2025年醫(yī)保知識(shí)競賽題庫及答案：醫(yī)保政策宣傳與試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國現(xiàn)行規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常分為（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)B.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療D.醫(yī)保A類目錄和B類目錄2.職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，通常由（）按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。A.參保個(gè)人B.用人單位C.地方政府D.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)3.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由（）組織參加，個(gè)人不繳納或很少繳納保費(fèi)。A.用人單位B.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.地方政府D.商業(yè)保險(xiǎn)公司4.醫(yī)保待遇中的“起付線”指的是（）。A.參保人員每年需要繳納的最低保費(fèi)B.每次門診就診的最低費(fèi)用限額C.每年住院費(fèi)用的最高支付限額D.醫(yī)?；甬?dāng)年劃入個(gè)人賬戶的總額5.以下哪一項(xiàng)通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院服務(wù)費(fèi)用B.定點(diǎn)零售藥店購買的非處方藥費(fèi)用C.參保人員因工作原因受到的傷害治療費(fèi)用（無第三方責(zé)任）D.超出醫(yī)保目錄范圍的保健和治療費(fèi)用6.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類和丙類，其中（）藥品支付比例最高。A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣7.參保人員使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金時(shí)，通?？梢栽谀睦锝Y(jié)算？（）A.所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店B.僅限定點(diǎn)零售藥店C.僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.僅限本地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8.“門診慢特病”指的是（）。A.住院期間可能出現(xiàn)的慢性病并發(fā)癥B.需要長期、特殊治療的慢性疾病或重大疾病C.門診就診的常見病、多發(fā)病D.因意外事故產(chǎn)生的門診治療費(fèi)用9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指（）。A.任何接收醫(yī)?；颊呔驮\的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店B.經(jīng)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)，可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算的機(jī)構(gòu)C.只能收取醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.只能使用醫(yī)保基金報(bào)銷藥品的零售藥店10.醫(yī)?；鹬饕獊碓从冢ǎ?。A.財(cái)政補(bǔ)貼B.參保個(gè)人和單位的繳費(fèi)C.醫(yī)藥企業(yè)的贊助D.銀行利息收入二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.所有參保人員都可以享受同等的醫(yī)保待遇。（）2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平上完全一致。（）3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的費(fèi)用，原則上不能由醫(yī)?；饒?bào)銷。（）4.乙類藥品需要先自付一定比例費(fèi)用后，再按比例報(bào)銷。（）5.醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）6.參保人員因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按相關(guān)規(guī)定由醫(yī)保基金支付一定比例。（）7.醫(yī)保關(guān)系從一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇會(huì)中斷。（）8.欺詐騙取醫(yī)保基金是違法行為，會(huì)受到法律制裁。（）9.任何人在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買藥品都享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）10.醫(yī)保年度最高支付限額是指參保人員一年內(nèi)所有醫(yī)療費(fèi)用加起來的總限額。（）三、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的主要用途。2.參保人員享受住院醫(yī)保待遇通常需要滿足哪些基本條件？3.什么是醫(yī)保目錄？它通常包括哪些內(nèi)容？4.簡述醫(yī)保基金監(jiān)管的主要目的和常見手段。5.為什么說醫(yī)保政策宣傳很重要？四、案例分析題小明是一名在職職工，參加了其單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今年他因急性闌尾炎住院治療，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，同時(shí)也使用了部分醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品。已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保的起付線為當(dāng)?shù)厣夏甓热司べY的8%，報(bào)銷比例為85%，年度最高支付限額為30萬元。小明住院共花費(fèi)5萬元，其中自費(fèi)1萬元。請根據(jù)以上信息，分析：（1）小明的住院費(fèi)用中，哪些部分可能由醫(yī)?；饒?bào)銷？（2）如果小明住院花費(fèi)剛好達(dá)到起付線，醫(yī)?；鸫蠹s能報(bào)銷多少錢？（請計(jì)算并說明依據(jù)）（3）如果小明使用的自費(fèi)藥品費(fèi)用較高，從醫(yī)?；鸨O(jiān)管的角度，我們應(yīng)該關(guān)注哪些潛在問題？試卷答案一、選擇題1.B解析思路：我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為覆蓋職工的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和覆蓋居民的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類。2.B解析思路：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“大數(shù)法則”，由用人單位和職工共同繳費(fèi)，建立統(tǒng)籌基金。3.C解析思路：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府組織推動(dòng)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通常較低或免費(fèi)，政府給予補(bǔ)貼。4.B解析思路：起付線是參保人員享受醫(yī)保報(bào)銷待遇前需要個(gè)人先承擔(dān)的費(fèi)用門檻，通常按次或按年設(shè)定。5.D解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)有支付范圍限制，目錄外的、非因公報(bào)銷范圍的、超出報(bào)銷限額的費(fèi)用通常不報(bào)銷。6.A解析思路：甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、價(jià)格相對較低的藥品，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，報(bào)銷比例最高。7.A解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診小額費(fèi)用，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通用。8.B解析思路：門診慢特病是指需要長期、特殊治療管理的慢性病或重大疾病，允許在門診享受相關(guān)醫(yī)保待遇。9.B解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是經(jīng)過醫(yī)保部門審批，符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)規(guī)范，允許參保人員就醫(yī)購藥并結(jié)算的機(jī)構(gòu)。10.B解析思路：醫(yī)?；鹬饕獊碓从趨⒈€(gè)人和用人單位按比例繳納的保費(fèi)，是醫(yī)保待遇的財(cái)政基礎(chǔ)。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：不同類型的醫(yī)保（職工/居民）、不同地區(qū)的醫(yī)保，以及不同病種，其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平都可能存在差異。2.錯(cuò)誤解析思路：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的籌資水平、起付線、報(bào)銷比例、封頂線等待遇通常不同。3.正確解析思路：為了規(guī)范管理和控制成本，醫(yī)?；鹬饕Ц对诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，非定點(diǎn)費(fèi)用原則上不報(bào)銷。4.正確解析思路：乙類藥品屬于部分自費(fèi)藥品，參保人需要先按比例自付部分費(fèi)用，剩余部分再由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。5.錯(cuò)誤解析思路：個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診、購藥等小額費(fèi)用，不能直接用于報(bào)銷住院等大額費(fèi)用。6.正確解析思路：生育醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障范圍，符合規(guī)定的部分可以由醫(yī)?；鹬Ц?。7.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇通常能夠隨同轉(zhuǎn)移或接續(xù)，不會(huì)中斷。8.正確解析思路：欺詐騙保嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)保秩序，侵害基金安全，是違法行為，將受到行政處罰甚至刑事處罰。9.錯(cuò)誤解析思路：只有在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、符合報(bào)銷條件的藥品費(fèi)用才能由醫(yī)保報(bào)銷，并非所有藥品。10.正確解析思路：年度最高支付限額是統(tǒng)籌基金為單個(gè)參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用的年度總額上限。三、簡答題1.答：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的部分，以及支付部分醫(yī)療費(fèi)用外的個(gè)人生活費(fèi)用，如支付到定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用。解析思路：此題考察對個(gè)人賬戶資金使用范圍的基本了解，應(yīng)包含門診、購藥、住院自付部分以及定點(diǎn)零售藥店等常見用途。2.答：通常需要滿足：①按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)；②發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定的診療范圍、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；③在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)；④符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的起付線、報(bào)銷比例、封頂線等支付政策；⑤如實(shí)申報(bào)病情和費(fèi)用信息等。解析思路：此題考察住院報(bào)銷的基本條件，應(yīng)包含參保繳費(fèi)、費(fèi)用合規(guī)性、定點(diǎn)就醫(yī)、起付線及報(bào)銷政策等核心要素。3.答：醫(yī)保目錄是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用的范圍清單。通常分為藥品目錄（甲類、乙類、丙類）和診療項(xiàng)目目錄（包含住院和門診診療項(xiàng)目），以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（如住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等）。參保人員在目錄內(nèi)的費(fèi)用才能獲得醫(yī)保報(bào)銷。解析思路：此題考察對醫(yī)保目錄概念及其內(nèi)容的掌握，應(yīng)說明其定義、作用、分類（尤其甲乙丙類藥品）及包含的主要內(nèi)容。4.答：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目的是保障醫(yī)?；鸢踩?、有效使用，維護(hù)醫(yī)保制度的公平和可持續(xù)性，防止欺詐騙保行為，確保醫(yī)保政策落到實(shí)處。常見手段包括：政策法規(guī)約束、定點(diǎn)協(xié)議管理、費(fèi)用審核與監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)、行政處罰等。解析思路：此題考察對醫(yī)保監(jiān)管目的和手段的理解，應(yīng)先答出目的（保安全、促公平、防欺詐、可持續(xù)），再列舉主要手段。5.答：醫(yī)保政策宣傳很重要，因?yàn)樗兄冢孩偬岣吖妼︶t(yī)保政策的知曉度和理解度，讓參保人了解自己的權(quán)利和義務(wù)；②引導(dǎo)參保人合理利用醫(yī)保資源，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置；③幫助參保人了解參保繳費(fèi)、待遇享受、慢病申請、異地就醫(yī)等具體流程，避免“因病致貧、因病返貧”；④增強(qiáng)醫(yī)保政策的透明度，促進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化；⑤營造全社會(huì)關(guān)心支持醫(yī)保改革發(fā)展的良好氛圍。解析思路：此題考察對醫(yī)保宣傳意義的認(rèn)識(shí)，應(yīng)從提升知曉理解、合理就醫(yī)、知曉流程、提升透明、營造氛圍等多個(gè)維度進(jìn)行闡述。四、案例分析題（1）答：可能由醫(yī)?；饒?bào)銷的部分包括：扣除起付線后，醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用，以及可能按比例報(bào)銷的部分自費(fèi)藥品費(fèi)用（取決于當(dāng)?shù)卣邔δ夸浲赓M(fèi)用的處理方式，通常按比例由統(tǒng)籌基金支付一部分，個(gè)人仍需自付）。具體報(bào)銷范圍和比例需依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定。在本案例中，主要是指扣除起付線后，5萬元總費(fèi)用中屬于醫(yī)保目錄內(nèi)、且未被1萬元自費(fèi)藥品覆蓋的部分。解析思路：分析報(bào)銷范圍需區(qū)分目錄內(nèi)外、起付線門檻。報(bào)銷主體是醫(yī)保基金，因此要關(guān)注目錄內(nèi)費(fèi)用。自費(fèi)藥部分能否報(bào)銷及報(bào)銷比例需看當(dāng)?shù)卣?，但通常?huì)有一定比例由統(tǒng)籌基金支付，題目未明確此點(diǎn)，按常規(guī)理解可提及。（2）答：計(jì)算依據(jù)：報(bào)銷金額=(總費(fèi)用-起付線)×報(bào)銷比例。計(jì)算過程：(50000元-起付線金額)×85%。由于題目未給出起付線的具體金額（是當(dāng)?shù)厣夏甓热司べY的8%），無法進(jìn)行精確計(jì)算。但可以表述為：醫(yī)?；鸫蠹s能報(bào)銷（50000-[當(dāng)?shù)厣夏甓热司べY×8%]）×85%這筆費(fèi)用。如果假設(shè)起付線金額相對較低，例如3000元，則估算報(bào)銷金額約為（50000-3000）×85%=46950元。解析思路：此題考察對醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算方法的理解。關(guān)鍵在于識(shí)別起付線、總費(fèi)用、報(bào)銷比例這幾個(gè)要素，并應(yīng)用公式計(jì)算。注意題目給的是比例，不是絕對值，需先扣除起付線再乘以比例。（3）答：從醫(yī)保基金監(jiān)管角度，如果小明使用的自費(fèi)藥品費(fèi)用較高，應(yīng)關(guān)注：①是否存在將非醫(yī)保目錄藥品冒充目錄藥品進(jìn)行報(bào)銷的“掛床住院”或虛假住院行為；②是否存在誘導(dǎo)使用高價(jià)、非