2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫(kù)及答案：高級(jí)高級(jí)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、請(qǐng)結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)政策，分析在以下情境中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核時(shí)，哪些行為可能構(gòu)成對(duì)參保人員權(quán)益的侵害，并說(shuō)明理由。1.對(duì)某異地就醫(yī)參保人員，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供所需檢查項(xiàng)目，要求其返回參保地就醫(yī)，但未提供必要的證明或替代方案建議。2.在審核某長(zhǎng)期病種門診用藥費(fèi)用時(shí)，僅依據(jù)病歷中醫(yī)生開藥的記錄，未核實(shí)患者實(shí)際購(gòu)藥情況。3.對(duì)某次住院費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷后，經(jīng)辦人員發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)使用了若干項(xiàng)屬于“乙類”管理的藥品，在未與患者充分溝通和解釋的情況下，直接按照“乙類”比例扣款。4.在處理一項(xiàng)關(guān)于門診統(tǒng)籌費(fèi)用的申訴時(shí)，經(jīng)辦人員僅簡(jiǎn)單重復(fù)原始審核意見，未重新審核相關(guān)證據(jù)材料，也未給予申訴人合理的解釋期限。二、某地推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革，引入了X個(gè)主要診斷相關(guān)分組（MSDRG）。請(qǐng)闡述在DRG付費(fèi)模式下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算可能帶來(lái)的以下影響，并分析應(yīng)對(duì)策略。1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為（如診斷、治療、用藥選擇）的引導(dǎo)作用。2.對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)及運(yùn)營(yíng)效率的影響。3.可能引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)（如故意降低病例嚴(yán)重程度、限制必要服務(wù)等）及其防范機(jī)制。三、假設(shè)你作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，接到一項(xiàng)任務(wù)：優(yōu)化本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷流程，特別是針對(duì)普通門診和慢性病門診。請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一個(gè)優(yōu)化方案框架，至少包含以下要素：1.明確優(yōu)化目標(biāo)。2.識(shí)別當(dāng)前流程中的主要痛點(diǎn)。3.提出至少三項(xiàng)具體的優(yōu)化措施。4.預(yù)估優(yōu)化措施可能帶來(lái)的效果。四、“醫(yī)保談判藥品納入支付目錄后，顯著減輕了患者負(fù)擔(dān)，提高了用藥可及性，是醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的重要體現(xiàn)。同時(shí)，也有效控制了藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。對(duì)于藥企而言，雖然談判可能壓縮利潤(rùn)空間，但獲得了進(jìn)入廣闊醫(yī)保市場(chǎng)的機(jī)會(huì)，并能提升品牌影響力。對(duì)于醫(yī)保基金而言，實(shí)現(xiàn)了‘以量換價(jià)’，在有限的基金預(yù)算內(nèi)獲得了更好的治療效果。這實(shí)現(xiàn)了患者、企業(yè)、基金三方的共贏?！闭?qǐng)?jiān)u價(jià)上述論述的觀點(diǎn)，并補(bǔ)充至少兩點(diǎn)該論述未涵蓋或未深入探討的重要方面。五、某參保人員因工作需要長(zhǎng)期派駐外省，其所在單位為其參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定申請(qǐng)了異地就醫(yī)備案。在外省就醫(yī)期間，該人員遇到了以下幾種情況：1.因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院，費(fèi)用較高。2.需要使用其參保地醫(yī)保目錄內(nèi)的某項(xiàng)特殊檢查項(xiàng)目，該外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫未開展。3.其在參保地就診時(shí)已確診的慢性病，需要在外省繼續(xù)門診購(gòu)藥。4.急性病發(fā)作，在備案省份的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買了符合醫(yī)保目錄的藥品。請(qǐng)分別說(shuō)明上述四種情況在2025年（預(yù)期）醫(yī)保政策框架下，該參保人員可能享有的醫(yī)保待遇及報(bào)銷流程注意事項(xiàng)。六、隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)的發(fā)展，部分地區(qū)推出了醫(yī)保個(gè)人賬戶支付用于支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的部分藥品和醫(yī)用耗材的服務(wù)。請(qǐng)分析這種做法可能帶來(lái)的積極意義和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的管理建議。七、請(qǐng)闡述在醫(yī)保基金監(jiān)管方面，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行智能審核的主要優(yōu)勢(shì)，并舉例說(shuō)明至少兩種利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管的具體場(chǎng)景。試卷答案一、可能構(gòu)成對(duì)參保人員權(quán)益侵害的行為及理由：1.侵害行為：要求參保人員返回參保地就醫(yī)，且未提供必要的證明或替代方案建議。理由：違反了異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)規(guī)定，未優(yōu)先保障參保人員在居住地或就近就醫(yī)的權(quán)益，增加了患者的不便和就醫(yī)成本。醫(yī)保政策鼓勵(lì)和便利參保人員在異地就醫(yī)，應(yīng)提供必要的轉(zhuǎn)診或替代方案，而非簡(jiǎn)單推諉。2.侵害行為：審核長(zhǎng)期病種門診用藥費(fèi)用時(shí)，僅依據(jù)病歷記錄，未核實(shí)患者實(shí)際購(gòu)藥情況。理由：屬于形式審核，缺乏實(shí)質(zhì)核查?？赡軐?dǎo)致虛開藥品、套取基金的行為發(fā)生，損害了醫(yī)?；鸬陌踩突颊弑救说暮戏?quán)益。應(yīng)結(jié)合病歷、處方、購(gòu)藥憑證等多重證據(jù)進(jìn)行審核。3.侵害行為：直接按照“乙類”比例扣款，未與患者充分溝通和解釋。理由：侵犯了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！耙翌悺彼幤沸枰颊咦愿兑欢ū壤?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有義務(wù)在結(jié)算前向患者說(shuō)明費(fèi)用構(gòu)成和自付比例，經(jīng)患者確認(rèn)后方可結(jié)算。簡(jiǎn)單扣款屬于程序不當(dāng)，可能引發(fā)糾紛。4.侵害行為：處理申訴時(shí)，僅簡(jiǎn)單重復(fù)原意，未重新審核證據(jù)，也未給予合理解釋期限。理由：違反了醫(yī)保申訴處理程序規(guī)定。申訴制度是保障患者監(jiān)督權(quán)的渠道，處理機(jī)構(gòu)應(yīng)重新審查證據(jù)，公平公正地做出處理決定，并應(yīng)告知申訴人處理結(jié)果及理由，并給出合理的處理時(shí)限。簡(jiǎn)單重復(fù)原審核意見缺乏公正性，程序亦不合規(guī)。二、DRG付費(fèi)模式下的影響及應(yīng)對(duì)策略：1.影響：對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用。闡述：DRG付費(fèi)以病例為單元打包付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)院控制成本、縮短平均住院日、提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為。醫(yī)院傾向于選擇風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后病例權(quán)重較低、成本效益較好的治療方法，減少不必要的檢查、治療和用藥。應(yīng)對(duì)策略：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)效率，注重成本效益分析，優(yōu)化病種管理。同時(shí)，醫(yī)保部門需科學(xué)設(shè)置DRG分組和權(quán)重，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，防止過(guò)度控制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。2.影響：對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)及運(yùn)營(yíng)效率的影響。闡述：DRG付費(fèi)可能導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，特別是對(duì)過(guò)去依賴大型設(shè)備檢查、長(zhǎng)時(shí)間住院來(lái)增加收入的醫(yī)院，收入可能下降。同時(shí)，也迫使醫(yī)院提高運(yùn)營(yíng)效率，通過(guò)精細(xì)化管理、提升病床周轉(zhuǎn)率、發(fā)展日間手術(shù)等方式維持或增加收入。應(yīng)對(duì)策略：醫(yī)院應(yīng)積極適應(yīng)支付方式改革，加強(qiáng)成本核算，優(yōu)化資源配置，發(fā)展高技術(shù)、高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)?？赏ㄟ^(guò)提升服務(wù)能力、改善患者體驗(yàn)來(lái)吸引患者，并探索多元化收入模式。醫(yī)保部門可配套實(shí)施績(jī)效考核，引導(dǎo)醫(yī)院在成本和質(zhì)量間取得平衡。3.影響：可能引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)及其防范機(jī)制。闡述：DRG付費(fèi)可能引發(fā)“推諉重癥”、“限制治療”、“分解住院”等道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院為了控制成本，可能將病情較重的患者轉(zhuǎn)移到權(quán)重較低的分組，或限制必要但成本較高的治療、檢查，或?qū)⒁粋€(gè)住院療程分解為多個(gè)短療程以規(guī)避支付限制。防范機(jī)制：建立基于大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控系統(tǒng)，識(shí)別異常就醫(yī)行為；加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)核查力度；完善DRG分組和權(quán)重，設(shè)置合理的費(fèi)用閾值；強(qiáng)化醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)師責(zé)任；建立多維度績(jī)效考核體系，將醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等納入評(píng)價(jià)。三、優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷流程方案框架：1.優(yōu)化目標(biāo)：提高報(bào)銷效率，降低患者就醫(yī)門檻，減輕患者墊付壓力，提升服務(wù)便捷性和患者滿意度，合理引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)行為。2.當(dāng)前流程痛點(diǎn)：報(bào)銷手續(xù)繁瑣，需提交多種材料；報(bào)銷周期長(zhǎng)；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接不暢導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算困難；普通門診報(bào)銷比例偏低且起付線較高；慢性病門診管理不夠精細(xì)；異地就醫(yī)門診費(fèi)用報(bào)銷政策復(fù)雜。3.優(yōu)化措施：*措施一：全面推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用在線申報(bào)、審核和結(jié)算。開發(fā)或利用現(xiàn)有平臺(tái)，參保人可通過(guò)手機(jī)APP、公眾號(hào)等線上渠道提交申請(qǐng)，上傳必要的電子病歷或購(gòu)藥憑證，系統(tǒng)自動(dòng)審核后直接結(jié)算到個(gè)人賬戶或直接扣除。*措施二：簡(jiǎn)化慢性病門診管理流程。探索建立基于電子病歷和長(zhǎng)期穩(wěn)定用藥記錄的慢性病智能識(shí)別和認(rèn)證機(jī)制，實(shí)現(xiàn)線上備案和費(fèi)用直接結(jié)算，減少患者線下辦理手續(xù)。對(duì)部分常見慢性病，可適當(dāng)降低起付標(biāo)準(zhǔn)或提高報(bào)銷比例。*措施三：加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，提升信息化水平。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面接入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)規(guī)范和費(fèi)用監(jiān)管，確保報(bào)銷政策落地。4.預(yù)期效果：*效率提升：線上申報(bào)和結(jié)算大幅縮短報(bào)銷時(shí)間，提升經(jīng)辦效率。*便捷性增強(qiáng)：患者足不出戶即可完成報(bào)銷，減少跑動(dòng)次數(shù)。*負(fù)擔(dān)減輕：起付線降低、報(bào)銷比例提高、即時(shí)結(jié)算，有效減輕患者墊付壓力。*管理優(yōu)化：智能化手段有助于實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的慢性病管理。*行為引導(dǎo)：更便捷的門診報(bào)銷有助于患者小病在社區(qū)首診，合理利用醫(yī)療資源。四、對(duì)論述的評(píng)價(jià)及補(bǔ)充方面：評(píng)價(jià)：論述總體上正確地指出了醫(yī)保談判藥品納入支付目錄帶來(lái)的積極影響和多方共贏的愿景，涵蓋了患者、企業(yè)、基金等主要利益相關(guān)方。強(qiáng)調(diào)了政策的核心機(jī)制（以量換價(jià)）和預(yù)期效果（控費(fèi)、增可及性）。補(bǔ)充方面：1.對(duì)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響：論述未深入探討談判藥品對(duì)醫(yī)?；痖L(zhǎng)期可持續(xù)性的影響。雖然“以量換價(jià)”能在短期內(nèi)控制成本，但談判藥品通常價(jià)格高昂，且可能存在多款同類藥品進(jìn)入目錄的情況，長(zhǎng)期來(lái)看對(duì)基金壓力依然巨大。需要考慮基金支付能力與藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的平衡。2.對(duì)臨床用藥選擇和技術(shù)進(jìn)步的影響：論述未涉及對(duì)臨床醫(yī)生用藥選擇習(xí)慣的深遠(yuǎn)影響。新納入的談判藥品可能引導(dǎo)醫(yī)生優(yōu)先使用，影響其他非談判藥品的使用。同時(shí)，這也可能激勵(lì)藥企研發(fā)創(chuàng)新，但需關(guān)注是否形成了新的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，以及如何確保創(chuàng)新藥的臨床價(jià)值與價(jià)格相匹配，避免過(guò)度激勵(lì)。對(duì)整個(gè)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的推動(dòng)作用也需結(jié)合臨床實(shí)踐長(zhǎng)期觀察。五、2025年（預(yù)期）醫(yī)保政策下待遇及報(bào)銷流程注意事項(xiàng)：1.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院：根據(jù)異地就醫(yī)結(jié)算政策，參保人員在備案省份發(fā)生的急診費(fèi)用，通?？砂匆?guī)定比例報(bào)銷。由于發(fā)生在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可能無(wú)法享受與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷比例，且可能存在起付線問(wèn)題。報(bào)銷流程通常是在當(dāng)?shù)匕匆?guī)定結(jié)算后，由個(gè)人墊付，后續(xù)憑相關(guān)材料回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。注意事項(xiàng)包括：確保在緊急情況下先救治后付費(fèi)，保留好所有醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、診斷證明等材料，及時(shí)按規(guī)定備案。2.使用參保地目錄內(nèi)特殊檢查項(xiàng)目（外省未開展）：參保人員可繼續(xù)使用該檢查項(xiàng)目，費(fèi)用按參保地規(guī)定（可能是乙類自付比例）執(zhí)行。報(bào)銷流程是在外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算，個(gè)人承擔(dān)應(yīng)自付部分。注意事項(xiàng)是，需確認(rèn)該檢查項(xiàng)目是否在異地就醫(yī)結(jié)算范圍之內(nèi)，以及當(dāng)?shù)厥欠駥?duì)未開展的目錄內(nèi)項(xiàng)目有特殊的報(bào)銷政策。3.慢性病在外省繼續(xù)門診購(gòu)藥：如該慢性病在備案省份有對(duì)應(yīng)的門診特殊病管理政策，且該零售藥店是符合條件的定點(diǎn)零售藥店，則按規(guī)定比例報(bào)銷。報(bào)銷流程通常是在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，直接刷卡或掃碼支付，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算個(gè)人賬戶或按比例扣除。注意事項(xiàng)包括：確保慢性病已按規(guī)定備案，確認(rèn)零售藥店資質(zhì)，按規(guī)定選擇藥品并保留購(gòu)藥記錄。4.在備案省份定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買目錄內(nèi)藥品（急性?。簩?duì)于因急性病需要購(gòu)買的符合醫(yī)保目錄的藥品，在符合異地就醫(yī)零售藥店結(jié)算政策的前提下，可按規(guī)定享受報(bào)銷。報(bào)銷流程與在定點(diǎn)醫(yī)院門診購(gòu)藥類似，直接在藥店結(jié)算。注意事項(xiàng)包括：確認(rèn)所購(gòu)藥品符合報(bào)銷范圍，確認(rèn)該零售藥店為醫(yī)保定點(diǎn)藥店，并按規(guī)定結(jié)算。六、醫(yī)保個(gè)人賬戶支付用于支付定點(diǎn)零售藥店部分藥品和醫(yī)用耗材的積極意義與潛在風(fēng)險(xiǎn)及管理建議：積極意義：1.提升便利性：患者在藥店即可完成購(gòu)藥和部分費(fèi)用結(jié)算，簡(jiǎn)化流程，節(jié)省時(shí)間。2.合理引導(dǎo)：可將部分日常必需的藥品、醫(yī)用耗材納入個(gè)人賬戶支付范圍，鼓勵(lì)患者利用零售藥店滿足基本醫(yī)療需求，分流醫(yī)院門診壓力。3.提高個(gè)人賬戶使用效率：將沉淀在個(gè)人賬戶的資金用于支付實(shí)際發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用，避免資金閑置。4.促進(jìn)零售藥店發(fā)展：擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，有助于提升零售藥店的服務(wù)能力和吸引力。潛在風(fēng)險(xiǎn)：1.過(guò)度使用抗生素、激素等藥品風(fēng)險(xiǎn)：個(gè)人賬戶資金使用缺乏像在醫(yī)院那樣嚴(yán)格的處方審核和監(jiān)控，可能導(dǎo)致患者在藥店自行購(gòu)買或使用不適宜的藥品。2.濫用檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于部分由個(gè)人賬戶支付的項(xiàng)目（如部分檢查），可能存在誘導(dǎo)過(guò)度檢查的風(fēng)險(xiǎn)。3.監(jiān)管難度加大：跨區(qū)域、線上線下結(jié)合的零售藥店管理，以及藥品使用的真實(shí)性審核，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管能力提出更高要求。4.公平性問(wèn)題：個(gè)人賬戶金額與個(gè)人繳費(fèi)和賬戶劃撥比例相關(guān)，不同收入群體間存在差異，支付部分費(fèi)用可能加劇一定的支付能力差距。管理建議：1.明確支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)：制定清晰、嚴(yán)格的個(gè)人賬戶支付藥品、醫(yī)用耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障基本醫(yī)療需求，限制或禁止支付生活用品、保健品等。2.加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店管理：對(duì)納入個(gè)人賬戶支付的零售藥店實(shí)施更嚴(yán)格的準(zhǔn)入、監(jiān)管和退出機(jī)制，要求其安裝醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，并配備具備醫(yī)保服務(wù)能力的人員。3.強(qiáng)化購(gòu)藥行為監(jiān)管：利用信息化手段，建立購(gòu)藥記錄查詢機(jī)制，對(duì)異常購(gòu)藥行為（如短時(shí)間內(nèi)頻繁購(gòu)買同類藥品、購(gòu)買限制性藥品等）進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)警。4.完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制：鼓勵(lì)患者和社會(huì)組織對(duì)零售藥店和購(gòu)藥行為進(jìn)行監(jiān)督，舉報(bào)違規(guī)行為。5.動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整：定期評(píng)估個(gè)人賬戶支付政策實(shí)施效果，根據(jù)基金運(yùn)行情況、醫(yī)療需求變化和監(jiān)管情況，及時(shí)調(diào)整支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。七、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行智能審核的主要優(yōu)勢(shì)及具體場(chǎng)景：主要優(yōu)勢(shì)：1.提高審核效率和準(zhǔn)確性：大數(shù)據(jù)可快速處理海量醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，自動(dòng)識(shí)別異常模式，減少人工審核的工作量和錯(cuò)誤率。2.擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面：人工審核受限于人力和時(shí)間，難以全面覆蓋所有費(fèi)用數(shù)據(jù)。大數(shù)據(jù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)所有費(fèi)用的穿透式、全流程監(jiān)控。3.實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管：通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘和分析，可以精準(zhǔn)定位高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域、高發(fā)問(wèn)題和高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)/個(gè)人，實(shí)現(xiàn)靶向監(jiān)管。4.提升監(jiān)管時(shí)效性：可實(shí)時(shí)或近乎實(shí)時(shí)地監(jiān)控費(fèi)用發(fā)生情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和攔截違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管相結(jié)合。5.發(fā)現(xiàn)新型欺詐手段：通過(guò)分析數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性和模式變化，有助于發(fā)現(xiàn)團(tuán)伙作案、虛構(gòu)服務(wù)、利用政策漏洞等新型欺詐手段。具體場(chǎng)景：1.場(chǎng)景一：智