醫(yī)保信息化平臺操作2025年考試題庫：醫(yī)保知識綜合應(yīng)用試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)2025年最新政策，以下哪項不屬于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的支付范圍？（A）A.支付本人或家庭成員的本人就醫(yī)費用B.直接用于購買商業(yè)健康險C.報銷門診慢性病所需藥品費用D.繳納本人住院期間的床位費2.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行異地就醫(yī)備案操作時，以下哪個環(huán)節(jié)通常不需要參保人員本人親自辦理？（B）A.提交備案申請B.現(xiàn)場采集生物識別信息（如指紋、人臉）C.確認(rèn)備案信息D.領(lǐng)取備案憑證（電子或紙質(zhì)）3.醫(yī)保信息化平臺中，關(guān)于藥品目錄管理的描述，以下哪項是正確的？（C）A.所有藥品都默認(rèn)納入醫(yī)保支付范圍B.處方藥品必須全部是醫(yī)保目錄內(nèi)藥品才能報銷C.醫(yī)保目錄分為甲類、乙類，支付比例不同D.目錄內(nèi)的藥品費用全部由醫(yī)?；鹑~支付4.醫(yī)保信息化平臺操作中，若發(fā)現(xiàn)一份門診費用申報單存在“項目收費編碼錯誤”的問題，操作員首先應(yīng)采取什么措施？（A）A.指示定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)修改收費編碼后重新申報B.直接將該項目標(biāo)記為“不合規(guī)”，暫停該申報單結(jié)算C.按原編碼執(zhí)行結(jié)算，并將問題反饋給上級管理員D.將該申報單暫存，等待系統(tǒng)自動修正編碼5.對于需要跨省就醫(yī)的參保人員，其住院費用的報銷主要依據(jù)以下哪項？（D）A.所在統(tǒng)籌區(qū)的起付線標(biāo)準(zhǔn)B.所在統(tǒng)籌區(qū)的報銷比例C.就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)D.就醫(yī)地對應(yīng)參保地的報銷政策（按比例）6.醫(yī)保信息化平臺用戶權(quán)限管理中，通常哪類用戶擁有最高級別的操作權(quán)限？（C）A.普通參保人員B.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)操作員C.系統(tǒng)管理員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員7.在醫(yī)保信息化平臺查詢個人賬戶余額時，系統(tǒng)通常會顯示哪些信息？（B）A.當(dāng)年已發(fā)生的門診和住院總費用B.個人賬戶累計金額及當(dāng)年可支付金額C.個人歷年繳費明細(xì)D.醫(yī)保基金統(tǒng)籌賬戶余額8.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于超過醫(yī)保支付限額的自費藥品費用，以下處理方式正確的是？（A）A.記錄費用明細(xì)，醫(yī)保基金按比例支付合規(guī)費用，個人承擔(dān)自費部分B.將自費費用標(biāo)記為“違規(guī)”，不予任何支付C.直接忽略該費用，僅結(jié)算醫(yī)保目錄內(nèi)費用D.由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行減免自費部分后申報9.職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生住院費用，在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行結(jié)算申報時，通常需要上傳哪些關(guān)鍵材料？（C）A.醫(yī)療費用清單、診斷證明、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費許可證B.參保人員身份證、銀行卡復(fù)印件、病歷復(fù)印件C.醫(yī)療費用結(jié)算清單、診斷證明、住院證明D.醫(yī)?？?、就診卡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的發(fā)票10.醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)結(jié)算時，其核心功能之一是？（B）A.自動為參保人員辦理異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)接B.根據(jù)就醫(yī)地政策計算并執(zhí)行跨省住院費用的結(jié)算C.監(jiān)控異地就醫(yī)參保人員的就診次數(shù)D.為異地就醫(yī)人員提供在線問診服務(wù)二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.參保人員只需在戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保登記，無需在參保地或工作地辦理。（錯誤）2.醫(yī)保信息化平臺上的藥品目錄與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實際使用的藥品目錄必須完全一致。（正確）3.對于因特殊原因無法通過線上進(jìn)行異地就醫(yī)備案的參保人員，可以完全免除備案手續(xù)。（錯誤）4.醫(yī)保信息化平臺操作中，所有操作都必須有操作日志記錄，以便追溯。（正確）5.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以從醫(yī)保基金中直接劃扣其應(yīng)上繳的醫(yī)保費用。（錯誤）6.醫(yī)保信息化平臺支持使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行身份認(rèn)證和費用支付。（正確）7.職工醫(yī)保個人賬戶資金可以全部用于支付住院費用，超出部分可由統(tǒng)籌基金補(bǔ)充。（錯誤）8.醫(yī)保信息化平臺操作員在審核費用申報時，有權(quán)直接修改定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的收費項目。（錯誤）9.醫(yī)保目錄外的診療項目，在信息化平臺操作時通常會被系統(tǒng)自動標(biāo)記為“不合規(guī)”并攔截。（正確）10.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)安全等級要求非常高，需要采取多重防護(hù)措施。（正確）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺為新增參保人員錄入基本信息時，通常需要關(guān)注哪些關(guān)鍵信息項？2.當(dāng)參保人員因工作調(diào)動需要變更醫(yī)保關(guān)系時，請簡述其在信息化平臺操作中通常需要經(jīng)歷的主要步驟。3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“甲類藥品”和“乙類藥品”的區(qū)別，并說明患者在使用這兩種藥品時的主要不同之處。4.在處理醫(yī)保信息化平臺操作中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)異常報警時，操作員應(yīng)遵循怎樣的基本原則和流程？四、案例分析題某參保人員張三，因急性闌尾炎入住某市三級定點綜合醫(yī)院。入院時已辦理好住院手續(xù)，并完成了基本醫(yī)保住院備案（異地就醫(yī)，若適用）。住院期間產(chǎn)生費用若干，其中包括：床位費3000元、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用5000元（其中甲類藥品3000元，乙類藥品2000元）、目錄外藥品費用1500元、自費診療項目費用800元。出院時，張三通過手機(jī)APP查詢醫(yī)保電子憑證，并使用其個人賬戶支付了部分費用。請根據(jù)上述情景，回答以下問題：1.請分析張三此次住院費用中，哪些費用可能由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付？哪些費用可能由個人賬戶支付？哪些費用需要個人自費？2.假設(shè)該定點醫(yī)院執(zhí)行的是本地三級醫(yī)院的醫(yī)保報銷政策，起付線為1000元，報銷比例為85%。張三屬于本地參保人員，請計算其醫(yī)保統(tǒng)籌基金可能報銷的金額是多少？（不考慮其他因素，如異地就醫(yī)結(jié)算比例差異等）3.請簡述張三使用醫(yī)保電子憑證支付費用的操作流程可能包含的步驟。試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保個人賬戶主要用于支付門診小額費用、住院費用中個人自付部分以及購買商業(yè)健康險等，但通常不直接用于購買商業(yè)健康險本身。2.B解析：異地就醫(yī)備案主要流程是線上提交申請和確認(rèn)信息，而現(xiàn)場采集生物識別信息（如指紋、人臉）通常是在參保地或戶籍地初次辦理社?？ɑ螂娮討{證時進(jìn)行，備案時主要核對信息。3.C解析：醫(yī)保目錄確實分為甲類和乙類，甲類藥品報銷比例較高，乙類藥品需要個人先自付一定比例再由醫(yī)保報銷。4.A解析：系統(tǒng)操作規(guī)范要求，發(fā)現(xiàn)編碼錯誤應(yīng)通知源頭（定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）修正，確保收費項目準(zhǔn)確無誤后再進(jìn)行申報。5.D解析：跨省就醫(yī)報銷遵循“就地上報、按地結(jié)算”原則，即按照參保地對應(yīng)的就醫(yī)地政策執(zhí)行報銷，而非完全按照就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)或戶籍地標(biāo)準(zhǔn)。6.C解析：系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)整個平臺的維護(hù)、管理、用戶權(quán)限分配等，權(quán)限級別最高；普通用戶、機(jī)構(gòu)操作員、審核人員權(quán)限相對受限。7.B解析：查詢個人賬戶余額時，系統(tǒng)會顯示賬戶的總額以及當(dāng)年可用于支付的費用額度（扣除已使用部分），這是常見顯示內(nèi)容。8.A解析：超過支付限額的自費藥品費用，醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付合規(guī)部分的費用，個人承擔(dān)超出限額的部分，這是標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式。9.C解析：住院費用結(jié)算申報的核心材料是醫(yī)療費用結(jié)算清單（證明費用明細(xì)）、診斷證明（證明病情）、住院證明（證明住院事實）。10.B解析：異地就醫(yī)結(jié)算的核心功能是依據(jù)就醫(yī)地的政策規(guī)定，計算參保人員住院費用的報銷額度，并完成資金的結(jié)算劃撥。二、判斷題1.錯誤解析：參保人員需要在長期居住地或工作地辦理醫(yī)保關(guān)系登記，以便享受本地醫(yī)保待遇，包括住院報銷等，戶籍地登記是基礎(chǔ)。2.正確解析：為了確保醫(yī)保基金安全和使用規(guī)范，平臺上的藥品目錄必須與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實際使用的目錄保持一致，便于審核。3.錯誤解析：除特殊情況外，異地就醫(yī)原則上需要提前完成備案手續(xù)，否則可能無法享受報銷待遇，存在政策風(fēng)險。4.正確解析：醫(yī)保信息化平臺的所有關(guān)鍵操作（如登錄、查詢、修改、結(jié)算等）都必須記錄操作日志，包含操作人、時間、內(nèi)容等信息，用于審計和追溯。5.錯誤解析：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)上繳的醫(yī)保費用（如統(tǒng)籌基金支付部分）通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行劃扣，而非直接從基金中劃扣給機(jī)構(gòu)。6.正確解析：醫(yī)保電子憑證是參保人員的身份標(biāo)識和就醫(yī)支付工具，在信息化平臺操作中可用于身份認(rèn)證和便捷支付。7.錯誤解析：職工醫(yī)保個人賬戶資金主要支付小額、便捷的門診費用和住院自付部分，有使用限額，不能無限制用于支付住院費用，更不能要求統(tǒng)籌基金補(bǔ)充超出部分。8.錯誤解析：醫(yī)保信息化平臺操作員主要是審核和操作，無權(quán)修改定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)信息（如收費項目編碼），修改權(quán)限通常在管理員或機(jī)構(gòu)自行更正后由審核確認(rèn)。9.正確解析：系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則，當(dāng)收費項目不在當(dāng)前醫(yī)保目錄內(nèi)時，通常會觸發(fā)“不合規(guī)”標(biāo)記，需要審核人員判斷處理，阻止違規(guī)費用直接結(jié)算。10.正確解析：醫(yī)保系統(tǒng)涉及大量敏感的個人身份信息和財務(wù)數(shù)據(jù)，屬于國家重要信息基礎(chǔ)設(shè)施，必須遵守嚴(yán)格的等級保護(hù)要求，實施多重安全防護(hù)。三、簡答題1.在醫(yī)保信息化平臺為新增參保人員錄入基本信息時，通常需要關(guān)注以下關(guān)鍵信息項：*基本信息：姓名、性別、身份證號碼（唯一標(biāo)識）、出生日期、民族、戶籍地址、常住地址。*參保信息：參保編號、參保類型（職工/居民）、參保狀態(tài)（正常/暫停/注銷）、所屬統(tǒng)籌區(qū)、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等政策參數(shù)。*聯(lián)系方式：聯(lián)系電話。*認(rèn)證信息：社?？ㄌ?醫(yī)保電子憑證標(biāo)識。*（根據(jù)具體系統(tǒng)可能還包括）關(guān)系人信息（如家庭成員關(guān)系，若適用）、特殊群體標(biāo)識（如學(xué)生、殘疾人等）。2.當(dāng)參保人員因工作調(diào)動需要變更醫(yī)保關(guān)系時，請簡述其在信息化平臺操作中通常需要經(jīng)歷的主要步驟：*提交申請：在平臺界面上選擇“變更醫(yī)保關(guān)系”功能，填寫變更原因（如工作調(diào)動）、轉(zhuǎn)入地信息、轉(zhuǎn)出地信息等，提交變更申請。*信息核對：系統(tǒng)可能進(jìn)行信息校驗，或提示經(jīng)辦人員/本人核對相關(guān)信息。*審核確認(rèn)：相關(guān)審核人員（如所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員）對申請進(jìn)行審核，確認(rèn)變更條件是否符合。*狀態(tài)更新：審核通過后，系統(tǒng)更新該參保人員的醫(yī)保狀態(tài)，標(biāo)記為“轉(zhuǎn)出”或“待轉(zhuǎn)入”等。*辦理手續(xù)：參保人員可能需要在轉(zhuǎn)出地完成某些手續(xù)（如注銷本地醫(yī)?？ǎ?，并在轉(zhuǎn)入地辦理新的參保手續(xù)或激活本地醫(yī)保待遇。3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“甲類藥品”和“乙類藥品”的區(qū)別，并說明患者在使用這兩種藥品時的主要不同之處：*區(qū)別：“甲類藥品”是指臨床使用廣泛、療效確切、價格相對較低的藥品，納入醫(yī)保目錄后，醫(yī)?；饘ζ渲Ц侗壤^高；“乙類藥品”是指臨床使用也較廣泛、療效較好、但價格相對較高的藥品，納入醫(yī)保目錄后，患者需要先自付一定比例（起付金額）后，醫(yī)?；鹪侔幢壤Ц妒Ｓ嗖糠?。*患者使用不同藥品時的主要不同之處：*支付門檻：使用甲類藥品時，報銷比例直接按政策執(zhí)行，自付比例相對較低；使用乙類藥品時，存在個人先行自付比例，整體報銷比例可能看起來低于甲類藥品（但實際總花費可能相近或更低，取決于藥品價格）。*經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：由于乙類藥品需要個人先墊付部分費用，患者的即期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)通常高于使用甲類藥品。*選擇影響：患者在選擇藥品時，除了考慮療效，也需要考慮費用和報銷比例，乙類藥品雖然也納入保障，但自付門檻存在。4.在處理醫(yī)保信息化平臺操作中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)異常報警時，操作員應(yīng)遵循以下基本原則和流程：*保持冷靜，記錄信息：首先保持冷靜，不要驚慌，詳細(xì)記錄報警時間、報警內(nèi)容、發(fā)生位置、涉及數(shù)據(jù)等信息。*嘗試自行解決：根據(jù)系統(tǒng)提示或常見問題手冊，嘗試進(jìn)行簡單的操作，如刷新頁面、重新登錄、檢查網(wǎng)絡(luò)連接等，看是否能自行恢復(fù)。*判斷問題性質(zhì)：判斷是系統(tǒng)Bug、操作錯誤、數(shù)據(jù)異常還是網(wǎng)絡(luò)問題。*遵循上報流程：如果自行無法解決，應(yīng)立即按照規(guī)定的流程，將問題上報給上級管理員或系統(tǒng)技術(shù)支持部門，提供已記錄的信息。*避免強(qiáng)行操作：在未弄清原因或未得到授權(quán)前，不要隨意進(jìn)行可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)損壞或系統(tǒng)更不穩(wěn)定的高級操作。*配合調(diào)查：積極配合管理員或技術(shù)人員進(jìn)行調(diào)查、排查和處理。四、案例分析題1.請分析張三此次住院費用中，哪些費用可能由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付？哪些費用可能由個人賬戶支付？哪些費用需要個人自費？*醫(yī)保統(tǒng)籌基金可能支付的費用：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用（5000元，其中甲類3000元，乙類2000元）、符合醫(yī)保規(guī)定的診療項目費用（可能包含在5000元藥品費用中，或另行列出）。*個人賬戶可能支付的費用：床位費（3000元，通常根據(jù)地方政策，部分床位費可由個人賬戶支付）、自費診療項目費用（800元）、可能部分乙類藥品費用的個人自付部分（2000元乙類藥中，按比例自付部分）。*個人自費的費用：目錄外藥品費用（1500元）、需要個人賬戶或現(xiàn)金支付的部分乙類藥品費用（按比例自付）、床位費（若根據(jù)政策個人賬戶支付額度不足或該費用不允許個人賬戶支付）。2.假設(shè)該定點醫(yī)院執(zhí)行的是本地三級醫(yī)院的醫(yī)保報銷政策，起付線為1000元，報銷比例為85%。張三屬于本地參保人員，請計算其醫(yī)保統(tǒng)籌基金可能報銷的金額是多少？（不考慮其他因素，如異地就醫(yī)結(jié)算比例