一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科煙霧病成人康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的神經(jīng)外科病房里，我望著窗外銀杏葉在秋風(fēng)中翻卷，又想起上周查房時(shí)張姐攥著我手說(shuō)的那句話：“護(hù)士，我能自己吃飯了?！边@個(gè)看似普通的進(jìn)步，對(duì)她——一位煙霧病術(shù)后患者而言，是跨越了生死線、闖過(guò)康復(fù)關(guān)的里程碑。煙霧?。∕oyamoyaDisease,MMD），這個(gè)被稱(chēng)為“腦內(nèi)煙霧”的罕見(jiàn)病，近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)普及，臨床檢出率較十年前增長(zhǎng)了3倍（據(jù)2024年《中國(guó)缺血性腦血管病防治指南》數(shù)據(jù)）。它以頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始段進(jìn)行性狹窄或閉塞，伴腦底異常血管網(wǎng)形成為特征，成人患者以缺血性或出血性腦卒中為主要表現(xiàn)，5年再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%。前言在神經(jīng)外科，我們常說(shuō)“手術(shù)是救命的關(guān)鍵，但康復(fù)是續(xù)命的藝術(shù)”。尤其對(duì)成人煙霧病患者而言，術(shù)后康復(fù)不僅要修復(fù)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能缺損，更要通過(guò)系統(tǒng)護(hù)理降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者重新融入社會(huì)。今天的查房，我們就以本科室近期收治的一位典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理煙霧病成人康復(fù)護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識(shí)今天的主角——45歲的張女士。她是一名中學(xué)語(yǔ)文老師，平時(shí)連感冒都少見(jiàn)，卻在3個(gè)月前因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”急診入院?，F(xiàn)病史：患者晨起備課中突感右手持筆不穩(wěn)，繼而右側(cè)上肢完全無(wú)力，說(shuō)話含糊如“含著棉花”，無(wú)頭痛嘔吐、意識(shí)障礙。家屬立即送醫(yī)，急診頭顱CT未見(jiàn)出血，DWI提示左側(cè)額頂葉新發(fā)梗死灶；全腦血管造影（DSA）顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端重度狹窄（左側(cè)75%、右側(cè)60%），腦底可見(jiàn)典型“煙霧狀”異常血管網(wǎng)，確診為煙霧病（Suzuki分期Ⅲ期）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予抗血小板、改善腦循環(huán)治療，2周后行左側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)（STA-MCA）+腦-硬膜-顳肌貼敷術(shù)（EDMS）。術(shù)后第3天復(fù)查DSA示吻合血管通暢，腦血流灌注改善?，F(xiàn)術(shù)后2周，轉(zhuǎn)入康復(fù)病房，目前主訴“右側(cè)肢體發(fā)沉，走路需扶拐，擔(dān)心再犯病”。病例介紹個(gè)人史：無(wú)高血壓、糖尿病史，不吸煙飲酒，日常工作久坐，發(fā)病前1月因備考教師資格證評(píng)審壓力較大，睡眠質(zhì)量差（自述“每天睡5小時(shí)”）。家庭支持：丈夫是公交司機(jī)，女兒在讀大學(xué)，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況中等。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是康復(fù)的‘導(dǎo)航儀’，只有精準(zhǔn)定位問(wèn)題，才能規(guī)劃正確路徑?！睅е@個(gè)念頭，我們對(duì)張姐進(jìn)行了多維度評(píng)估。生理評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能：意識(shí)清楚（GCS15分），言語(yǔ)欠清晰（改良波士頓失語(yǔ)量表評(píng)分12分，屬輕度表達(dá)性失語(yǔ)）；右側(cè)肢體肌力：上肢Ⅲ級(jí)（能抬離床面但不能對(duì)抗阻力），下肢Ⅳ級(jí)（能對(duì)抗部分阻力）；右側(cè)偏身痛覺(jué)減退；巴氏征（+）。生命體征：血壓135/85mmHg（術(shù)后目標(biāo)值120-140/70-90mmHg），心率78次/分，血氧飽和度98%（未吸氧）。日常生活能力（ADL）：改良Barthel指數(shù)評(píng)分45分（進(jìn)食10分、穿衣5分、如廁5分、床椅轉(zhuǎn)移10分、行走15分），需部分輔助。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、凝血功能正常（INR1.1），空腹血糖5.8mmol/L（臨界值），同型半胱氨酸18μmol/L（偏高，提示血管損傷風(fēng)險(xiǎn)）。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測(cè)評(píng)，焦慮得分12分（臨界值8分），抑郁得分9分（臨界值8分）。訪談中張姐反復(fù)說(shuō)：“我現(xiàn)在連課都上不了，學(xué)生們?cè)趺崔k？”“要是再犯病，這個(gè)家就垮了?！笨梢?jiàn)其存在明顯的疾病相關(guān)焦慮，核心是對(duì)“功能喪失”和“家庭責(zé)任中斷”的恐懼。社會(huì)支持評(píng)估丈夫能配合護(hù)理，但對(duì)康復(fù)訓(xùn)練技巧（如良肢位擺放）掌握不足；女兒周末能回家陪伴，但平時(shí)主要靠丈夫照護(hù)；患者擔(dān)心康復(fù)費(fèi)用（已辦理醫(yī)保，自付比例約30%），但家庭表示“砸鍋賣(mài)鐵也要治”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01有腦卒中再發(fā)的危險(xiǎn)：與煙霧病血管結(jié)構(gòu)異常、吻合血管代償不足、高同型半胱氨酸血癥相關(guān)。02軀體活動(dòng)障礙：與左側(cè)大腦半球梗死致右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)。03語(yǔ)言溝通障礙：與左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言中樞損傷有關(guān)。04焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭角色缺失有關(guān)。05知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏煙霧病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防要點(diǎn)。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要像燈塔，既照亮方向，又明確距離?！蔽覀?yōu)閺埥阒贫?周短期目標(biāo)（住院期）和3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后），并細(xì)化了分層護(hù)理措施。短期目標(biāo)（術(shù)后2-4周）01再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)（血壓≤140/90mmHg，同型半胱氨酸≤15μmol/L）；右側(cè)上肢肌力提升至Ⅳ級(jí)，下肢肌力Ⅴ級(jí)（徒手抗阻），ADL評(píng)分≥60分（部分獨(dú)立）；能通過(guò)短句（5字以上）表達(dá)需求，HADS焦慮評(píng)分≤8分；020304患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及病情觀察方法。護(hù)理措施卒中再發(fā)預(yù)防（核心措施）血壓管理：每日監(jiān)測(cè)4次（晨起、餐前、餐后2小時(shí)、睡前），指導(dǎo)患者避免用力排便（予緩瀉劑）、突然體位變動(dòng)（坐起時(shí)先靠床30秒）；因患者血壓波動(dòng)在130-145/80-95mmHg，與醫(yī)生協(xié)商后維持原抗血小板治療（阿司匹林100mgqd），暫不調(diào)整降壓藥。同型半胱氨酸干預(yù)：醫(yī)囑補(bǔ)充葉酸（0.8mgqd）、維生素B12（500μgqd），飲食指導(dǎo)增加綠葉菜（如菠菜、西蘭花）、豆類(lèi)攝入，避免腌制食品（高鈉加重血管損傷）。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：每日觀察患者有無(wú)“低灌注癥狀”（如頭暈、黑矇），指導(dǎo)其避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如看手機(jī)），床頭抬高15-30以利腦血流。護(hù)理措施軀體功能康復(fù)（分階段訓(xùn)練）急性期（術(shù)后1-2周）：以良肢位擺放（患側(cè)上肢肩前伸、肘伸直，下肢稍屈髖屈膝）、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（每日2次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次）為主，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。恢復(fù)期（術(shù)后2-4周）：上肢：從“Bobath握手”（健手帶動(dòng)患手交叉上舉）開(kāi)始，逐步過(guò)渡到抓握訓(xùn)練（用握力球，從軟到硬），昨日張姐已能握住牙刷10秒；下肢：床邊坐平衡訓(xùn)練（家屬協(xié)助固定膝關(guān)節(jié)）→站立平衡（雙手扶床欄，每日3組，每組3分鐘）→步行訓(xùn)練（助行器輔助，室內(nèi)短距離行走，今日已能走10米）。護(hù)理措施語(yǔ)言功能訓(xùn)練（“情景+興趣”導(dǎo)向）張姐是語(yǔ)文老師，我們便以“讀課文”為切入點(diǎn)：從單字（“你”“我”）→詞語(yǔ)（“書(shū)本”“學(xué)生”）→短句（“我要喝水”“今天天氣好”）逐步推進(jìn)。每日晨讀時(shí)間，我拿她以前的教案，陪她慢慢朗讀《荷塘月色》選段，她笑著說(shuō)：“沒(méi)想到有一天，讀課文成了治療?！弊o(hù)理措施心理護(hù)理（“共情+賦能”雙軌）共情：當(dāng)她抱怨“手怎么這么笨”時(shí)，我握著她的手說(shuō)：“我記得您剛術(shù)后時(shí)，右手連筷子都拿不住，現(xiàn)在能握牙刷了，這就是進(jìn)步??！”賦能：邀請(qǐng)本科室另一位術(shù)后3個(gè)月已返崗的教師患者分享經(jīng)歷，張姐聽(tīng)后眼睛亮了：“她能行，我也能！”同時(shí)教丈夫“夸夸技巧”——不說(shuō)“你真棒”，而是具體說(shuō)“今天你自己穿襪子用了5分鐘，比昨天快了2分鐘！”護(hù)理措施健康知識(shí)教育（“提問(wèn)-示范-反饋”模式）A提問(wèn)：“張姐，您知道為什么不能突然站起來(lái)嗎？”引導(dǎo)她思考低血壓與腦缺血的關(guān)系；B示范：現(xiàn)場(chǎng)演示良肢位擺放，讓丈夫動(dòng)手?jǐn)[，我在旁糾正；C反饋：每日查房時(shí)讓她復(fù)述“今天要做的三件事”（測(cè)血壓、做上肢訓(xùn)練、吃綠葉菜），錯(cuò)誤處及時(shí)補(bǔ)充。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理煙霧病康復(fù)期并發(fā)癥如同“暗礁”，需時(shí)刻警惕。結(jié)合張姐情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：腦缺血/再梗死1觀察要點(diǎn)：突發(fā)肢體無(wú)力加重、言語(yǔ)不清、意識(shí)模糊、口角歪斜。2護(hù)理措施：3每日評(píng)估肌力、語(yǔ)言變化（與前1日對(duì)比）；4指導(dǎo)患者及家屬：“如果出現(xiàn)手突然拿不住杯子，或說(shuō)話比平時(shí)更含糊，立刻按呼叫鈴！”；5保持病房溫度22-24℃（低溫易致血管收縮），避免患者受涼。腦出血監(jiān)測(cè)血壓，若持續(xù)>150/95mmHg，立即通知醫(yī)生；避免用力咳嗽（教患者“縮唇呼吸”緩解）；護(hù)理措施：張姐有便秘史，予乳果糖口服，今日已排便1次（軟便）。觀察要點(diǎn)：劇烈頭痛、嘔吐（呈噴射狀）、意識(shí)障礙、血壓驟升（>160/100mmHg）。癲癇215觀察要點(diǎn)：肢體抽搐、口吐白沫、意識(shí)喪失（多發(fā)生于術(shù)后1-3個(gè)月）。護(hù)理措施：張姐目前未發(fā)作，暫未予抗癲癇藥，但需警惕睡眠不足誘發(fā)（指導(dǎo)其睡前泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)助眠）。4向家屬演示“癲癇發(fā)作時(shí)如何保護(hù)患者”（側(cè)臥位、勿強(qiáng)行按壓肢體）；3床邊加護(hù)欄，備好壓舌板；顱內(nèi)感染1觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（>38.5℃）、頸項(xiàng)強(qiáng)直、傷口紅腫滲液。2護(hù)理措施：3每日檢查手術(shù)切口（已拆線，愈合良好）；4嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后均洗手）；5張姐今日體溫36.8℃，無(wú)感染跡象。07健康教育健康教育“康復(fù)不是醫(yī)院的‘獨(dú)角戲’，而是患者、家屬、醫(yī)護(hù)的‘接力賽’。”出院前，我們?yōu)閺埥阒贫恕叭S度”健康教育計(jì)劃：住院期（術(shù)后2-4周）用藥：明確阿司匹林需長(zhǎng)期服用（不可自行停藥），葉酸、B12需服用至同型半胱氨酸正常（1個(gè)月后復(fù)查）；01飲食：低鹽（每日<5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（每日蔬菜≥500g），推薦“地中海飲食”（橄欖油、魚(yú)類(lèi)）；02活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山），可選擇散步（每日30分鐘，分2次）、太極拳（動(dòng)作緩慢）。03出院前（術(shù)后4周）STEP1STEP2STEP3康復(fù)訓(xùn)練：發(fā)放《家庭康復(fù)手冊(cè)》（附肢體訓(xùn)練圖、語(yǔ)言訓(xùn)練表），教會(huì)丈夫“輔助步行”技巧（站在患側(cè)，一手扶腰，一手握患手）；病情監(jiān)測(cè)：自備電子血壓計(jì)（教會(huì)正確測(cè)量方法），記錄“血壓-癥狀-用藥”日記；心理調(diào)適：推薦加入“煙霧病患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），鼓勵(lì)張姐每周與群友交流1次。出院后（3個(gè)月內(nèi)）STEP3STEP2STEP1復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱MRA（觀察吻合血管情況）、3個(gè)月復(fù)查DSA；預(yù)警信號(hào)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“FAST”原則（Face面部不對(duì)稱(chēng)、Arm手臂無(wú)力、Speech言語(yǔ)不清、Time立即就醫(yī)）；社會(huì)回歸：建議術(shù)后3個(gè)月嘗試“半復(fù)工”（每周2天去學(xué)校，負(fù)責(zé)教案整理），逐步過(guò)渡到正常教學(xué)。08總結(jié)總結(jié)站在查房末尾，看著張姐扶著助行器一步步走向治療室，她的背影比入院時(shí)挺拔了許多。這次查房讓我更深刻地理解：煙霧病的康復(fù)護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文溫度”的融合——我們不僅要關(guān)注血管的“通”與“堵”，更要看見(jiàn)患者內(nèi)心的“怕