ICS11.020

CCSC50

!7,



DB32/T4737.4—2024

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范

第4部分：骨質(zhì)疏松癥

Specificationforself?managementofchronicdiseasepatientsin

community—Part4：Osteoporosis

2024-06-05發(fā)布2024-07-05實(shí)施

江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

中國標(biāo)準(zhǔn)出版社出版

DB32/T4737.4—2024

目次

前言……………………………Ⅲ

引言……………………………Ⅳ

1范圍…………………………1

2規(guī)范性引用文件……………1

3術(shù)語和定義…………………1

4基本要求……………………1

5質(zhì)量控制……………………4

附錄A（資料性）骨質(zhì)疏松癥患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容…………………6

附錄B（資料性）骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)………………………7

參考文獻(xiàn)…………………………8

Ⅰ

DB32/T4737.4—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第4部分。DB32/T4737已經(jīng)發(fā)布

了以下部分：

——第1部分：總則；

——第2部分：高血壓；

——第3部分：糖尿??；

——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；

——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。

本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出并歸口。

本文件起草單位：南京市疾病預(yù)防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心、南京市鼓樓區(qū)寧海路

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

本文件主要起草人：洪忻、陳一佳、王琛琛、許昊、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、周海茸、葉青、

秦真真、吳潔、王巍巍、豐羅菊、孫倩男、張逸。

Ⅲ

DB32/T4737.4—2024

引言

DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，為完善社

區(qū)慢性病患者自我管理工作職責(zé)和內(nèi)容，明確慢性病患者自我管理機(jī)構(gòu)的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和

要求，規(guī)范開展慢性病患者自我管理小組活動(dòng)而制定，擬由五個(gè)部分構(gòu)成：

——第1部分：總則；

——第2部分：高血壓；

——第3部分：糖尿??；

——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；

——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。

本文件的制定主要依據(jù)《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》。

Ⅳ

DB32/T4737.4—2024

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范

第4部分：骨質(zhì)疏松癥

1范圍

本文件規(guī)定了社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者自我管理工作規(guī)范，包括工作對(duì)象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量

控制。

本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

骨質(zhì)疏松癥osteoporosis

一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

4基本要求

4.1工作對(duì)象

已被醫(yī)院確診的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者。

4.2基本設(shè)備

超聲骨密度儀（橈/脛骨）。

4.3工作內(nèi)容

4.3.1組建骨質(zhì)疏松癥患者自我管理小組

由10例~15例骨質(zhì)疏松癥患者組成，包括2名組長。通過系列小組活動(dòng)，教授患者自我管理所需

知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，依靠自身解決骨質(zhì)疏松癥給

日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題（見附錄A）。

4.3.2掌握防治知識(shí)

每位骨質(zhì)疏松癥患者確診后，需充分認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥并掌握相關(guān)防治知識(shí)，包括但不限于以下內(nèi)容。

——診斷標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B）。

——危險(xiǎn)因素

1

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?不可控因素：種族、增齡、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史等；

?可控因素：不健康的生活方式（體力活動(dòng)少、陽光照射不足、吸煙、過量飲酒、鈣和/或維生素

D缺乏、過量飲用含咖啡因的飲料、高鈉飲食、體重過低等）、影響骨代謝的疾病（內(nèi)分泌系

統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病等）、影響骨代謝的藥物（糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、抗癲癇藥物、

芳香化酶抑制劑等）。

——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

?骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題；

?亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具。

——臨床表現(xiàn)

?疼痛；

?脊柱變形；

?骨折；

?對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

——防治措施

?基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補(bǔ)充劑；

?藥物措施：抗骨質(zhì)疏松癥藥物；

?康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法和康復(fù)工程。

——骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素

?低骨密度；

?既往脆性骨折史；

?跌倒及其危險(xiǎn)因素；

?可引起骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。

——老年人跌倒及其危險(xiǎn)因素

?生活環(huán)境；

?高齡；

?慢性疾病和藥物使用；

?視覺異常、平衡能力差、維生素D不足、營養(yǎng)不良；

?精神和認(rèn)知疾病。

——影響鈣吸收的因素

?食物中草酸和植酸含量；

?高鹽飲食、高蛋白飲食、咖啡因；

?吸煙、飲酒；

?誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的藥物。

4.3.3學(xué)會(huì)自我管理技能（包括但不限于以下內(nèi)容）

4.3.3.1規(guī)律運(yùn)動(dòng)

適量規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化和平衡在內(nèi)的多元身體活動(dòng)：

——運(yùn)動(dòng)評(píng)估：運(yùn)動(dòng)前需專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估；

——運(yùn)動(dòng)類型：有氧運(yùn)動(dòng)（步行、跳舞、健骨操、慢跑、有氧健身操等）、肌肉強(qiáng)化型身體活動(dòng)（推舉杠

鈴、坐姿劃船、帶負(fù)重背包的背部伸展練習(xí)）和平衡活動(dòng)（腳跟到腳尖走路、踏步走直線、頂書平

衡走等）；

——運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：相對(duì)中等強(qiáng)度、相對(duì)高強(qiáng)度的活動(dòng)或兩者結(jié)合；

2

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——運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每周至少應(yīng)進(jìn)行150min~300min中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，或相當(dāng)量75min~150min

的高強(qiáng)度活動(dòng)；

——年老體弱的骨質(zhì)疏松癥患者，根據(jù)自身身體狀況和場(chǎng)地條件，決定運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度。

4.3.3.2充足日照

直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射，促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成：

——每周2次，暴露皮膚于陽光下接受紫外線照射，避免涂抹防曬霜，以免影響日照效果；

——每次日照時(shí)間15min~30min，具體時(shí)間取決于經(jīng)緯、季節(jié)等因素；

——避免強(qiáng)烈陽光照射，以防燒傷皮膚。

4.3.3.3均衡飲食

健康、平衡的膳食模式是維護(hù)骨骼健康、防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)：

——膳食多樣化：平均每天攝入12種以上食物，每周25種以上；

——保證谷薯類攝入：每天谷薯類食物250g~400g；

——保證蛋白質(zhì)攝入：每天優(yōu)先選擇魚和禽類，每日1個(gè)雞蛋，經(jīng)常吃豆制品，適量吃堅(jiān)果，保證奶及

奶制品攝入；

——足量飲水：成年人每天7杯~8杯（1500mL~1700mL），提倡飲用白開水和淡茶水；

——清淡飲食：成人每天食鹽不超過5g，每天烹調(diào)油25g~30g，每日糖25g以下。

4.3.3.4調(diào)整生活方式

健康的生活方式需要戒煙限酒，減少對(duì)骨代謝產(chǎn)生影響的藥物應(yīng)用：

——戒煙限酒；

——避免過量飲用咖啡和碳酸飲料；

——盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。

4.3.3.5骨健康基本補(bǔ)充劑

促進(jìn)骨骼健康的補(bǔ)充劑包括鈣劑和維生素D：

——通過膳食攝入充足的鈣和維生素D，飲食中攝入不足時(shí)，給予鈣和維生素D補(bǔ)充；

——成人每日鈣推薦攝入量為800mg，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000mg~1200mg；

——成人每日維生素D攝入量為400國際單位，65歲及以上老年人維生素D每日攝入量為600國

際單位；

——單純補(bǔ)鈣無法替代其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療；

——高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。

4.3.3.6改善平衡能力和協(xié)調(diào)力

平衡能力和協(xié)調(diào)力可提高抵抗身體內(nèi)外因?qū)е碌沟娘L(fēng)險(xiǎn)，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)：

——每周進(jìn)行3d及以上的平衡力和協(xié)調(diào)力練習(xí)；

——學(xué)習(xí)并掌握健骨操和關(guān)節(jié)柔韌操；

——學(xué)習(xí)并練習(xí)腳跟到腳尖走路、踏步走直線、頂書平衡走、從坐姿到站立等活動(dòng)；

——使用擺動(dòng)板加強(qiáng)背部、腹部和腿部的肌肉，改善平衡功能。

4.3.3.7老年患者預(yù)防跌倒措施

預(yù)防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重要舉措：

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——學(xué)會(huì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

——適量規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化和平衡在內(nèi)的多元身體活動(dòng)；

——穿合身的衣褲，穿低跟、防滑、合腳的鞋；

——科學(xué)選擇使用合適輔助器具，主動(dòng)使用手杖；

——對(duì)家具環(huán)境進(jìn)行老化改造，減少環(huán)境中的跌倒危險(xiǎn)因素；

——防治骨質(zhì)疏松癥，降低跌倒后骨折風(fēng)險(xiǎn)；

——遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注藥物導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4.3.3.8心理干預(yù)

學(xué)會(huì)減輕精神壓力、緩解緊張和釋放壓力的方法：

——心理溝通和心理支持，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒；

——學(xué)會(huì)個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)，如認(rèn)知治療、園藝治療、音樂治療、芳香療法、森林治療等。

4.3.3.9醫(yī)患溝通

學(xué)會(huì)與醫(yī)生溝通交流的技巧：

——準(zhǔn)備：列出最關(guān)心的問題；

——詢問：詢問診斷、檢查、治療和隨訪的問題；

——重復(fù)：向醫(yī)生復(fù)述討論的關(guān)鍵點(diǎn)；

——采取行動(dòng)。

4.3.3.10制定行動(dòng)計(jì)劃

包含基本評(píng)估，確定需解決問題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)和計(jì)劃、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)：

——個(gè)體評(píng)估：組長收集患者基本資料，評(píng)估患者現(xiàn)有狀況；

——發(fā)現(xiàn)問題：組長與患者共同找出存在問題；

——確定目標(biāo)：組長與患者共同確定知識(shí)和技能能夠達(dá)到的目標(biāo)；

——制定計(jì)劃：組長與患者共同討論，制定個(gè)性化指導(dǎo)建議。體現(xiàn)個(gè)體化和可行性。計(jì)劃包括運(yùn)動(dòng)

計(jì)劃、日照計(jì)劃、膳食計(jì)劃、調(diào)整生活方式計(jì)劃、改善平衡能力和協(xié)調(diào)性計(jì)劃、老年患者預(yù)防跌倒

計(jì)劃、心理干預(yù)計(jì)劃等；

——反饋結(jié)果：反饋計(jì)劃執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；

——解決問題：針對(duì)部分完成和未完成行動(dòng)計(jì)劃的患者，找出原因，提出解決方法。

5質(zhì)量控制

骨質(zhì)疏松癥自我管理小組活動(dòng)前后開展質(zhì)量控制，對(duì)評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)

容和形式。

5.1過程評(píng)估

自我管理小組實(shí)施機(jī)構(gòu)開展過程評(píng)估，包括但不限于以下內(nèi)容：

——活動(dòng)記錄完整率；

——活動(dòng)參與率；

——活動(dòng)滿意度。

4

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5.2效果評(píng)估

各級(jí)疾病預(yù)防控制部門開展效果評(píng)估，對(duì)比活動(dòng)前后變化情況，包括但不限于以下內(nèi)容：

——知識(shí)知曉率；

——自我管理行為；

——自我效能；

——骨密度檢測(cè)率。

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附錄A

（資料性）

骨質(zhì)疏松癥患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容

骨質(zhì)疏松癥患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容見表A.1。

表A.1骨質(zhì)疏松癥患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容

活動(dòng)次數(shù)

內(nèi)容

第一次第二次第三次第四次第五次第六次

自我管理和骨質(zhì)疏松癥概述√

目標(biāo)設(shè)定/制定行動(dòng)計(jì)劃√√√√√√

反饋/解決問題√√√√√

骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)√

健骨操√√√√√√

鍛煉√

防跌和改善平衡力√

關(guān)節(jié)柔韌性體操√

健康飲食√

選擇營養(yǎng)素補(bǔ)充劑√

學(xué)習(xí)營養(yǎng)標(biāo)簽√

放松練習(xí)√

負(fù)面情緒管理√

戒煙√

與醫(yī)生配合√

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