2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫，答案詳盡解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)提高至每年多少元？A.280元B.320元C.360元D.400元2.以下哪種疾病不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.感冒發(fā)燒B.心臟病發(fā)作C.腫瘤癌癥D.美容整形3.張某因工作需要前往異地就醫(yī)，他應(yīng)該辦理哪種手續(xù)才能享受醫(yī)保報(bào)銷？A.只需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院掛號(hào)就診B.需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)C.需要自行墊付所有費(fèi)用后回當(dāng)?shù)貓?bào)銷D.只需提供工作單位證明即可4.李女士在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，花費(fèi)500元，假設(shè)她個(gè)人賬戶有100元，報(bào)銷比例為80%，她需要自付多少元？A.100元B.150元C.200元D.250元5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付線是指什么？A.每年最高報(bào)銷金額B.每次門診就診的最高費(fèi)用C.每次住院就診的最低費(fèi)用D.每年個(gè)人需要繳納的醫(yī)保費(fèi)用6.以下哪種情況不屬于醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥范圍？A.購買處方藥B.購買非處方藥C.購買保健品D.購買中藥飲片7.醫(yī)?？▉G失后，應(yīng)該怎么辦？A.等待自然消磁B.購買新卡后繼續(xù)使用C.及時(shí)到醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)D.無需處理，因?yàn)獒t(yī)保賬戶不會(huì)丟失8.劉先生在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，花費(fèi)2000元，他可以報(bào)銷多少元？A.0元B.按比例報(bào)銷一部分C.全額報(bào)銷D.需要向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付罰款9.以下哪種情況不屬于大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.重癥監(jiān)護(hù)B.腫瘤治療C.日常感冒D.心臟搭橋手術(shù)10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員每年在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷費(fèi)用達(dá)到多少元以上，可以啟動(dòng)大病保險(xiǎn)？A.5萬元B.10萬元C.15萬元D.20萬元11.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金來源于哪里？A.政府財(cái)政撥款B.個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用C.單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用D.個(gè)人和單位共同繳納的醫(yī)保費(fèi)用12.參保人員死亡后，其醫(yī)保關(guān)系應(yīng)該如何處理？A.醫(yī)保關(guān)系自動(dòng)終止B.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到配偶名下C.醫(yī)保關(guān)系由子女繼承D.醫(yī)保關(guān)系可以繼續(xù)保留一年13.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷的診療項(xiàng)目？A.住院期間的常規(guī)檢查B.手術(shù)治療C.保健品使用D.預(yù)防接種14.王女士在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，花費(fèi)300元，假設(shè)她個(gè)人賬戶有200元，報(bào)銷比例為50%，她需要自付多少元？A.100元B.150元C.200元D.250元15.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為哪兩種？A.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶C.門診基金和住院基金D.國家基金和地方基金16.參保人員因意外傷害住院治療，哪些費(fèi)用可以報(bào)銷？A.所有醫(yī)療費(fèi)用B.除營養(yǎng)費(fèi)以外的所有醫(yī)療費(fèi)用C.除精神損失費(fèi)以外的所有醫(yī)療費(fèi)用D.只有住院費(fèi)用，不包括門診費(fèi)用17.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員每年在定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用達(dá)到多少元以上，可以啟動(dòng)大病保險(xiǎn)？A.1000元B.2000元C.3000元D.4000元18.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷的藥品目錄范圍？A.處方藥B.非處方藥C.國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品D.進(jìn)口藥品19.參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷比例與本地就醫(yī)相比，通常會(huì)怎樣？A.相同B.更低C.更高D.無法確定20.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員生育可以享受多少天生育津貼？A.60天B.90天C.128天D.180天二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪些屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診醫(yī)療費(fèi)用C.住院期間的營養(yǎng)費(fèi)D.生育醫(yī)療費(fèi)用2.參保人員異地就醫(yī)需要辦理哪些手續(xù)？A.填寫異地就醫(yī)備案表B.提交身份證和醫(yī)?？–.簽署異地就醫(yī)承諾書D.繳納一定的備案費(fèi)用3.以下哪些屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？A.公立醫(yī)院B.私立醫(yī)院C.診所D.衛(wèi)生院4.以下哪些屬于醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店？A.大型連鎖藥店B.社區(qū)藥店C.藥品超市D.中藥店5.參保人員享受醫(yī)保待遇需要準(zhǔn)備哪些材料？A.醫(yī)?？˙.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.醫(yī)療診斷證明6.以下哪些情況可以啟動(dòng)大病保險(xiǎn)？A.住院費(fèi)用超過起付線B.門診費(fèi)用超過起付線C.醫(yī)療費(fèi)用超過報(bào)銷限額D.疾病屬于大病保險(xiǎn)保障范圍7.以下哪些屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍？A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)B.在定點(diǎn)零售藥店購藥C.支付住院醫(yī)療費(fèi)用D.支付門診醫(yī)療費(fèi)用8.以下哪些屬于醫(yī)保報(bào)銷的診療項(xiàng)目？A.常規(guī)檢查B.手術(shù)治療C.放射治療D.化學(xué)治療9.以下哪些屬于醫(yī)保報(bào)銷的藥品目錄范圍？A.國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品B.處方藥C.非處方藥D.國家定點(diǎn)零售藥店銷售的藥品10.參保人員死亡后，其醫(yī)保關(guān)系可以轉(zhuǎn)移給哪些人員？A.配偶B.子女C.父母D.兄弟姐妹三、判斷題（每題1分，共10分）1.所有醫(yī)療費(fèi)用都可以通過醫(yī)保報(bào)銷。()2.參保人員可以在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保報(bào)銷。()3.醫(yī)保卡可以借給他人使用。()4.參保人員異地就醫(yī)需要支付更高的費(fèi)用。()5.大病保險(xiǎn)可以報(bào)銷所有高額醫(yī)療費(fèi)用。()6.個(gè)人賬戶資金可以用于支付配偶的醫(yī)療費(fèi)用。()7.生育津貼可以用來支付住院費(fèi)用。()8.醫(yī)保政策規(guī)定，所有疾病都可以享受醫(yī)保報(bào)銷。()9.參保人員需要每年繳納醫(yī)保費(fèi)用。()10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。()四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程。2.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)報(bào)銷流程。3.簡(jiǎn)述大病保險(xiǎn)的保障范圍。4.簡(jiǎn)述個(gè)人賬戶資金的使用范圍。五、案例分析題（每題10分，共20分）1.張某在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，花費(fèi)500元，其中300元為藥品費(fèi)用，200元為檢查費(fèi)用。假設(shè)他個(gè)人賬戶有100元，報(bào)銷比例為80%。請(qǐng)計(jì)算張某需要自付多少元？2.李女士在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，花費(fèi)20000元。假設(shè)她本地的住院報(bào)銷比例為90%，異地就醫(yī)報(bào)銷比例為70%。請(qǐng)計(jì)算李女士需要自付多少元？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的信息，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至360元。2.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障因疾病或意外事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，美容整形不屬于疾病治療范疇。3.B解析：異地就醫(yī)需要提前在參保地醫(yī)保局辦理備案手續(xù)，以便在異地享受醫(yī)保報(bào)銷。4.B解析：個(gè)人賬戶支付100元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷400元（500元*80%），自付500-100-400=150元。5.C解析：起付線是指每次住院就診需要個(gè)人承擔(dān)的最低費(fèi)用，超過起付線部分才能按比例報(bào)銷。6.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)藥店主要提供藥品服務(wù)，保健品不屬于藥品范疇，一般不能醫(yī)保報(bào)銷。7.C解析：醫(yī)?？▉G失后應(yīng)立即辦理掛失，防止他人冒用造成損失，并及時(shí)補(bǔ)辦新卡。8.A解析：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上不能享受醫(yī)保報(bào)銷，費(fèi)用需個(gè)人全額承擔(dān)。9.C解析：大病保險(xiǎn)主要保障高額醫(yī)療費(fèi)用，日常感冒屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。10.B解析：根據(jù)大多數(shù)地區(qū)的大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)，通常在本地住院報(bào)銷費(fèi)用達(dá)到10萬元以上可啟動(dòng)。11.D解析：個(gè)人賬戶資金來源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用和單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用的一部分。12.A解析：參保人員死亡后，其醫(yī)保關(guān)系自然終止，個(gè)人賬戶余額可依法繼承。13.C解析：醫(yī)保報(bào)銷的診療項(xiàng)目需符合醫(yī)保目錄規(guī)定，保健品不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。14.B解析：個(gè)人賬戶支付200元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷150元（300元*50%），自付300-200-150=150元。15.B解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金用于報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶用于個(gè)人門診和購藥。16.B解析：意外傷害住院治療，除營養(yǎng)費(fèi)、精神損失費(fèi)等不符合規(guī)定的費(fèi)用外，其他醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷。17.B解析：根據(jù)多數(shù)地區(qū)的政策，異地零售藥店購藥費(fèi)用達(dá)到2000元以上，可啟動(dòng)大病保險(xiǎn)。18.D解析：醫(yī)保報(bào)銷的藥品目錄有明確范圍，進(jìn)口藥品不一定在目錄內(nèi)，需具體查詢。19.B解析：異地就醫(yī)由于報(bào)銷流程、政策銜接等因素，報(bào)銷比例通常低于本地就醫(yī)。20.C解析：根據(jù)國家政策，參保人員生育可以享受128天生育津貼。二、多項(xiàng)選擇題1.ABD解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障住院、門診、生育等醫(yī)療費(fèi)用，但不包括營養(yǎng)費(fèi)。2.ABC解析：異地就醫(yī)備案需填寫表格、提交證件、簽署承諾書，部分地區(qū)可能免備案費(fèi)。3.ABD解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括公立醫(yī)院、部分符合條件的私立醫(yī)院、診所等，衛(wèi)生院是否定為定點(diǎn)需具體查詢。4.ABCD解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店包括大型連鎖、社區(qū)藥店、藥品超市、中藥店等，需符合資質(zhì)認(rèn)定。5.ABCD解析：享受醫(yī)保待遇需要準(zhǔn)備醫(yī)保卡、發(fā)票、清單、診斷證明等材料，具體以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)。6.AD解析：?jiǎn)?dòng)大病保險(xiǎn)需滿足費(fèi)用超過起付線、屬于保障范圍等條件。7.AB解析：個(gè)人賬戶資金主要用于門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購藥，不能直接支付住院費(fèi)用。8.ABCD解析：醫(yī)保報(bào)銷的診療項(xiàng)目包括常規(guī)檢查、手術(shù)、放療、化療等，需符合醫(yī)保目錄。9.ABCD解析：醫(yī)保報(bào)銷的藥品目錄包括國家基本藥物、處方藥、非處方藥、定點(diǎn)藥店銷售的藥品等。10.AB解析：參保人員死亡后，其醫(yī)保關(guān)系可轉(zhuǎn)移給符合條件的配偶或子女。三、判斷題1.×解析：并非所有醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷，需符合醫(yī)保目錄、報(bào)銷范圍等規(guī)定。2.×解析：原則上需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報(bào)銷，非定點(diǎn)就醫(yī)費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。3.×解析：醫(yī)?？☉?yīng)妥善保管，不可借給他人使用，以免造成損失。4.√解析：異地就醫(yī)報(bào)銷比例通常低于本地，且可能存在異地就醫(yī)費(fèi)用高于本地的情況。5.×解析：大病保險(xiǎn)有起付線和報(bào)銷比例限制，并非所有高額醫(yī)療費(fèi)用都能全額報(bào)銷。6.×解析：個(gè)人賬戶資金僅限本人使用，不能用于支付配偶或其他人員的醫(yī)療費(fèi)用。7.×解析：生育津貼是補(bǔ)償生育期間收入損失，不能用來支付醫(yī)療費(fèi)用。8.×解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)有報(bào)銷范圍和起付線限制，并非所有疾病都能享受醫(yī)保報(bào)銷。9.√解析：大部分地區(qū)的醫(yī)保制度需要個(gè)人按月繳納醫(yī)保費(fèi)用。10.×解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)需按規(guī)定收費(fèi)，并非免費(fèi)服務(wù)。四、簡(jiǎn)答題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程：參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)->掛號(hào)就診->醫(yī)生開具處方->付款（現(xiàn)金、醫(yī)保卡、個(gè)人賬戶支付等）->住院患者辦理入院手續(xù)->住院期間按需結(jié)算->住院患者辦理出院手續(xù)->定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口辦理報(bào)銷手續(xù)->領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用。2.異地就醫(yī)報(bào)銷流程：參保人員需先在參保地醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（線上或線下）->攜帶醫(yī)?？ā浒缸C明等材料前往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)->按規(guī)定就醫(yī)并結(jié)算費(fèi)用->就醫(yī)結(jié)束后，憑相關(guān)材料回參保地醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷（部分地區(qū)支持異地直接結(jié)算）。3.大病保險(xiǎn)的保障范圍：大病保險(xiǎn)主要保障參保人員因疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，具體保障范圍包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過起付線后按比例報(bào)銷；住院費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用、特殊門診費(fèi)用等；通常有年度最高支付限額。4.個(gè)人賬戶資金的使用范圍：個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用，部分地區(qū)可用于支付部分體檢費(fèi)用、支付家庭成員（如配偶、子女）在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用等。五、案例分析題1.張某需要自付150元。解析：門診費(fèi)用500元，個(gè)人賬戶支付300元（其中藥品費(fèi)用300元*50%=150元，檢查費(fèi)用200元*100%=200元），統(tǒng)籌基金報(bào)銷200元（500元*40%），自付500-300-200=0元。由于個(gè)人賬戶支付300元已覆蓋全部費(fèi)用，因此張某實(shí)際自付0元。但根據(jù)題目條件報(bào)銷比例為80%，個(gè)人賬戶支付100元，則統(tǒng)籌基金報(bào)銷400元，自付500-100-400=0元。此處解析與題目條件矛盾，按題目條件計(jì)算