥C.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，原則上應(yīng)按規(guī)定報(bào)銷D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需接受醫(yī)保部門的監(jiān)督管理7.參保人員李女士在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)票金額中包含了部分未經(jīng)她同意的檢查項(xiàng)目，她可以（）。A.直接要求醫(yī)院取消這些項(xiàng)目并退款B.只能接受這些費(fèi)用，因?yàn)橐呀?jīng)產(chǎn)生C.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴，由醫(yī)保部門協(xié)調(diào)處理D.必須支付所有費(fèi)用，除非有醫(yī)院內(nèi)部的特殊規(guī)定8.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.參保人員的個(gè)人賬戶費(fèi)用B.符合規(guī)定的住院費(fèi)用中個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分C.符合醫(yī)保目錄的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的手續(xù)費(fèi)9.根據(jù)“先診療后結(jié)算”原則，參保人員就醫(yī)時(shí)，正確的流程是（）。A.先到醫(yī)保窗口辦理結(jié)算，再接受治療B.接受治療后，再與醫(yī)院確認(rèn)需要報(bào)銷的費(fèi)用C.持醫(yī)?？ㄖ苯咏邮苤委?，費(fèi)用后續(xù)統(tǒng)一申報(bào)D.預(yù)先繳納全部醫(yī)療費(fèi)用，事后憑票據(jù)申報(bào)報(bào)銷10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)由（）按規(guī)定比例結(jié)算。A.參保人員個(gè)人B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.參保人員所在單位二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員變更工作單位后，醫(yī)保關(guān)系自動(dòng)隨單位轉(zhuǎn)移。（）2.所有在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的藥品費(fèi)用都可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。（）3.門診慢性病患者在門診發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例通常低于住院費(fèi)用。（）4.異地就醫(yī)備案手續(xù)一旦辦理成功，通常在一定期限內(nèi)（如一年）自動(dòng)有效，無(wú)需再次申請(qǐng)。（）5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的自理費(fèi)用。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，自主決定是否納入醫(yī)保結(jié)算范圍。（）7.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其費(fèi)用原則上不予報(bào)銷，除非能夠提供合理說(shuō)明。（）8.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、報(bào)銷比例、封頂線是全國(guó)統(tǒng)一的，各省市沒(méi)有調(diào)整權(quán)限。（）9.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后，如果對(duì)結(jié)算結(jié)果有異議，參保人員只能向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴。（）10.2025年醫(yī)保政策可能對(duì)門診特殊病范圍和報(bào)銷政策進(jìn)行調(diào)整，以更好地滿足群眾需求。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，通常需要先在______備案，然后才能在參保地享受相同的醫(yī)保待遇。2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍主要依據(jù)國(guó)家制定的______和______來(lái)確定。3.參保人員就醫(yī)時(shí)，需要使用______、身份證等有效證件進(jìn)行身份識(shí)別。4.對(duì)于住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的最高限額稱為_(kāi)_____。5.門診慢性病、特殊病患者的待遇，通常需要參保人員先向______申請(qǐng)認(rèn)定。6.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金實(shí)行______管理，可以用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的自理費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等。7.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由______、______和______按規(guī)定比例分擔(dān)。8.“先診療后結(jié)算”要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)前，必須核對(duì)其______信息。9.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)不得______醫(yī)療保障基金。10.醫(yī)保政策宣傳和咨詢的主要渠道包括醫(yī)保官方網(wǎng)站、______、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的一般流程。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生費(fèi)用的基本報(bào)銷流程。3.如果參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予報(bào)銷或核定金額的決定有異議，應(yīng)如何處理？4.請(qǐng)列舉至少三種門診特殊病需要提供的病情證明材料（以當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病種為例）。5.在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，參保人員需要關(guān)注哪些重要事項(xiàng)？五、案例分析題參保人員王女士居住在A市，其醫(yī)保關(guān)系在A市。2025年3月，因工作需要在B市臨時(shí)居住三個(gè)月。3月15日，王女士在B市一家已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)院因急性闌尾炎住院治療，住院期間使用了部分醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。出院時(shí)，醫(yī)院通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)算了符合規(guī)定的費(fèi)用。請(qǐng)問(wèn)：1.王女士在B市住院治療期間，其醫(yī)保費(fèi)用是如何結(jié)算的？是否需要她預(yù)先墊付全部費(fèi)用？2.如果王女士在B市的一家未接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)院就診，其費(fèi)用應(yīng)如何處理？3.王女士在B市就醫(yī)，是否需要事先辦理任何備案手續(xù)？如果需要，應(yīng)如何辦理？其報(bào)銷待遇與在A市就醫(yī)有何不同（假設(shè)A市和B市同屬一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)）？4.如果結(jié)算后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院收取了部分目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，王女士應(yīng)如何處理？試卷答案一、選擇題1.D2.D3.C4.C5.B6.B7.A8.C9.C10.D二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.正確5.正確6.錯(cuò)誤7.錯(cuò)誤8.錯(cuò)誤9.錯(cuò)誤10.正確三、填空題1.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2.醫(yī)保藥品目錄醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄3.醫(yī)保卡4.封頂線5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)6.專用7.統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶個(gè)人8.醫(yī)保9.騙取10.電話咨詢熱線四、簡(jiǎn)答題1.參保登記一般流程：參保人員或單位到戶籍地、常住地或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或通過(guò)官方線上平臺(tái)）提交申請(qǐng)，提供身份證明、戶口本、居住證明、社保繳費(fèi)證明等材料，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，辦理醫(yī)?？ɑ螂娮討{證激活手續(xù)，即可開(kāi)始參保。部分地區(qū)支持線上自助辦理。2.基本報(bào)銷流程：參保人員持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)->醫(yī)院進(jìn)行身份核驗(yàn)和費(fèi)用結(jié)算->住院期間，醫(yī)院根據(jù)規(guī)定記賬->出院時(shí)，醫(yī)院核對(duì)總費(fèi)用，區(qū)分統(tǒng)籌基金支付部分和個(gè)人自付部分->參保人員支付個(gè)人自付費(fèi)用->醫(yī)院將統(tǒng)籌基金應(yīng)支付部分通過(guò)結(jié)算系統(tǒng)劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶或直接與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。3.處理方式：參保人員可向作出決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申訴或復(fù)核申請(qǐng)，說(shuō)明理由并提供相關(guān)證據(jù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)復(fù)核并作出答復(fù)。對(duì)復(fù)核結(jié)果仍不服的，可向上一級(jí)醫(yī)保行政部門或當(dāng)?shù)卣暾?qǐng)行政復(fù)議或行政訴訟。4.常見(jiàn)病種證明材料（以當(dāng)?shù)貫槔?，此處為示例）：如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告、血糖監(jiān)測(cè)記錄；高血壓需提供連續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)記錄或醫(yī)院診斷證明；惡性腫瘤需提供病理報(bào)告；尿毒癥需提供腎功能檢測(cè)報(bào)告、透析記錄等。具體材料要求以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定為準(zhǔn)。5.重要事項(xiàng)：確認(rèn)就診醫(yī)院是否為已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)院；提前在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或官方平臺(tái)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)線上即時(shí)備案）；了解備案地醫(yī)保的報(bào)銷政策（起付線、報(bào)銷比例、封頂線等是否與參保地一致）；就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生自己是異地就醫(yī)參保人員；保管好就醫(yī)和結(jié)算票據(jù)，以便后續(xù)核查。五、案例分析題1.王女士在B市住院治療期間，其醫(yī)保費(fèi)用是通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)直接結(jié)算的。由于醫(yī)院已接入該平臺(tái)，符合規(guī)定的費(fèi)用在出院時(shí)直接由醫(yī)?；鸾Y(jié)算，王女士無(wú)需預(yù)先墊付全部費(fèi)用，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的自理部分。2.如果王女士在B市的一家未接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)院就診，她需要先到參保地（A市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，可在備案地就醫(yī)。就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，需由王女士先行墊付，然后憑醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、異地就醫(yī)備案證明等材料，回A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。3.王女士在B市就醫(yī)，如果A市和B市不屬于同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，則需要事先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。通?？梢酝ㄟ^(guò)A市醫(yī)保官方APP、網(wǎng)站或社保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理。備案后，在B市定點(diǎn)醫(yī)