銀屑病關(guān)節(jié)炎患者傳統(tǒng)DMARDs與生物制劑治療的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人分析：影響轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的核心要素現(xiàn)狀：臨床實(shí)踐中的”轉(zhuǎn)換困境”背景：從”一把鑰匙”到”精準(zhǔn)開(kāi)鎖”的治療演進(jìn)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者傳統(tǒng)DMARDs與生物制劑治療的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)應(yīng)對(duì)：轉(zhuǎn)換過(guò)程中的關(guān)鍵操作措施：轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)：在”精準(zhǔn)”與”溫度”中尋找最優(yōu)解指導(dǎo)：醫(yī)患共同決策的”行動(dòng)指南”銀屑病關(guān)節(jié)炎患者傳統(tǒng)DMARDs與生物制劑治療的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)章節(jié)副標(biāo)題01背景：從”一把鑰匙”到”精準(zhǔn)開(kāi)鎖”的治療演進(jìn)章節(jié)副標(biāo)題02背景：從”一把鑰匙”到”精準(zhǔn)開(kāi)鎖”的治療演進(jìn)在風(fēng)濕免疫科的診室里，常能見(jiàn)到這樣的場(chǎng)景：一位30多歲的銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）患者攥著病歷本，指著膝蓋上凸起的腫脹關(guān)節(jié)說(shuō)：“醫(yī)生，我吃甲氨蝶呤半年了，皮膚紅斑倒是消了點(diǎn)，可這關(guān)節(jié)還是又僵又疼，早上得緩一個(gè)多小時(shí)才能下床。”另一位50歲的患者則皺著眉頭：“用了依那西普后，關(guān)節(jié)不疼了，可上個(gè)月查肝酶突然升高，這藥還能繼續(xù)用嗎？”這些真實(shí)的就診對(duì)話，折射出PsA治療中一個(gè)關(guān)鍵命題——傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）與生物制劑的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)。銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，約30%的銀屑病患者會(huì)繼發(fā)此病。它不僅累及皮膚（表現(xiàn)為紅斑鱗屑），更會(huì)侵犯外周關(guān)節(jié)、脊柱、肌腱附著點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。過(guò)去20年，隨著對(duì)IL-17、TNF-α等炎癥通路的深入研究，生物制劑的問(wèn)世徹底改寫了治療格局。但傳統(tǒng)DMARDs（如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶）因其價(jià)格親民、使用方便，仍是基層醫(yī)院的”基礎(chǔ)用藥”。當(dāng)傳統(tǒng)藥物療效不足或出現(xiàn)副作用時(shí)，何時(shí)切換至生物制劑？切換過(guò)程中要注意什么？這些問(wèn)題直接關(guān)系到患者的關(guān)節(jié)功能保留、生活質(zhì)量，甚至長(zhǎng)期預(yù)后。背景：從”一把鑰匙”到”精準(zhǔn)開(kāi)鎖”的治療演進(jìn)現(xiàn)狀：臨床實(shí)踐中的”轉(zhuǎn)換困境”章節(jié)副標(biāo)題031傳統(tǒng)DMARDs的”雙刃劍”效應(yīng)甲氨蝶呤（MTX）作為PsA治療的”基石藥物”，在臨床應(yīng)用已有40余年。它通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶，減少炎癥細(xì)胞增殖，對(duì)皮膚和關(guān)節(jié)癥狀均有一定效果。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約40%的患者使用MTX3-6個(gè)月后，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）仍≥3個(gè)，DAPSA（銀屑病關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度評(píng)分）持續(xù)＞28分，這種”部分應(yīng)答”狀態(tài)讓醫(yī)生和患者都陷入兩難——繼續(xù)加量可能增加肝毒性風(fēng)險(xiǎn)（MTX相關(guān)肝纖維化發(fā)生率約1%-5%），而貿(mào)然換藥又擔(dān)心失去基礎(chǔ)治療的”保底作用”。柳氮磺吡啶（SSZ）在累及外周小關(guān)節(jié)的PsA中應(yīng)用較多，但其起效慢（通常需8-12周）、胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉）發(fā)生率高達(dá)30%，很多患者因無(wú)法耐受而提前停藥。來(lái)氟米特（LEF）雖對(duì)部分患者有效，但對(duì)指炎、附著點(diǎn)炎的控制效果有限，且存在脫發(fā)、高血壓等副作用，實(shí)際臨床使用率不足20%。2生物制劑的”療效光環(huán)”與”使用門檻”相比之下，生物制劑如TNF-α抑制劑（阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗）、IL-17抑制劑（司庫(kù)奇尤單抗）、IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗）等，能精準(zhǔn)阻斷炎癥通路，起效快（部分藥物2周即可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹緩解）、療效強(qiáng)（ACR50應(yīng)答率可達(dá)50%以上）。但這類藥物價(jià)格高昂（年治療費(fèi)用約8-20萬(wàn)元），需長(zhǎng)期皮下或靜脈注射，且存在感染（結(jié)核、機(jī)會(huì)性感染）、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（雖證據(jù)尚不充分但需警惕）。臨床數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院PsA患者中，約35%在確診1年內(nèi)使用生物制劑，而基層醫(yī)院這一比例不足5%。許多患者是在傳統(tǒng)DMARDs治療”走投無(wú)路”后才考慮生物制劑——比如關(guān)節(jié)超聲顯示骨侵蝕進(jìn)展、C反應(yīng)蛋白（CRP）持續(xù)＞10mg/L、或出現(xiàn)葡萄膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)時(shí)。這種”被動(dòng)轉(zhuǎn)換”往往錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)窗口，導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷不可逆。3轉(zhuǎn)換決策的”現(xiàn)實(shí)阻礙”門診中常遇到這樣的對(duì)話：“醫(yī)生，我這藥剛換2個(gè)月，再等等看？”患者對(duì)頻繁換藥的顧慮；“生物制劑是不是有依賴性？停了會(huì)不會(huì)更嚴(yán)重？”對(duì)藥物機(jī)制的誤解；“家里還有老人要養(yǎng)，這藥實(shí)在太貴了”的經(jīng)濟(jì)壓力——這些都構(gòu)成了轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)選擇的現(xiàn)實(shí)阻礙。一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，約60%的患者因擔(dān)心副作用或費(fèi)用問(wèn)題，在傳統(tǒng)DMARDs療效不佳時(shí)仍選擇”再觀察”，而30%的醫(yī)生因缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，在決策時(shí)存在”過(guò)度保守”或”激進(jìn)換藥”的兩極傾向。分析：影響轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的核心要素章節(jié)副標(biāo)題043.1療效評(píng)估：從”癥狀改善”到”影像學(xué)達(dá)標(biāo)”判斷是否需要轉(zhuǎn)換治療，首先要明確”治療失敗”的標(biāo)準(zhǔn)。2023年EULAR（歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟）指南提出，傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月后，若滿足以下任意一條即可定義為”治療失敗”：①DAPSA評(píng)分未下降≥20%；②SJC≥3個(gè)且TJC（觸痛關(guān)節(jié)數(shù)）≥3個(gè)；③CRP持續(xù)＞正常上限1.5倍；④超聲或MRI顯示滑膜增生或骨侵蝕進(jìn)展。以DAPSA評(píng)分為例，這一包含患者報(bào)告結(jié)局（疼痛VAS、皮膚PASI評(píng)分）、醫(yī)生評(píng)估（SJC、TJC）和炎癥指標(biāo)（CRP）的綜合評(píng)分，能更全面反映疾病活動(dòng)度。曾有位45歲的患者，自述”關(guān)節(jié)不怎么疼了”，但DAPSA評(píng)分仍高達(dá)32分（活動(dòng)期），進(jìn)一步查超聲發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)活躍，提示炎癥仍在隱匿進(jìn)展，這種”癥狀緩解但炎癥持續(xù)”的情況，就是轉(zhuǎn)換生物制劑的明確指征。分析：影響轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的核心要素2安全性預(yù)警：“不能承受之重”的副作用傳統(tǒng)DMARDs的副作用是推動(dòng)轉(zhuǎn)換的另一大因素。MTX的肝毒性需每3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST），若連續(xù)2次＞正常上限2倍，或肝纖維化評(píng)分（FIB-4）＞3.25，就需考慮換藥。曾遇到一位長(zhǎng)期服用MTX的患者，因未規(guī)律復(fù)查，就診時(shí)肝穿刺已顯示中度纖維化，此時(shí)必須停用MTX并換用生物制劑（如對(duì)肝功能影響較小的IL-17抑制劑）。SSZ的骨髓抑制（白細(xì)胞＜3×10?/L）、過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、發(fā)熱），LEF的間質(zhì)性肺炎（發(fā)生率約0.3%，但致死率高）——這些”警報(bào)信號(hào)”一旦出現(xiàn)，需立即停藥并評(píng)估生物制劑的可行性。值得注意的是，部分患者因擔(dān)心”沒(méi)藥可用”而隱瞞副作用（比如悄悄停掉保肝藥），醫(yī)生需通過(guò)細(xì)致問(wèn)診（“最近有沒(méi)有覺(jué)得乏力？尿顏色變深嗎？”）和定期實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)捕捉早期信號(hào)。年齡、合并癥、生育需求都是轉(zhuǎn)換決策的重要變量。年輕患者（＜40歲）若存在多關(guān)節(jié)受累（≥5個(gè)）、快速進(jìn)展的皮膚病變（PASI＞10），需更積極轉(zhuǎn)換，因?yàn)樗麄兊年P(guān)節(jié)功能保留需求更迫切；老年患者（＞65歲）合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇TNF-α抑制劑（可能加重COPD），優(yōu)先考慮IL-17抑制劑（感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低）。經(jīng)濟(jì)狀況也是關(guān)鍵因素。一位來(lái)自農(nóng)村的患者，每月收入3000元，使用生物制劑需自費(fèi)1.2萬(wàn)元/月，這種情況下可能需要權(quán)衡：是否先嘗試傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合局部治療（如關(guān)節(jié)腔注射激素），或等待進(jìn)入醫(yī)保目錄的新藥（如某些國(guó)產(chǎn)IL-17抑制劑已降價(jià)至5000元/月）。此外，患者的用藥偏好（如拒絕注射、恐懼靜脈輸液）也需尊重——比如傾向皮下注射的患者，可選擇阿達(dá)木單抗；擔(dān)心注射疼痛的，可考慮司庫(kù)奇尤單抗（自動(dòng)筆設(shè)計(jì)更溫和）。3患者特征：“一人一策”的個(gè)體化考量4疾病階段：“窗口期”與”進(jìn)展期”的差異PsA的疾病進(jìn)程可分為”炎癥主導(dǎo)期”（病程＜2年，以滑膜炎癥為主）和”結(jié)構(gòu)破壞期”（病程＞5年，出現(xiàn)骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄）。在炎癥主導(dǎo)期，及時(shí)轉(zhuǎn)換生物制劑能有效抑制滑膜增生，降低骨侵蝕風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示，TNF-α抑制劑可使骨侵蝕進(jìn)展率從45%降至15%）；而進(jìn)入結(jié)構(gòu)破壞期后，生物制劑雖能控制炎癥，但已發(fā)生的關(guān)節(jié)畸形難以逆轉(zhuǎn)，此時(shí)治療目標(biāo)更多轉(zhuǎn)向緩解癥狀、預(yù)防新?lián)p傷。曾有位病程1年的患者，初診時(shí)DAPSA38分，超聲顯示雙腕關(guān)節(jié)滑膜厚度6mm（正常＜2mm），及時(shí)換用司庫(kù)奇尤單抗3個(gè)月后，DAPSA降至12分（低疾病活動(dòng)度），超聲滑膜厚度減至2mm，骨侵蝕未進(jìn)一步發(fā)展。而另一位病程8年的患者，就診時(shí)已有掌指關(guān)節(jié)半脫位，即使換用生物制劑，關(guān)節(jié)功能也只能部分恢復(fù)。這印證了”早期轉(zhuǎn)換”的重要性——就像救火，在火苗剛起時(shí)用生物制劑”高壓水槍”，比等火勢(shì)蔓延后再救要有效得多。措施：轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)副標(biāo)題051根據(jù)ACR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）2022年更新的PsA治療指南，以下情況需啟動(dòng)生物制劑轉(zhuǎn)換評(píng)估：2（1）初始傳統(tǒng)DMARDs單藥治療（如MTX15-25mg/周）3個(gè)月后，DAPSA評(píng)分下降＜20%，或仍處于中高疾病活動(dòng)度（DAPSA＞14）；3（2）聯(lián)合兩種傳統(tǒng)DMARDs（如MTX+SSZ）治療6個(gè)月，SJC/TJC無(wú)改善（減少＜2個(gè)），或CRP持續(xù)＞正常上限；4（3）出現(xiàn)不可耐受的副作用（如MTX導(dǎo)致ALT持續(xù)＞3倍正常值、SSZ引起血小板＜100×10?/L）；5（4）影像學(xué)提示進(jìn)展性骨侵蝕（如X線顯示新的骨侵蝕灶，或MRI脂肪抑制序列出現(xiàn)骨髓水腫）。1傳統(tǒng)DMARDs治療失敗的”硬指標(biāo)”2生物制劑轉(zhuǎn)換的”三大場(chǎng)景”（1）原發(fā)性無(wú)應(yīng)答：使用生物制劑8-12周后，DAPSA評(píng)分下降＜10%，或ACR20應(yīng)答未達(dá)到（關(guān)節(jié)腫脹/觸痛數(shù)減少＜20%）。這種情況可能與患者體內(nèi)產(chǎn)生抗藥物抗體（ADA）有關(guān)，需檢測(cè)血藥濃度和ADA水平，若ADA陽(yáng)性且藥物濃度低，可換用不同靶點(diǎn)的生物制劑（如從TNF-α抑制劑換為IL-17抑制劑）。（2）繼發(fā)性失效：初始治療有效（如DAPSA降至＜14），但3-6個(gè)月后癥狀復(fù)燃（DAPSA回升＞28），且排除感染、停藥等因素。此時(shí)需評(píng)估是否因藥物濃度下降（如未按時(shí)注射）或疾病表型變化（如從外周關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)為脊柱炎），可考慮增加劑量（如阿達(dá)木單抗從40mg/2周增至40mg/周）或換用其他機(jī)制藥物。（3）安全性問(wèn)題：出現(xiàn)嚴(yán)重感染（如肺炎、結(jié)核活動(dòng)）、脫髓鞘病變（如肢體麻木、視力下降）、充血性心力衰竭（LVEF＜50%）等。例如，使用TNF-α抑制劑的患者若出現(xiàn)結(jié)核感染，需立即停藥并抗結(jié)核治療，待感染控制3個(gè)月后，可換用IL-17抑制劑（結(jié)核再激活風(fēng)險(xiǎn)較低）。2生物制劑轉(zhuǎn)換的”三大場(chǎng)景”對(duì)于妊娠期或哺乳期女性，傳統(tǒng)DMARDs（如MTX、LEF）需提前3-6個(gè)月停用，若疾病活動(dòng)，可選擇安全性較高的生物制劑（如TNF-α抑制劑，妊娠中晚期使用相對(duì)安全）。兒童PsA患者（＜18歲），傳統(tǒng)DMARDs療效有限且副作用風(fēng)險(xiǎn)高，指南推薦早期使用生物制劑（如依那西普，是唯一被FDA批準(zhǔn)用于兒童PsA的生物藥）。合并銀屑病的患者，若皮膚病變嚴(yán)重（PASI＞10）或存在甲銀屑?。ㄖ讣装枷?、剝離），優(yōu)先選擇對(duì)皮膚療效更優(yōu)的生物制劑（如IL-17抑制劑對(duì)PASI90應(yīng)答率可達(dá)80%，高于TNF-α抑制劑的60%）。而以脊柱炎為主要表現(xiàn)的患者（如出現(xiàn)夜間腰痛、胸廓活動(dòng)度降低），則TNF-α抑制劑對(duì)中軸癥狀的控制更具優(yōu)勢(shì)（有效率約50%-60%）。3特殊人群的”彈性標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)對(duì)：轉(zhuǎn)換過(guò)程中的關(guān)鍵操作章節(jié)副標(biāo)題06從傳統(tǒng)DMARDs轉(zhuǎn)換至生物制劑時(shí)，是否需要”洗脫期”？這取決于原藥物的代謝特點(diǎn)。MTX的半衰期約6-8小時(shí)，理論上無(wú)需洗脫，可在停用MTX后立即啟動(dòng)生物制劑（部分指南甚至推薦MTX與生物制劑聯(lián)用，以增強(qiáng)療效并減少ADA產(chǎn)生）。但SSZ的半衰期較長(zhǎng)（約5-10小時(shí)），若因嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)停藥，需等待1-2周待藥物完全代謝后再用生物制劑，避免交叉過(guò)敏。從一種生物制劑轉(zhuǎn)換至另一種時(shí)，若原藥物因療效不佳停用，可無(wú)縫銜接（如周一周二分別注射原藥和新藥）；若因感染停用，需等待感染完全控制（如肺炎后體溫正常、影像學(xué)炎癥吸收）至少2周再啟動(dòng)新藥。曾有位患者因使用阿達(dá)木單抗后出現(xiàn)肺炎，急于換用司庫(kù)奇尤單抗，結(jié)果停藥后第5天就開(kāi)始新治療，導(dǎo)致肺炎反復(fù)，這就是銜接時(shí)間過(guò)短的教訓(xùn)。1藥物銜接的”時(shí)間密碼”轉(zhuǎn)換后1-3個(gè)月是關(guān)鍵觀察期，需每2周評(píng)估癥狀（關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、疼痛VAS）、每月檢測(cè)炎癥指標(biāo)（CRP、ESR），3個(gè)月時(shí)復(fù)查超聲/MRI。一位換用司庫(kù)奇尤單抗的患者，轉(zhuǎn)換后2周自述”關(guān)節(jié)不疼了”，但CRP仍為25mg/L（正常＜10），繼續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)第4周CRP降至8mg/L，這說(shuō)明炎癥控制有滯后性，不能僅憑癥狀快速緩解就放松警惕。對(duì)于使用TNF-α抑制劑的患者，轉(zhuǎn)換后需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)核（每3個(gè)月查T-SPOT）、肝炎（乙肝病毒載量）；使用IL-17抑制劑的患者，需關(guān)注念珠菌感染（如口腔白斑、外陰瘙癢）；所有生物制劑使用者，都要定期查血常規(guī)、肝腎功能（每3個(gè)月1次）。曾有位患者換用IL-23抑制劑后，第5個(gè)月出現(xiàn)肛周膿腫，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)他有糖尿病但未控制，這提示轉(zhuǎn)換后需加強(qiáng)合并癥管理（如控制血糖＜7mmol/L）。2監(jiān)測(cè)方案的”動(dòng)態(tài)調(diào)整”轉(zhuǎn)換治療對(duì)患者而言，往往伴隨焦慮——“新藥會(huì)不會(huì)更疼？”“副作用會(huì)不會(huì)更大？”。門診中我常這樣溝通：“王大姐，您現(xiàn)在用MTX效果不好，就像穿小鞋走路，雖然能走但不舒服。換生物制劑就像換雙合腳的鞋，可能剛開(kāi)始要適應(yīng)（比如注射時(shí)有點(diǎn)疼），但走起來(lái)會(huì)更輕松?！边@種比喻能讓患者更易理解。對(duì)于注射類生物制劑，需手把手教患者或家屬操作（如捏起腹部皮膚45度進(jìn)針），演示自動(dòng)筆的使用方法。曾有位老年患者因害怕注射，讓女兒每周從外地趕回來(lái)幫忙，后來(lái)教會(huì)他使用預(yù)充式注射器后，他笑著說(shuō)：“現(xiàn)在自己也能打，不用麻煩孩子了。”這種賦能感能顯著提高用藥依從性。3患者教育的”情感聯(lián)結(jié)”指導(dǎo)：醫(yī)患共同決策的”行動(dòng)指南”章節(jié)副標(biāo)題0703（3）預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、咳嗽咳痰、皮膚瘀斑、視力模糊時(shí)，立即聯(lián)系醫(yī)生；02（2）用藥提醒：設(shè)置手機(jī)鬧鐘（如每周日上午10點(diǎn)注射），使用藥盒分裝口服藥，避免漏服；01（1）癥狀日記：每天記錄關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（用”○“標(biāo)記腫脹關(guān)節(jié)）、疼痛評(píng)分（0-10分）、晨僵時(shí)間（分鐘），就診時(shí)帶給醫(yī)生參考；04（4）生活方式：戒煙（吸煙會(huì)降低生物制劑療效）、適度運(yùn)動(dòng)（如游泳、太極拳，避免爬山等關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)）、均衡飲食（增加魚(yú)類、堅(jiān)果攝入，減少紅肉）。1患者的”自我管理清單”（1）共享決策：使用”治療選擇溝通表”，列出傳統(tǒng)DMARDs與生物制劑的療效、副作用、費(fèi)用，讓患者參與選擇（如”您更在意控制炎癥速度，還是更擔(dān)心感染風(fēng)險(xiǎn)？“）；（2）成本效益分析：對(duì)于經(jīng)濟(jì)受限的患者，可推薦醫(yī)保覆蓋的生物制劑（如某些國(guó)產(chǎn)TNF-α抑制劑年費(fèi)用降至5萬(wàn)元），或考慮短期生物制劑聯(lián)合傳統(tǒng)DMARDs（如3個(gè)月后病情控制，嘗試減為傳統(tǒng)藥物維持）；（3）多學(xué)科協(xié)作：與皮膚科醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估皮膚病變（PASI評(píng)分），與放射科醫(yī)生解讀超聲（滑膜血流分級(jí)），與藥劑師核對(duì)藥物相互作用（如生物制劑與免疫抑制劑聯(lián)用需警惕感染）。2醫(yī)生的”決策工具箱”（1）轉(zhuǎn)換后1個(gè)月：門診復(fù)診，評(píng)估癥狀改善（DAPSA評(píng)分）、藥物副作用（注射部位反應(yīng)、感染跡象）；01（2