2025年醫(yī)保知識考試題庫（醫(yī)保信息化平臺實操）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，下列哪項不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍？A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位費C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目費用D.異地就醫(yī)的門診醫(yī)療費用（符合政策規(guī)定）2.起付線是指參保人員就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用時，需要個人首先負(fù)擔(dān)的費用額度。下列關(guān)于起付線的表述，正確的是？A.每年只需繳納一次，此后當(dāng)年所有醫(yī)療費用均可按比例報銷。B.起付線以上和以下的部分，全部由醫(yī)療保險基金支付。C.住院起付線通常低于門診特殊病待遇的起付線標(biāo)準(zhǔn)。D.參保人員在同一年內(nèi)多次住院，每次都需要支付相同的起付線費用。3.醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制的主要目的是？A.每年統(tǒng)一降低所有藥品的報銷比例。B.將更多臨床必需、安全有效、價格合理的藥品納入報銷范圍。C.取消部分使用率極低的舊藥品，代之以全新藥品。D.保證醫(yī)?；鹗杖氲姆€(wěn)定增長。4.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核收費項目是否符合醫(yī)保目錄范圍和標(biāo)準(zhǔn)的工作，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)哪項職責(zé)？A.基金征繳管理B.醫(yī)療費用結(jié)算C.醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管D.待遇資格審核5.“三個目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）是醫(yī)?；鹬Ц兜闹饕罁?jù)，其中由相關(guān)部門制定、定期調(diào)整、臨床使用相對較少的部分稱為？A.甲類目錄B.乙類目錄C.自費目錄D.國家基本目錄6.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后轉(zhuǎn)至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，其非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用，在滿足一定條件后，可以？A.全部由個人墊付，事后無法報銷。B.按同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同項目費用比例報銷。C.只能報銷基本醫(yī)療保險基金支付部分。D.不予報銷，除非提供特殊證明。7.醫(yī)保信息化平臺中，生成并審核醫(yī)保電子憑證的功能模塊，主要用于支持？A.醫(yī)?；痤A(yù)算編制B.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價C.參保人員便捷就醫(yī)結(jié)算D.醫(yī)療費用異常申報處理8.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行門診特殊病待遇資格核定時，系統(tǒng)通常會要求核對哪些關(guān)鍵信息？A.參保人員身份信息、診斷證明、處方信息B.醫(yī)保賬戶余額、定點醫(yī)院等級、歷年就診記錄C.繳費比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌區(qū)范圍D.醫(yī)?；鹄塾嫿痤~、個人賬戶累計金額9.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)在處理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算信息時，需要進(jìn)行校驗的項目通常包括？A.參保人員身份有效性、收費項目規(guī)范性、金額準(zhǔn)確性B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)有效期、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格、藥品生產(chǎn)日期C.醫(yī)療費用明細(xì)、報銷比例、個人自付金額D.病歷資料完整性、診斷符合度、治療合理性10.對于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，醫(yī)保信息化平臺應(yīng)支持的功能是？A.自動識別參保人員參保地政策并應(yīng)用B.實時查詢參保地個人賬戶余額C.核對異地就醫(yī)備案信息有效性D.統(tǒng)一制定全國統(tǒng)一的報銷比例標(biāo)準(zhǔn)11.在醫(yī)保征繳系統(tǒng)模塊中，生成并向稅務(wù)部門傳輸單位職工醫(yī)保繳費數(shù)據(jù)的操作，通常在哪個時間節(jié)點執(zhí)行？A.每年年初B.每月結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)C.每季度結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)D.每年年末12.當(dāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)中，存在收費項目編碼與醫(yī)保目錄編碼不符的情況時，醫(yī)保信息化平臺的處理流程應(yīng)是什么？A.自動忽略該條目，僅結(jié)算符合目錄的費用。B.暫停結(jié)算，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改數(shù)據(jù)后重新提交。C.按照系統(tǒng)預(yù)設(shè)規(guī)則，將非目錄項目歸入最接近的目錄項目進(jìn)行結(jié)算。D.記錄該異常情況，生成報表供人工審核處理。13.醫(yī)保信息化平臺在處理個人賬戶劃撥業(yè)務(wù)時，需要確保的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性體現(xiàn)在？A.劃撥金額與個人繳費金額完全一致B.劃撥時間符合政策規(guī)定的周期要求C.劃撥后的賬戶余額能夠準(zhǔn)確反映可用額度D.劃撥記錄與銀行流水完全匹配14.模擬在醫(yī)保信息化平臺查詢某參保人員近三個月的門診就診記錄，系統(tǒng)應(yīng)允許用戶按什么條件進(jìn)行篩選？A.就診醫(yī)院名稱、就診科室、主要診斷B.醫(yī)保支付金額、個人自付金額、費用類別C.參保人員姓名拼音首字母、身份證號碼后幾位D.是否使用過個人賬戶支付、是否涉及醫(yī)保目錄外費用15.在醫(yī)?；讼到y(tǒng)模塊中，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行自動或半自動審核時，重點關(guān)注的異常模式可能包括？A.相同藥品在不同科室收費價格差異過大B.單次就診費用遠(yuǎn)超同類疾病平均水平C.參保人員頻繁在不同等級醫(yī)院間就診D.費用明細(xì)中存在大量無法匹配具體診療服務(wù)的項目二、判斷題（每題1分，共15分）1.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女的門診費用。（）2.乙類藥品需要先自付一定比例費用后，剩余部分才按比例報銷。（）3.參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)）必須事先在本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)。（）4.醫(yī)保信息化平臺中的數(shù)據(jù)備份工作，通常由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)執(zhí)行。（）5.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)在處理住院費用結(jié)算時，會自動區(qū)分日間手術(shù)和住院治療的結(jié)算方式。（）6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，自主決定對參保人員的用藥范圍和診療項目限制。（）7.醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，其費用標(biāo)準(zhǔn)不允許低于國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定價格。（）8.醫(yī)保信息化平臺操作員在處理業(yè)務(wù)時，需要遵守嚴(yán)格的權(quán)限管理規(guī)則，做到“按需授權(quán)、定期變更”。（）9.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案可以通過醫(yī)保官方網(wǎng)站、APP、自助服務(wù)終端等多種方式進(jìn)行辦理。（）10.醫(yī)保信息化平臺能夠支持對特定病種（如癌癥、尿毒癥）實行按病種分值付費（DRG/DIP）的結(jié)算模式。（）11.參保人員因慢性病需要長期使用某些藥品，即使藥品目錄屬于乙類，也可以選擇自費購買，無需承擔(dān)起付線費用。（）12.醫(yī)保信息化平臺記錄的參保人員就醫(yī)結(jié)算信息，其保存期限通常不少于15年。（）13.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行費用結(jié)算查詢時，系統(tǒng)默認(rèn)顯示的是包含個人賬戶支付和醫(yī)保基金支付的總費用。（）14.醫(yī)保系統(tǒng)操作中產(chǎn)生的任何錯誤日志或異常記錄，都應(yīng)由操作員自行刪除，以保護(hù)個人隱私。（）15.醫(yī)保信息化平臺通過接口與銀行系統(tǒng)對接，實現(xiàn)了醫(yī)保費用（個人自付部分）的自動劃扣功能。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述基本醫(yī)療保險待遇的主要構(gòu)成部分。2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，為確保數(shù)據(jù)安全，操作員應(yīng)遵循哪些基本規(guī)范？3.簡述參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程環(huán)節(jié)。四、案例分析題（10分）某參保人員因急性闌尾炎在本地一家定點綜合醫(yī)院住院治療，診斷為“急性化膿性闌尾炎”。治療過程中使用了目錄內(nèi)的頭孢類抗生素（乙類）、住院床位費、以及部分檢查檢驗費。該參保人員所在統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定，該病種屬于住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為85%，個人自付15%。該患者住院期間，個人賬戶支付了部分床位費和檢查費。請根據(jù)以上情景，模擬在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行該患者住院費用結(jié)算審核時的主要工作步驟和要點。試卷答案一、選擇題1.C解析：醫(yī)?；鹬Ц斗秶裱夸浌芾碓瓌t，未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目費用通常不屬于支付范圍。2.C解析：起付線以上部分由個人負(fù)擔(dān)，以下部分（扣除起付線后）才由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁Ｆ鸶毒€標(biāo)準(zhǔn)因支付類型（住院/門診）、病種等不同而異。多次住院通常按次計算起付線。3.B解析：藥品目錄動態(tài)調(diào)整旨在將更多臨床必需、安全有效且價格合理的藥品納入保障范圍，以提升醫(yī)保服務(wù)的可及性和保障水平。4.C解析：審核收費項目是否符合目錄和標(biāo)準(zhǔn)，是監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為、防止不合理醫(yī)療費用發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)。5.C解析：“自費目錄”通常指未納入國家基本目錄，由個人全額負(fù)擔(dān)的費用范圍，這里描述的特征符合自費目錄的定義。6.B解析：在特定條件下（如急癥、無定點機(jī)構(gòu)），非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用經(jīng)審核后可以按規(guī)定比例報銷，與同等級定點機(jī)構(gòu)費用標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)聯(lián)。7.C解析：醫(yī)保電子憑證是參保人員就醫(yī)結(jié)算的憑證，支持便捷就醫(yī)是其在信息化平臺中的核心應(yīng)用價值。8.A解析：核定門診特殊病資格需核對身份、診斷證明（證明病情）和處方（證明診療）等關(guān)鍵材料。9.A解析：結(jié)算校驗重點關(guān)注參保身份、收費項目是否符合規(guī)定（編碼、范圍）、金額計算是否準(zhǔn)確等基礎(chǔ)性信息。10.C解析：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心是核對參保地政策、個人備案狀態(tài)及就醫(yī)行為是否符合要求。11.B解析：按月征繳是醫(yī)保征繳的普遍做法，生成數(shù)據(jù)并傳輸給稅務(wù)部門通常在每月結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)完成。12.D解析：發(fā)現(xiàn)目錄不符情況，應(yīng)啟動人工審核流程，由專業(yè)人員進(jìn)行判斷和處理，不能自動結(jié)算或簡單歸并。13.C解析：個人賬戶劃撥后的余額準(zhǔn)確性是確保系統(tǒng)可靠性和用戶信任的基礎(chǔ)。14.A解析：查詢就診記錄時，按就診醫(yī)院、科室、診斷等臨床信息進(jìn)行篩選是最常見的、有意義的查詢方式。15.B解析：異常費用模式（如費用畸高）是稽核系統(tǒng)重點關(guān)注的觸發(fā)點，用于發(fā)現(xiàn)潛在的不合理醫(yī)療行為或欺詐風(fēng)險。二、判斷題1.√解析：根據(jù)多地醫(yī)保政策，個人賬戶資金通常可用于支付本人及指定家庭成員（如配偶、父母、子女）在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費用。2.√解析：乙類藥品實行部分自付政策，即參保人員需先自付一定比例（通常由起付線和報銷比例共同決定），剩余部分再由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。3.√解析：跨省異地就醫(yī)原則上需要事先在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，以便系統(tǒng)識別和執(zhí)行異地就醫(yī)結(jié)算政策。4.×解析：醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)備份是系統(tǒng)運維的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通常由醫(yī)保部門或其委托的技術(shù)服務(wù)商負(fù)責(zé)，而非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。5.√解析：結(jié)算系統(tǒng)通常會根據(jù)診療信息（如是否為日間手術(shù)）區(qū)分不同的結(jié)算規(guī)則和支付方式。6.×解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國家和地方的醫(yī)保政策規(guī)定，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)，不能自行決定限制范圍。7.√解析：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)基于目錄價格，支付金額原則上不低于國家規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)，以保障參保人員的基本醫(yī)療需求。8.√解析：權(quán)限管理是保障系統(tǒng)安全的重要措施，要求操作員按職責(zé)分配權(quán)限，并定期審核變更，做到最小權(quán)限原則。9.√解析：異地就醫(yī)備案渠道已多元化，包括官方網(wǎng)站、APP、社保服務(wù)卡、電話、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)助辦理、自助終端等。10.√解析：DRG/DIP付費模式是按病種付費的兩種主要形式，醫(yī)保信息化平臺需要具備相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集、分組、費用核算和支付功能支持此類結(jié)算模式。11.×解析：門診特殊病雖然按比例報銷，但如果使用的藥品屬于乙類，個人仍需承擔(dān)部分自付費用（包括可能存在的起付線），并非完全自費。12.√解析：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)，醫(yī)保相關(guān)診療記錄等的保存期限通常要求不少于15年。13.×解析：費用結(jié)算查詢時，系統(tǒng)通常會默認(rèn)顯示醫(yī)?；鹬Ц恫糠只騻€人自付部分，總費用需要用戶明確指定或系統(tǒng)特別說明。默認(rèn)通常關(guān)注醫(yī)保支付或個人負(fù)擔(dān)。14.×解析：系統(tǒng)日志和異常記錄是重要的審計和問題排查依據(jù)，必須按規(guī)定保存，由授權(quán)人員管理，嚴(yán)禁操作員自行刪除。15.√解析：醫(yī)保系統(tǒng)與銀行系統(tǒng)對接，實現(xiàn)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時，個人自付部分費用能自動從個人賬戶或綁定的銀行卡劃扣。三、簡答題1.基本醫(yī)療保險待遇通常包括：基本醫(yī)療保險住院待遇（含起付線、報銷比例、封頂線等）、基本醫(yī)療保險門診待遇（含普通門診、門診特殊病、門診慢性病等）、大病保險待遇（對高額醫(yī)療費用給予補充保障）、醫(yī)療救助待遇（對符合條件的困難群眾給予醫(yī)療費用補助）。2.醫(yī)保信息化平臺操作數(shù)據(jù)安全規(guī)范包括：遵守系統(tǒng)操作權(quán)限規(guī)定，不越權(quán)操作；設(shè)置復(fù)雜密碼并定期修改；不隨意下載、拷貝、外傳系統(tǒng)數(shù)據(jù)；妥善處理操作日志和異常情況，及時上報；不點擊不明鏈接或運行不明程序，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊；離開崗位時及時退出系統(tǒng)；遵守保密協(xié)議，不泄露參保人員隱私信息。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要流程：參保人員需先在戶籍地或常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（線上或線下）；備案成功后，按規(guī)定持醫(yī)保憑證（如電子憑證）到就醫(yī)地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)；就醫(yī)機(jī)構(gòu)核對參保信息和備案狀態(tài)；就醫(yī)結(jié)束后，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將費用明細(xì)回傳給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按參保地政策計算報銷金額，并將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分通知參保人員，剩余部分通過醫(yī)保結(jié)算平臺或與就醫(yī)地機(jī)構(gòu)結(jié)算。四、案例分析題主要工作步驟和要點：1.身份驗證：核對就診人員身份證信息，確認(rèn)參保狀態(tài)及所屬統(tǒng)籌區(qū)。2.