溶血性貧血患者輸血護(hù)理的護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人前言作為血液科的護(hù)理人員，我常說(shuō)“輸血無(wú)小事”。溶血性貧血患者因紅細(xì)胞破壞加速、骨髓造血代償不足，常需通過(guò)輸血糾正貧血、改善組織供氧。但這類(lèi)患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通貧血——自身抗體可能攻擊輸入的紅細(xì)胞，引發(fā)嚴(yán)重溶血反應(yīng)；大量游離血紅蛋白還可能堵塞腎小管，導(dǎo)致急性腎損傷。每一次輸血，都是對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)觀察力、應(yīng)急能力的考驗(yàn)。今天我們查房的對(duì)象是2床的王女士，45歲，因“反復(fù)乏力、皮膚黃染1月，加重伴醬油色尿3天”入院，確診為自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。這次查房，我們不僅要梳理她的護(hù)理問(wèn)題，更要總結(jié)溶血性貧血患者輸血護(hù)理的共性經(jīng)驗(yàn)，讓團(tuán)隊(duì)在面對(duì)同類(lèi)病例時(shí)更從容。病例介紹王女士是我科的“老熟人”了。記得她第一次來(lái)門(mén)診時(shí)，面色蠟黃，扶著椅背說(shuō)：“護(hù)士，我最近走路都喘氣，以前爬三樓沒(méi)問(wèn)題，現(xiàn)在二樓就心跳得要蹦出來(lái)?！奔覍傺a(bǔ)充：“她尿顏色像濃茶，一開(kāi)始沒(méi)在意，這兩天變成醬油色了。”現(xiàn)病史：1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，未重視；1周前受涼后癥狀加重，伴皮膚、鞏膜黃染，3天前發(fā)現(xiàn)尿液呈醬油色，遂急診入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）52g/L（正常120-150g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)12%（正常0.5%-1.5%）；血生化示總膽紅素58μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），間接膽紅素45μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L）；Coombs試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)）陽(yáng)性；尿常規(guī)見(jiàn)血紅蛋白尿。治療經(jīng)過(guò)：入院后予甲潑尼龍抑制免疫、丙種球蛋白封閉抗體，同時(shí)輸注洗滌紅細(xì)胞糾正貧血（已輸注2次，每次2U）。目前Hb升至78g/L，尿色轉(zhuǎn)淺至深黃色，仍感乏力。護(hù)理評(píng)估是制定方案的“基石”。我們從四方面展開(kāi)：1.健康史評(píng)估通過(guò)與王女士及家屬溝通，了解到她發(fā)病前曾因“感冒”自行服用過(guò)復(fù)方氨酚烷胺片。這可能是誘因——部分藥物可通過(guò)半抗原機(jī)制激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體。另外，她近期工作壓力大，睡眠不足，免疫力下降，也可能加速溶血。2.身體狀況評(píng)估-生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分（稍快，與貧血缺氧有關(guān)），呼吸20次/分，血壓120/75mmHg；-皮膚黏膜：全身皮膚中度黃染，以顏面部、手掌明顯，無(wú)出血點(diǎn)或瘀斑；鞏膜黃染（++）；-各系統(tǒng)癥狀：主訴“活動(dòng)后胸悶、氣促”（輕度活動(dòng)即出現(xiàn)），無(wú)胸痛；腹部觸診肝肋下1cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛（溶血導(dǎo)致肝代償性造血）；尿量約1500ml/日，尿色深黃（較前改善）；雙下肢無(wú)水腫。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估3.心理社會(huì)狀況評(píng)估王女士是家庭主婦，丈夫在外地打工，女兒上高中。她坦言：“住院花了不少錢(qián)，孩子馬上要交學(xué)費(fèi)，我這病又總反復(fù)，心里發(fā)慌?！背块g護(hù)理時(shí)，我看到她偷偷抹眼淚——長(zhǎng)期病痛、經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，讓她焦慮評(píng)分（SAS）達(dá)52分（輕度焦慮）。4.輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)比入院前后指標(biāo)：Hb從52g/L升至78g/L（有效），網(wǎng)織紅細(xì)胞從12%降至8%（骨髓造血抑制減輕），間接膽紅素從45μmol/L降至32μmol/L（溶血程度緩解）。但尿常規(guī)仍見(jiàn)潛血（++），提示仍有少量血紅蛋白尿，需警惕腎損傷?；谠u(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.活動(dòng)無(wú)耐力——與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)依據(jù)：Hb78g/L，活動(dòng)后氣促、乏力，日常生活（如洗漱、如廁）需他人協(xié)助。2.潛在并發(fā)癥：輸血反應(yīng)（發(fā)熱、過(guò)敏、溶血）——與自身抗體可能攻擊輸入紅細(xì)胞有關(guān)依據(jù)：Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，存在抗紅細(xì)胞抗體；已輸注2次洗滌紅細(xì)胞，仍有再次輸血需求。3.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷——與大量游離血紅蛋白堵塞腎小管有關(guān)依據(jù)：曾出現(xiàn)醬油色尿（血紅蛋白尿），尿常規(guī)潛血（++），血肌酐58μmol/L（正常女性44-97μmol/L，暫正常但需警惕）。護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.焦慮——與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力及對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“晚上睡不著，總想著病情會(huì)不會(huì)惡化”。5.知識(shí)缺乏：缺乏溶血性貧血及輸血相關(guān)知識(shí)——與未系統(tǒng)接受健康教育有關(guān)依據(jù)：詢問(wèn)“輸血會(huì)不會(huì)把我的抗體傳給別人？”“尿色變淺是不是就好了？”等問(wèn)題。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了目標(biāo)及落實(shí)措施：1.活動(dòng)無(wú)耐力-目標(biāo)：1周內(nèi)患者能獨(dú)立完成洗漱、如廁等日?；顒?dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯氣促（呼吸≤22次/分，心率≤100次/分）。-措施：-制定“階梯式”活動(dòng)計(jì)劃：臥床時(shí)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘）→床邊坐立（每次5分鐘，每日2次）→室內(nèi)慢走（每次10步，每日2次），逐步增加強(qiáng)度；-活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)氣促、面色蒼白立即停止，予吸氧（2L/min）；-營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)多攝入高鐵（瘦肉、菠菜）、高維生素（獼猴桃、橙子）食物，避免生、冷、硬食（防消化道出血）；-夜間保證7小時(shí)睡眠，午間小憩30分鐘，減少能量消耗。2.潛在并發(fā)癥：輸血反應(yīng)-目標(biāo)：輸血過(guò)程中及輸血后24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生中重度輸血反應(yīng)（如溶血反應(yīng)、嚴(yán)重過(guò)敏）。-措施：-輸血前：嚴(yán)格雙人核對(duì)（血型、血袋號(hào)、有效期、患者姓名），確認(rèn)輸注“洗滌紅細(xì)胞”（去除血漿蛋白，減少抗體反應(yīng)）；詢問(wèn)末次輸血時(shí)間（間隔≥4小時(shí)），評(píng)估王女士當(dāng)前體溫（36.8℃，無(wú)發(fā)熱）；-輸血中：前15分鐘緩慢輸注（15滴/分），密切觀察：①生命體征（每15分鐘測(cè)T、P、R、BP）；②癥狀（有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、腰痛、呼吸困難）；③尿色（提前備好尿杯，輸注后留取首次尿液觀察）；-輸血后：繼續(xù)觀察30分鐘，記錄尿量（≥0.5ml/kg/h），若出現(xiàn)寒戰(zhàn)（體溫升至38.5℃），立即暫停輸血，保暖并報(bào)告醫(yī)生（可能為發(fā)熱反應(yīng)，予異丙嗪25mg肌注）；若出現(xiàn)皮疹、瘙癢（過(guò)敏反應(yīng)），予地塞米松5mg靜推；若出現(xiàn)腰痛、醬油色尿（溶血反應(yīng)），立即停止輸血，更換輸液器，保持靜脈通路，急查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能，堿化尿液（靜滴碳酸氫鈉）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷-目標(biāo)：住院期間血肌酐≤97μmol/L，尿量≥1500ml/日，尿色清亮或淺黃。-措施：-每日監(jiān)測(cè)尿量（使用量杯）、尿色（與標(biāo)準(zhǔn)色卡對(duì)比），記錄24小時(shí)出入量（入量=飲水量+輸液量，出量=尿量+嘔吐物等）；-鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能正常時(shí)），稀釋尿液中血紅蛋白濃度；-遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉靜滴（堿化尿液，防止血紅蛋白在腎小管沉積）；-觀察有無(wú)少尿（<400ml/日）、無(wú)尿（<100ml/日）、水腫（眼瞼、下肢），若出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（可能需血液透析）。4.焦慮-目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮評(píng)分降至45分以下（正?！?5分），能主動(dòng)表達(dá)需求，睡眠質(zhì)量改善（夜間覺(jué)醒≤1次）。-措施：-情感支持：晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，聽(tīng)她傾訴“家里的事”；午休前幫她調(diào)整枕頭，護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施播放輕音樂(lè)助眠；-認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋“溶血是因?yàn)樯眢w誤把紅細(xì)胞當(dāng)敵人攻擊，激素和輸血就是幫身體‘停火’”，展示前兩次輸血后Hb上升的檢驗(yàn)單，增強(qiáng)信心；-社會(huì)支持：聯(lián)系其丈夫視頻通話，鼓勵(lì)“你好好治病，家里有我”；聯(lián)系社區(qū)社工，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療救助（已提交材料）。5.知識(shí)缺乏-目標(biāo)：出院前能復(fù)述“避免誘發(fā)溶血的因素”“輸血時(shí)需觀察的癥狀”“尿色異常的處理方法”。-措施：-制作“小卡片”：正面寫(xiě)“需避免的藥物”（如磺胺類(lèi)、非甾體抗炎藥），反面畫(huà)“尿色分級(jí)圖”（從清亮到醬油色）；-一對(duì)一提問(wèn)：“王姐，要是輸血時(shí)覺(jué)得腰酸痛，該怎么辦？”引導(dǎo)回答“馬上叫護(hù)士”；-家屬教育：教會(huì)丈夫“摸額頭測(cè)體溫”“看尿杯記尿量”，強(qiáng)調(diào)“她情緒不好時(shí)多抱抱她，比說(shuō)‘別擔(dān)心’管用”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溶血性貧血患者輸血最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是急性溶血反應(yīng)和腎損傷，兩者?！斑B鎖反應(yīng)”，需像“守夜人”一樣嚴(yán)密觀察。1.急性溶血反應(yīng)（最危急）-表現(xiàn)：輸血開(kāi)始后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫驟升至39℃以上）、腰痛（腎區(qū)叩擊痛）、呼吸困難、醬油色尿，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降（休克）、意識(shí)模糊。-護(hù)理要點(diǎn)：-一旦懷疑溶血，立即停止輸血（保留靜脈通路，換輸生理鹽水）；-抽取患者血樣（抗凝管、非抗凝管各1管）送檢驗(yàn)科復(fù)核血型、交叉配血，同時(shí)留取尿樣查血紅蛋白；-遵醫(yī)囑予地塞米松抑制免疫反應(yīng)，呋塞米利尿（防止血紅蛋白堵塞腎小管），必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子（溶血可能繼發(fā)DIC）；-心理安撫：王女士曾問(wèn)“溶血是不是會(huì)死人？”，我握著她的手說(shuō)：“我們會(huì)24小時(shí)守著你，有不舒服馬上處理，別怕?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理2.急性腎損傷-表現(xiàn)：早期可能僅尿量減少（<400ml/日）、尿色加深，進(jìn)展后出現(xiàn)血肌酐升高、水腫（眼瞼晨起明顯）、惡心嘔吐（毒素蓄積）。-護(hù)理要點(diǎn)：-每4小時(shí)記錄尿量（精確到10ml），發(fā)現(xiàn)尿量<30ml/h立即報(bào)告醫(yī)生；-限制高鉀食物（如香蕉、橘子），避免加重高鉀血癥（溶血會(huì)釋放大量鉀離子）；-若需血液透析，提前告知“透析是幫腎臟‘過(guò)濾’毒素，會(huì)有點(diǎn)累但能緩解癥狀”，減輕恐懼。出院不是終點(diǎn)，而是“自我管理”的起點(diǎn)。我們?yōu)橥跖恐贫恕叭浇】到逃ā保?.疾病知識(shí)——“明白為什么”告訴她：“你的病是因?yàn)轶w內(nèi)有‘壞抗體’攻擊紅細(xì)胞，激素（甲潑尼龍）要按時(shí)吃，不能突然停藥（會(huì)反彈），減藥要聽(tīng)醫(yī)生的?！庇帽扔鹘忉?zhuān)骸熬W(wǎng)織紅細(xì)胞高，說(shuō)明骨髓在‘拼命’造新紅細(xì)胞，但被抗體破壞得更快，所以要靠藥物‘壓制’抗體。”2.日常防護(hù)——“知道怎么做”-避免誘因：遠(yuǎn)離感冒人群（戴口罩），不用染發(fā)劑（含苯類(lèi)物質(zhì)可能誘發(fā)溶血），不吃蠶豆（部分G6PD缺乏患者會(huì)溶血，雖她不是但需警惕）；-用藥安全：看病時(shí)主動(dòng)告知“我有溶血性貧血”，避免使用青霉素、頭孢類(lèi)（可能誘發(fā)免疫性溶血）；-自我監(jiān)測(cè)：每天早晨觀察尿色（用白色尿杯），若變深黃或茶色，記錄并聯(lián)系醫(yī)生；每周稱體重（水腫可能提示腎損傷）。健康教育健康教育3.復(fù)診計(jì)劃——“記住何時(shí)來(lái)”強(qiáng)調(diào)：“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素，1個(gè)月查Coombs試驗(yàn)。如果出現(xiàn)乏力加重、尿色變醬油色，馬上急診！”這次查房，我們從王女士的病例出發(fā)，梳理了溶血性貧血患者輸血護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：從評(píng)估時(shí)的“抽絲剝繭”，到診斷時(shí)的“精準(zhǔn)定位”，再到措施的“有的放矢”，每一步都離不開(kāi)“以患者為中心”的理念。記得王女士昨天說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己走到