2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）模擬試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)醫(yī)保政策，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，通常需要達(dá)到一定金額后才能啟動(dòng)報(bào)銷程序，這個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。以下哪項(xiàng)表述最符合這一普遍情況？A.報(bào)銷比例隨費(fèi)用增加而線性提高B.設(shè)定起付線，起付線以上部分按規(guī)定比例報(bào)銷C.所有門診費(fèi)用均按全額80%報(bào)銷D.起付線以下的費(fèi)用完全由個(gè)人墊付，不參與報(bào)銷計(jì)算2.參保人員因工作需要到市外短期居住，需要在此期間住院治療，其醫(yī)保報(bào)銷流程與在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院相比，最顯著的區(qū)別在于：A.需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)B.報(bào)銷比例會(huì)普遍降低C.需要先行備案，確認(rèn)異地就醫(yī)結(jié)算資格D.準(zhǔn)備的報(bào)銷材料種類完全不同3.醫(yī)保報(bào)銷流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是參保人員或其親屬必須親自或委托他人前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定平臺(tái)）辦理的關(guān)鍵步驟？A.準(zhǔn)備住院期間的全部醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票B.將病歷資料復(fù)印并加蓋醫(yī)院公章C.提交完整的報(bào)銷申請(qǐng)表及相關(guān)證明材料D.接收醫(yī)院開具的住院費(fèi)用結(jié)算清單4.對(duì)于確診的門診慢性病患者（如高血壓、糖尿?。?，其符合規(guī)定的門診藥品費(fèi)用，通常：A.僅在住院期間按比例報(bào)銷B.沒有起付線限制，全額納入報(bào)銷范圍C.設(shè)定單獨(dú)的起付線和報(bào)銷比例，通常低于住院報(bào)銷D.需要每次就醫(yī)都重新辦理特殊門診申請(qǐng)手續(xù)5.在完成醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，審核通過后會(huì)將符合報(bào)銷比例的費(fèi)用結(jié)算給：A.參保人員本人B.參保人員指定的第三方支付賬戶C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于沖抵其應(yīng)收費(fèi)用D.社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶6.醫(yī)保報(bào)銷流程中，"定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算"這一環(huán)節(jié)指的是：A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算B.參保人員在醫(yī)院直接用醫(yī)?？ㄖЦ恫糠仲M(fèi)用C.醫(yī)院為患者開具包含醫(yī)保應(yīng)付金額的結(jié)算單據(jù)D.參保人員確認(rèn)醫(yī)院是否屬于本轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍7.參保人員因急診需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其費(fèi)用：A.完全不能報(bào)銷B.可以全額報(bào)銷，但需后期轉(zhuǎn)診手續(xù)C.通常不能納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，但可能享受部分大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷D.需要額外支付高額的“自定費(fèi)率”部分8.醫(yī)保報(bào)銷流程中，要求提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件，主要是為了：A.證明費(fèi)用的真實(shí)性B.用于計(jì)算報(bào)銷金額C.作為就醫(yī)的唯一憑證D.繳納個(gè)人所得稅9.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保報(bào)銷流程中通常需要提供的材料？A.患者本人的身份證原件及復(fù)印件B.醫(yī)院開具的正式醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件C.詳細(xì)的購(gòu)藥清單和廣告宣傳單D.醫(yī)院出具的病情診斷證明書10.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院結(jié)算時(shí)，收費(fèi)窗口會(huì)告知患者醫(yī)?？梢詧?bào)銷多少，個(gè)人需要支付多少。這個(gè)告知過程屬于報(bào)銷流程中的：A.報(bào)銷資格審核B.定點(diǎn)結(jié)算C.起付線核定D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.（）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有診療項(xiàng)目，只要符合報(bào)銷范圍，都能享受同等的報(bào)銷比例。2.（）住院報(bào)銷的起付線通常高于門診報(bào)銷的起付線。3.（）辦理醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算備案后，參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其報(bào)銷比例和本地就醫(yī)完全相同。4.（）門診慢性病和特殊病的報(bào)銷通常沒有年度最高支付限額。5.（）醫(yī)保報(bào)銷流程中，所有材料提交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后，一般會(huì)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。6.（）參保人員可以選擇將醫(yī)保報(bào)銷款直接劃入其本人銀行賬戶。7.（）對(duì)于因公出差在外發(fā)生的小額門診費(fèi)用，如果當(dāng)?shù)貨]有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無法進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。8.（）醫(yī)院收費(fèi)時(shí)，如果同時(shí)使用了基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費(fèi)用互助保險(xiǎn)，會(huì)合并計(jì)算報(bào)銷金額。9.（）報(bào)銷材料中的病歷復(fù)印件必須包含出院小結(jié)或病程記錄。10.（）如果因特殊情況錯(cuò)過了報(bào)銷時(shí)限（如住院后規(guī)定天數(shù)內(nèi)未申請(qǐng)），通常無法再補(bǔ)辦報(bào)銷手續(xù)。三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中，從就醫(yī)準(zhǔn)備到最終獲得報(bào)銷款（或結(jié)算）的主要步驟。2.請(qǐng)分別說明辦理住院和門診慢性病報(bào)銷時(shí)，通常需要準(zhǔn)備哪些核心材料？3.什么是異地就醫(yī)備案？為什么需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？四、案例分析題小明是某市職工醫(yī)保參保人員。因急性闌尾炎發(fā)作，他在市外的父母家附近的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療了5天，花費(fèi)了約2萬元。治療期間，他使用了一些醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和檢查項(xiàng)目。出院時(shí)，醫(yī)院告知醫(yī)保報(bào)銷后，他個(gè)人需要承擔(dān)約6000元。小明回到本市后，準(zhǔn)備按照規(guī)定辦理住院費(fèi)用的報(bào)銷手續(xù)。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷流程的基本要求，分析小明在辦理報(bào)銷時(shí)需要注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和可能需要準(zhǔn)備的材料。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析思路：題目描述的核心是“起付線”和“起付線以上部分按規(guī)定比例報(bào)銷”，這是醫(yī)保報(bào)銷的基本機(jī)制，即設(shè)置了門檻（起付線），門檻以上的部分才按規(guī)則（比例）報(bào)銷。選項(xiàng)A描述的是報(bào)銷比例變化，不涉及起付線；選項(xiàng)C是錯(cuò)誤的，門診通常有起付線且比例低于住院；選項(xiàng)D描述的是起付線以下的情況，不完全符合普遍情況。2.C解析思路：異地就醫(yī)與本地就醫(yī)最核心的區(qū)別在于需要提前“備案”確認(rèn)資格，并確保就醫(yī)的醫(yī)院支持異地結(jié)算。選項(xiàng)A的轉(zhuǎn)診通常針對(duì)市內(nèi)轉(zhuǎn)院；選項(xiàng)B報(bào)銷比例降低可能是異地就醫(yī)的一個(gè)結(jié)果，但不是流程本身的核心區(qū)別；選項(xiàng)D材料種類差異不大；備案是啟動(dòng)異地結(jié)算流程的必要前提。3.C解析思路：題目問的是“必須親自或委托他人前往辦理的關(guān)鍵步驟”。提交“完整的報(bào)銷申請(qǐng)表及相關(guān)證明材料”是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核啟動(dòng)報(bào)銷流程的核心動(dòng)作，需要參保人主動(dòng)完成。選項(xiàng)A、B、D都是準(zhǔn)備材料的一部分，但提交整個(gè)申請(qǐng)包是關(guān)鍵的辦理環(huán)節(jié)。4.C解析思路：門診慢性病報(bào)銷通常有單獨(dú)的起付線，且報(bào)銷比例可能低于住院。選項(xiàng)A、B、D的描述均不符合普遍的門診慢性病報(bào)銷政策特點(diǎn)。5.C解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，是將審核確定的“符合報(bào)銷比例的費(fèi)用”結(jié)算給“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，用于抵扣醫(yī)院應(yīng)收取的費(fèi)用。選項(xiàng)A、B是最終受益人，但不是結(jié)算對(duì)象；選項(xiàng)D是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)間的結(jié)算行為本身。6.C解析思路：“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算”在患者視角是指在醫(yī)院層面完成費(fèi)用支付的過程，即醫(yī)院出具的結(jié)算單據(jù)上明確列出了醫(yī)保應(yīng)報(bào)多少、個(gè)人需付多少。選項(xiàng)A是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行為；選項(xiàng)B是支付方式，不等于結(jié)算環(huán)節(jié)；選項(xiàng)D是資格確認(rèn)，不是結(jié)算。7.C解析思路：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診費(fèi)用通常不能直接按基本醫(yī)保政策報(bào)銷，但根據(jù)一些地方政策或補(bǔ)充保險(xiǎn)，可能可以享受部分報(bào)銷或通過大病保險(xiǎn)等途徑解決，因此不能一概而論為完全不能報(bào)銷。選項(xiàng)A、B、D的表述過于絕對(duì)或不準(zhǔn)確。8.A解析思路：發(fā)票作為交易憑證，其“原件”是證明費(fèi)用真實(shí)發(fā)生的核心證據(jù)，尤其在醫(yī)?；鹬Ц吨校枰藢?shí)原始交易。提供原件是為了確保報(bào)銷依據(jù)的真實(shí)有效。選項(xiàng)B、C、D不是提供原件的主要目的。9.C解析思路：醫(yī)保報(bào)銷所需材料通常包括身份證明、就醫(yī)憑證（發(fā)票、結(jié)算單）、病歷、藥品清單等。廣告宣傳單與醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，不屬于報(bào)銷材料。10.B解析思路：在醫(yī)院收費(fèi)窗口明確告知患者醫(yī)保支付金額和個(gè)人承擔(dān)金額，這個(gè)過程就是“定點(diǎn)結(jié)算”，是醫(yī)保政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端的實(shí)際落地和費(fèi)用分割操作。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：不同診療項(xiàng)目可能屬于不同支付類別（如甲類、乙類、丙類），其報(bào)銷比例和范圍可能不同。并非所有項(xiàng)目都享受同等報(bào)銷比例。2.正確解析思路：根據(jù)各地醫(yī)保政策，住院通常設(shè)置更高的起付線門檻。3.錯(cuò)誤解析思路：異地就醫(yī)備案后，報(bào)銷比例通常會(huì)有所降低，并可能存在異地就醫(yī)費(fèi)用回本地結(jié)算的流程。4.正確解析思路：門診慢性病和特殊病報(bào)銷一般有年度最高支付限額，以控制費(fèi)用。5.錯(cuò)誤解析思路：審核時(shí)間根據(jù)材料和流程復(fù)雜程度而定，可能長(zhǎng)于或短于5個(gè)工作日。6.正確解析思路：部分地區(qū)或特定情況允許將報(bào)銷款直接劃入個(gè)人銀行賬戶。7.錯(cuò)誤解析思路：即使沒有定點(diǎn)醫(yī)院，也可在緊急情況下就醫(yī)，但事后需要按規(guī)定補(bǔ)辦報(bào)銷手續(xù)，可能無法享受同等便利。8.錯(cuò)誤解析思路：基本醫(yī)保和大額醫(yī)療互助通常分別計(jì)算報(bào)銷額度，而不是合并計(jì)算。9.錯(cuò)誤解析思路：病歷復(fù)印件需要包含診斷證明，但具體要求可能還包括病程記錄等，并非只有出院小結(jié)。10.錯(cuò)誤解析思路：部分情況下存在補(bǔ)辦報(bào)銷的可能，尤其是對(duì)于非本人原因?qū)е碌难诱`。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中，從就醫(yī)準(zhǔn)備到最終獲得報(bào)銷款（或結(jié)算）的主要步驟。解析思路：回答應(yīng)涵蓋就醫(yī)前的準(zhǔn)備（選擇定點(diǎn)醫(yī)院、了解政策）、就醫(yī)過程中的費(fèi)用結(jié)算（醫(yī)院收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算）、就醫(yī)后的申請(qǐng)報(bào)銷（準(zhǔn)備材料、提交申請(qǐng)）、審核（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核）、結(jié)算（支付報(bào)銷款或醫(yī)院結(jié)算）等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.請(qǐng)分別說明辦理住院和門診慢性病報(bào)銷時(shí)，通常需要準(zhǔn)備哪些核心材料？解析思路：住院報(bào)銷核心材料通常包括：患者本人身份證/社?？ā⒆≡嘿M(fèi)用發(fā)票、住院結(jié)算清單、診斷證明、病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）、特殊檢查/治療申請(qǐng)同意書等。門診慢性病報(bào)銷核心材料通常包括：患者本人身份證/社?？ā㈤T診慢性病申請(qǐng)表（或相關(guān)證明）、門診費(fèi)用發(fā)票、病歷復(fù)印件（含診斷證明）、藥品清單等。3.什么是異地就醫(yī)備案？為什么需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？解析思路：異地就醫(yī)備案是指參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親、居住等原因需要到參保地以外就醫(yī)時(shí)，按照規(guī)定提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒傅男袨?。需要辦理備案手續(xù)是因?yàn)椋孩俅_認(rèn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保系統(tǒng)能夠支持異地就醫(yī)結(jié)算；②了解并選擇可用的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③避免因未備案導(dǎo)致無法結(jié)算或回參保地額外跑腿辦理手續(xù)；④確保符合報(bào)銷資格和比例享受待遇。四、案例分析題小明在市外非本人參保地定點(diǎn)醫(yī)院住院，屬于異地就醫(yī)。根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷流程，他辦理報(bào)銷時(shí)需要注意：1.確認(rèn)備案情況：確認(rèn)自己是否已經(jīng)辦理了該就醫(yī)地的異地就醫(yī)備案手續(xù)。如果未備案，可能無法享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)算或報(bào)銷待遇，或待遇有影響。2.準(zhǔn)備核心材料：*本人身份證原件及復(fù)印件。*住院期間的全部醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件。*由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院費(fèi)用結(jié)算清單原件。*病歷復(fù)