演講人：日期:腦梗塞取栓術(shù)護(hù)理要點(diǎn)目錄CATALOGUE01疾病與手術(shù)概述02術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備03術(shù)中配合要點(diǎn)04術(shù)后監(jiān)護(hù)規(guī)范05并發(fā)癥防治06康復(fù)與健康教育PART01疾病與手術(shù)概述腦梗塞病理機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成腦梗塞的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，血小板聚集形成血栓，阻斷腦血流供應(yīng)，引發(fā)局部腦組織缺血壞死。栓塞性梗塞心臟疾?。ㄈ绶款潱┗蝾i動(dòng)脈斑塊脫落形成的栓子隨血流阻塞遠(yuǎn)端腦血管，常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈區(qū)域，發(fā)病急驟且梗死范圍大。小血管病變高血壓或糖尿病引起的微小動(dòng)脈玻璃樣變或脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，癥狀較輕但易復(fù)發(fā)。血流動(dòng)力學(xué)障礙低血壓或心輸出量減少時(shí)，腦灌注不足，分水嶺區(qū)域（如大腦前/中動(dòng)脈交界區(qū)）易發(fā)生缺血性損傷。取栓術(shù)原理與適應(yīng)癥機(jī)械取栓技術(shù)通過(guò)股動(dòng)脈穿刺植入取栓支架（如Solitaire）或抽吸導(dǎo)管，直接抓取或抽吸血栓，快速恢復(fù)血管再通，適用于大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段）。01適應(yīng)癥評(píng)估需滿足NIHSS評(píng)分≥6分、影像學(xué)證實(shí)大血管閉塞、發(fā)病時(shí)間在6-24小時(shí)內(nèi)（部分患者可延長(zhǎng)至24小時(shí)通過(guò)灌注成像篩選）。禁忌癥考量嚴(yán)重凝血功能障礙、廣泛腦梗死（ASPECTS評(píng)分<6）、不可控高血壓或合并多器官衰竭者不宜手術(shù)。聯(lián)合治療策略常與靜脈溶栓（rt-PA）聯(lián)用，尤其對(duì)發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)患者，可提高血管再通率并改善預(yù)后。020304手術(shù)時(shí)間窗要求黃金6小時(shí)傳統(tǒng)取栓時(shí)間窗為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，此時(shí)缺血半暗帶可逆性高，及時(shí)再灌注能顯著減少神經(jīng)功能缺損。延長(zhǎng)至24小時(shí)DAWN和DEFUSE-3研究證實(shí)，通過(guò)CTP或MRI-DWI/PWI篩選存在可挽救腦組織的患者，時(shí)間窗可擴(kuò)展至6-24小時(shí)，但需嚴(yán)格評(píng)估核心梗死與半暗帶體積比。超早期干預(yù)價(jià)值每延遲1小時(shí)取栓，患者良好預(yù)后概率下降10%，因此需優(yōu)化院內(nèi)綠色通道，縮短入院至穿刺時(shí)間（DPT≤60分鐘）。個(gè)體化決策合并側(cè)支循環(huán)良好、年輕或輕型卒中患者可能獲益于超時(shí)間窗治療，需結(jié)合多模態(tài)影像及臨床特征綜合判斷。PART02術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者意識(shí)水平、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)能力等進(jìn)行全面評(píng)估，記錄基線數(shù)據(jù)以對(duì)比術(shù)后恢復(fù)情況。評(píng)估需由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成，確保結(jié)果客觀準(zhǔn)確。神經(jīng)功能基線評(píng)估NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行密切監(jiān)測(cè)雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射及對(duì)稱性，異常瞳孔變化可能提示腦疝或顱內(nèi)壓增高，需立即報(bào)告醫(yī)生并采取干預(yù)措施。瞳孔觀察與記錄通過(guò)徒手肌力檢查（MMT）評(píng)估四肢肌力分級(jí)，同時(shí)測(cè)試痛覺(jué)、觸覺(jué)等淺感覺(jué)，為術(shù)后康復(fù)目標(biāo)制定提供依據(jù)。肢體肌力與感覺(jué)測(cè)試03術(shù)前影像檢查配合02腎功能評(píng)估與對(duì)比劑管理篩查患者血清肌酐水平，評(píng)估對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者建議水化治療，并備選低滲透壓對(duì)比劑以減少腎損傷。急診綠色通道協(xié)調(diào)與影像科、介入團(tuán)隊(duì)建立快速溝通機(jī)制，確保從影像診斷到手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)的無(wú)縫銜接，縮短“Door-to-Puncture”時(shí)間。01多模態(tài)影像準(zhǔn)備協(xié)助完成CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA），明確梗塞部位及血管閉塞程度。指導(dǎo)患者保持體位穩(wěn)定，避免運(yùn)動(dòng)偽影影響圖像質(zhì)量?？鼓幬锕芾矸桨改孓D(zhuǎn)劑應(yīng)急準(zhǔn)備備好魚精蛋白（對(duì)抗肝素）或維生素K（對(duì)抗華法林），以應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)大出血或急診開(kāi)顱手術(shù)需求?？寡“逅幬飿蚪硬呗詫?duì)長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷的患者，評(píng)估出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)后決定是否術(shù)前繼續(xù)用藥，必要時(shí)采用靜脈抗血小板藥物過(guò)渡。肝素化監(jiān)測(cè)與調(diào)整根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素劑量，維持術(shù)中抗凝效果平衡出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需停用口服抗凝藥（如華法林）并監(jiān)測(cè)INR值。PART03術(shù)中配合要點(diǎn)確保DSA、CT或MRI等影像設(shè)備參數(shù)精準(zhǔn)，術(shù)前完成設(shè)備預(yù)熱及圖像分辨率調(diào)試，以提供清晰的血管實(shí)時(shí)成像。影像導(dǎo)航系統(tǒng)校準(zhǔn)備齊取栓支架、微導(dǎo)管、導(dǎo)絲等耗材，嚴(yán)格核對(duì)規(guī)格型號(hào)，并檢查包裝完整性，避免術(shù)中污染或器械故障。介入器械無(wú)菌化管理確認(rèn)除顫儀、吸引器、氧氣供應(yīng)系統(tǒng)處于備用狀態(tài)，尤其需測(cè)試負(fù)壓吸引力度及氧氣流量穩(wěn)定性。生命支持設(shè)備檢查導(dǎo)管室設(shè)備準(zhǔn)備生命體征監(jiān)測(cè)重點(diǎn)神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估持續(xù)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)度，每5分鐘記錄一次NIHSS評(píng)分變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦灌注異常。體溫與內(nèi)環(huán)境管理采用體溫監(jiān)測(cè)儀防止術(shù)中低體溫，同步追蹤電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，糾正酸堿失衡或高血糖等代謝紊亂。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率及血氧飽和度，重點(diǎn)關(guān)注平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在80-100mmHg，避免再灌注后高血壓或低血壓。急救藥物預(yù)配置抗凝與溶栓藥物提前稀釋肝素鈉（100U/kg）及阿替普酶，標(biāo)注濃度與使用時(shí)間，確保藥物在血管再通時(shí)能快速精準(zhǔn)給藥。血管活性藥物備用預(yù)配多巴胺、去甲腎上腺素等升壓藥，以及尼莫地平注射液，用于處理血管痙攣或循環(huán)衰竭等緊急情況。鎮(zhèn)靜與抗癲癇預(yù)案?jìng)浜帽捶印⑦溥_(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)準(zhǔn)備左乙拉西坦注射液以應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)癲癇發(fā)作。PART04術(shù)后監(jiān)護(hù)規(guī)范神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)水平，包括格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），觀察是否出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷等異常表現(xiàn)，及時(shí)識(shí)別腦水腫或再灌注損傷。肢體活動(dòng)能力檢查定期測(cè)試患者四肢肌力、肌張力及協(xié)調(diào)性，重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)偏癱、單側(cè)無(wú)力或病理反射陽(yáng)性等神經(jīng)功能缺損體征。語(yǔ)言與認(rèn)知功能評(píng)估通過(guò)簡(jiǎn)單指令測(cè)試（如命名物體、復(fù)述句子）判斷患者是否存在失語(yǔ)、構(gòu)音障礙或認(rèn)知功能障礙，記錄變化趨勢(shì)以指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃。出血與血腫預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作更換敷料，觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱或膿性分泌物，必要時(shí)采集分泌物培養(yǎng)并遵醫(yī)囑使用抗生素。感染控制措施遠(yuǎn)端循環(huán)監(jiān)測(cè)觸診足背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)，對(duì)比雙側(cè)肢端皮溫、顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，警惕血栓形成或血管痙攣導(dǎo)致的缺血事件。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查穿刺點(diǎn)（如股動(dòng)脈）有無(wú)滲血、腫脹或皮下淤斑，加壓包扎維持6-8小時(shí)，避免過(guò)早活動(dòng)導(dǎo)致血管并發(fā)癥。穿刺點(diǎn)觀察與護(hù)理血壓調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)血壓范圍管理術(shù)后維持收縮壓140-160mmHg（具體根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整），避免過(guò)高導(dǎo)致腦過(guò)度灌注或過(guò)低引發(fā)腦缺血，使用靜脈降壓藥物時(shí)需持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。030201血壓波動(dòng)處理突發(fā)高血壓時(shí)排除疼痛、尿潴留等誘因后給予短效降壓藥；低血壓時(shí)優(yōu)先補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)聯(lián)合血管活性藥物維持腦灌注壓。個(gè)體化調(diào)整策略合并高血壓病史者需逐步降壓至術(shù)前水平，避免驟降；高齡或頸動(dòng)脈狹窄患者適當(dāng)提高耐受閾值，防止分水嶺梗死。PART05并發(fā)癥防治出血轉(zhuǎn)化識(shí)別處理密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀術(shù)后需持續(xù)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐或神經(jīng)功能惡化，需高度警惕出血轉(zhuǎn)化可能。影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估通過(guò)CT或MRI定期復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象，及時(shí)調(diào)整抗凝或抗血小板治療方案。血壓精準(zhǔn)調(diào)控維持收縮壓在目標(biāo)范圍（通常低于140mmHg），避免血壓波動(dòng)過(guò)大加重出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)使用靜脈降壓藥物?？顾ㄋ幬镆?guī)范化應(yīng)用保證充足血容量，避免低血壓狀態(tài)，必要時(shí)使用血管活性藥物維持腦灌注壓，減少血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化血管內(nèi)皮保護(hù)措施術(shù)后早期應(yīng)用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，聯(lián)合尼莫地平緩解腦血管痙攣，降低再閉塞發(fā)生率。根據(jù)患者個(gè)體情況選擇阿司匹林、氯吡格雷或替羅非班等藥物，嚴(yán)格把控給藥時(shí)機(jī)與劑量，兼顧療效與安全性。血管再閉塞預(yù)防術(shù)前術(shù)后分階段實(shí)施等滲鹽水靜脈水化，促進(jìn)對(duì)比劑排泄，具體方案需結(jié)合患者心腎功能個(gè)體化調(diào)整。水化治療標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血清肌酐及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），識(shí)別對(duì)比劑腎病早期跡象，必要時(shí)行血液凈化干預(yù)。腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期暫停非甾體抗炎藥、氨基糖苷類等腎毒性藥物，優(yōu)先選擇低滲透壓或等滲對(duì)比劑以減少腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。腎毒性藥物規(guī)避對(duì)比劑腎病防控PART06康復(fù)與健康教育早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)病情穩(wěn)定后立即啟動(dòng)在患者生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后，應(yīng)盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位管理及吞咽功能評(píng)估，以預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者功能障礙程度制定個(gè)體化康復(fù)方案，重點(diǎn)針對(duì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能進(jìn)行階梯式訓(xùn)練。家屬參與指導(dǎo)向家屬示范翻身、轉(zhuǎn)移等基礎(chǔ)護(hù)理技巧，確保家庭康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性和安全性，同時(shí)減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)。二級(jí)預(yù)防用藥指導(dǎo)抗血小板聚集治療詳細(xì)講解阿司匹林或氯吡格雷的作用機(jī)制、用藥劑量及可能出現(xiàn)的消化道出血等不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥對(duì)預(yù)防血栓再形成的重要性。血脂管理策略教育患者掌握家庭血壓監(jiān)測(cè)方法，明確降壓目標(biāo)值；對(duì)糖尿病患者需強(qiáng)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)及低血糖應(yīng)對(duì)措施。指導(dǎo)患者理解他汀類藥物降脂、穩(wěn)定斑塊的雙重作用，定期監(jiān)測(cè)肝功能與肌酸激酶，結(jié)合飲食控制維持LDL-C達(dá)標(biāo)水平。血壓