醫(yī)院業(yè)務(wù)工作開展情況及支援工作存在的主要問題【B】門診、住院患者登記本記錄信息完整，符合率100%【B】醫(yī)務(wù)人員有關(guān)傳染病報(bào)告、消毒隔離、醫(yī)療廢物處【B】各臨床、醫(yī)技科室和職能部門以及科主任對(duì)本部門、本各臨床、醫(yī)技科室和職能部門以及科主任對(duì)本部門、本【A】職能部門以及醫(yī)、護(hù)、技對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與再教育。知曉率【B】職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、檢驗(yàn)員、影像技師、麻醉師、后勤人員知曉所在崗位相關(guān)專項(xiàng)預(yù)2.專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%【A】門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上16）2.2.2.1【C】門診咨詢?nèi)藛T對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度。知曉率達(dá)卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院2.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程及醫(yī)務(wù)人員告知相關(guān)程序等服務(wù)的滿意度，滿【B】查看轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄、知情同意書，符合要求，符保障措施。醫(yī)保管理工作人員對(duì)基本醫(yī)療保障管理國(guó)家基本藥物和適宜衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)知識(shí)的知曉度，化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施知【B】1.咨詢服務(wù)臺(tái)工作人員對(duì)服務(wù)流程、醫(yī)院布局、科【B】院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)、后勤部37）3.1.3.1【C】標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)科39）3．2．3.1【C】危急值報(bào)告制度與處置40）3．3．1.1【A】術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%【A】醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，點(diǎn)是核心制度，醫(yī)院及科室需要培訓(xùn)。根據(jù)年開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等【B】對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率【A】對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。預(yù)案，并組織實(shí)施，管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉審批程序，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要【B】實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度，量管理”教育、培訓(xùn)與考核，相關(guān)人員知曉本崗三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方63）4．5．5．2【C】用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)規(guī)定，將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的制度與流程，對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名），參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記【C】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，麻核合格，每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教【B】對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)輸血科溝通的流程，相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的【B】檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)。析，有相關(guān)制度，有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位，有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。主管部門管理人員知曉履職要求，急診服【C】醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的詢，經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用90）4．10．2．1【C】對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)規(guī)章制度與流程、崗位91）4．10．3．1【A】醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率92）4．10．3．2【C】按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行93）4．10．4．1【A】對(duì)傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告率94）4．10．5．1【C】定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培96）4．12．2．1【C】康復(fù)醫(yī)師、治療師知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)97）4．12．3．1【C】對(duì)治療師、護(hù)理人員及其他技術(shù)人員進(jìn)行康98）4．12．3．2【C】對(duì)治療師有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13%,施，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度，對(duì)臨床相關(guān)人專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能錄流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)【A】相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100%。證，并嚴(yán)格執(zhí)行，介入診療前，需知情同意告知，并簽署知情同意書，相關(guān)醫(yī)師對(duì)上述技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類人員崗位【A】對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率≥90%。定期對(duì)相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演療技術(shù)相關(guān)死亡率≤0.5%從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人【A】患者與工作人員放射防護(hù)達(dá)到100%。意外的處置措施、規(guī)范與流程。對(duì)相關(guān)人員專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師應(yīng)急預(yù)案。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及每一位醫(yī)師，病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)內(nèi)總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。相關(guān)人員知與程序，修訂后的文件，有試行—修改—批【B】相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護(hù)的規(guī)定，有執(zhí)行方案，相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與【B】培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。經(jīng)過【B】主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)度與流程。護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)【B】護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。手術(shù)室工作經(jīng)歷