腦出血患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)與護(hù)理查房演講人作為神經(jīng)外科的護(hù)理組長(zhǎng)，我參與過(guò)近百例腦出血患者的護(hù)理工作。每次看到患者因顱內(nèi)壓增高而痛苦呻吟，或因腦疝搶救無(wú)效時(shí)家屬崩潰的模樣，我總會(huì)反復(fù)思考：如何能更早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓異常？如何通過(guò)更精細(xì)的護(hù)理延緩病情進(jìn)展？腦出血是神經(jīng)外科的急危重癥，約70%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓增高（ICP增高）。顱內(nèi)壓持續(xù)升高不僅會(huì)加重腦缺血缺氧，更可能誘發(fā)腦疝——這是腦出血患者最致命的并發(fā)癥，致死率高達(dá)60%-80%。因此，對(duì)顱內(nèi)壓增高的精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)與科學(xué)護(hù)理，是降低腦出血患者死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天的護(hù)理查房，我們以本科室近期收治的一位腦出血伴ICP增高患者為例，從病例回顧到護(hù)理全流程復(fù)盤，系統(tǒng)梳理監(jiān)測(cè)要點(diǎn)與護(hù)理策略。希望通過(guò)這次討論，讓團(tuán)隊(duì)成員對(duì)“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-及時(shí)干預(yù)-預(yù)防并發(fā)癥”的閉環(huán)護(hù)理有更深刻的理解，也為臨床實(shí)踐提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。010302前言患者王XX（化名），58歲，男性，既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥，血壓波動(dòng)在150-180/90-110mmHg。主訴：突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者晨起排便時(shí)突感劇烈頭痛（自述“像頭要炸開(kāi)”），隨即嘔吐胃內(nèi)容物2次（非噴射性），右側(cè)肢體無(wú)法抬舉，伴言語(yǔ)含糊。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，途中患者意識(shí)逐漸模糊。入院時(shí)情況：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP200/110mmHg；GCS評(píng)分9分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)4分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)；頸抵抗（+）。輔助檢查：急診頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（出血量約35ml），周圍可見(jiàn)低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)左偏0.8cm（正?！?.5cm）。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后立即予20%甘露醇125ml快速靜滴（q6h）降顱壓，烏拉地爾持續(xù)泵入控制血壓（目標(biāo)140-160/90-100mmHg），同時(shí)完善血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等檢查（結(jié)果無(wú)明顯異常）。目前入院48小時(shí)，患者意識(shí)仍模糊（GCS評(píng)分8分），仍有間斷頭痛，右側(cè)肢體肌力未恢復(fù)，需重點(diǎn)關(guān)注顱內(nèi)壓變化及并發(fā)癥。病例介紹護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位腦出血伴ICP增高的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須全面且動(dòng)態(tài)。我常和護(hù)士姐妹們說(shuō)：“評(píng)估不是一次性任務(wù)，而是貫穿整個(gè)病程的‘偵察兵’——只有隨時(shí)掌握患者的‘生命信號(hào)’，才能在危險(xiǎn)來(lái)臨前拉響警報(bào)?！?.健康史評(píng)估通過(guò)與家屬溝通，我們了解到患者雖有高血壓病史，但因“沒(méi)感覺(jué)不舒服”就自行停藥，近3個(gè)月未測(cè)過(guò)血壓。這提示我們：患者的疾病認(rèn)知薄弱，依從性差，后續(xù)健康教育需重點(diǎn)強(qiáng)化。2.身體狀況評(píng)估-意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分從入院時(shí)9分降至8分，提示病情可能進(jìn)展。需每2小時(shí)評(píng)估1次（必要時(shí)1小時(shí)1次），觀察是否出現(xiàn)嗜睡→昏睡→昏迷的演變。-瞳孔變化：目前雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍。若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大（>5mm）、對(duì)光反射消失，需警惕小腦幕切跡疝。-生命體征：血壓200/110mmHg（入院時(shí)）→150/95mmHg（當(dāng)前），仍高于目標(biāo)范圍；心率92次/分（正常），呼吸20次/分（稍快，可能與ICP增高刺激呼吸中樞有關(guān)）。-神經(jīng)系統(tǒng)體征：右側(cè)肢體肌力2級(jí)，無(wú)自主活動(dòng)；頸抵抗陽(yáng)性（提示腦膜刺激征，與血液刺激腦膜有關(guān)）。-其他：患者因意識(shí)模糊無(wú)法自主進(jìn)食，留置胃管；臥床狀態(tài)，皮膚完整（Braden評(píng)分14分，屬中度風(fēng)險(xiǎn)）；大小便失禁，需加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理。3.輔助檢查評(píng)估頭顱CT提示出血量35ml（基底節(jié)區(qū)出血>30ml即有手術(shù)指征，但患者家屬拒絕手術(shù)，選擇保守治療），周圍水腫帶（腦水腫在出血后3-7天達(dá)高峰，需警惕ICP進(jìn)一步升高），中線移位0.8cm（正?！?.5cm，提示已有占位效應(yīng)）。護(hù)理評(píng)估4.心理社會(huì)評(píng)估患者家屬表現(xiàn)出明顯焦慮：“他平時(shí)身體好好的，怎么突然這么嚴(yán)重？”“會(huì)不會(huì)變成植物人？”反復(fù)詢問(wèn)治療效果。這反映出家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，且心理壓力大，需加強(qiáng)溝通與支持。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.顱內(nèi)壓增高與腦出血、腦水腫引起的腦容積增加有關(guān)依據(jù)：患者頭痛、嘔吐（雖非噴射性，但I(xiàn)CP增高早期可能表現(xiàn)為反射性嘔吐），GCS評(píng)分下降，中線移位>0.5cm。2.意識(shí)障礙與腦出血導(dǎo)致腦組織損傷、顱內(nèi)壓增高引起腦缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分8分，無(wú)法準(zhǔn)確回答問(wèn)題，對(duì)疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)。3.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓持續(xù)升高、中線結(jié)構(gòu)移位有關(guān)依據(jù)：腦出血量35ml，周圍水腫將逐漸加重，存在腦疝高危因素。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)依據(jù)：Braden評(píng)分14分，皮膚受壓部位（骶尾部、足跟）已出現(xiàn)輕微發(fā)紅。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與意識(shí)障礙、無(wú)法自主進(jìn)食有關(guān)依據(jù)：患者入院后僅通過(guò)胃管注入流質(zhì)飲食，需評(píng)估每日熱卡是否達(dá)標(biāo)（目標(biāo)25-30kcal/kg/d）。6.焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)病情，夜間睡眠差，情緒易激動(dòng)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。比如“顱內(nèi)壓控制在15mmHg以下”比“降低顱內(nèi)壓”更明確；“72小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分不低于8分”比“改善意識(shí)”更具操作性。以下是針對(duì)各護(hù)理診斷的目標(biāo)與措施：1.顱內(nèi)壓增高——目標(biāo)：ICP≤15mmHg，頭痛、嘔吐緩解-監(jiān)測(cè)措施：①持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：雖未行有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)（家屬拒絕），但通過(guò)“臨床指標(biāo)+影像學(xué)”間接評(píng)估。每2小時(shí)記錄頭痛程度（數(shù)字評(píng)分法，0-10分）、嘔吐次數(shù)；觀察是否出現(xiàn)“兩慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）的庫(kù)欣反應(yīng)（典型ICP增高三聯(lián)征）。②體位管理：抬高床頭15-30度（用角度尺測(cè)量，避免過(guò)高導(dǎo)致腦灌注壓下降），頭頸部保持中立位（避免扭曲影響靜脈回流）。-干預(yù)措施：①脫水治療護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑使用20%甘露醇（125mlq6h），需在15-30分鐘內(nèi)滴完（用輸液泵控制速度）；觀察尿量（每小時(shí)尿量>30ml提示有效），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（每2日查1次，警惕低鈉、低鉀）。②控制血壓：烏拉地爾泵入速度根據(jù)血壓調(diào)整（目標(biāo)140-160/90-100mmHg），避免血壓過(guò)高加重出血，過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足。每15-30分鐘測(cè)血壓1次，記錄動(dòng)態(tài)變化。③減少顱內(nèi)壓增高誘因：保持大便通暢（每日評(píng)估腸鳴音，必要時(shí)予緩瀉劑，禁止用力排便）；避免劇烈咳嗽（拍背排痰時(shí)動(dòng)作輕柔，痰液黏稠者予霧化）；控制體溫（高熱時(shí)物理降溫，目標(biāo)36-37.5℃，高熱會(huì)增加腦代謝，加重ICP）。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施2.意識(shí)障礙——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分不低于8分，無(wú)進(jìn)一步惡化-監(jiān)測(cè)措施：每1-2小時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分（睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)），重點(diǎn)觀察運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（最能反映病情變化）。若患者從“刺痛定位”變?yōu)椤按掏辞?，提示意識(shí)惡化。-干預(yù)措施：①保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)（防誤吸），及時(shí)吸痰（按需，每次吸痰<15秒，避免過(guò)度刺激加重ICP）；氧飽和度維持在95%以上（必要時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min）。②感官刺激：每日進(jìn)行2-3次溫和的感官刺激（如輕聲呼喚姓名、觸摸手背），觀察是否有反應(yīng)（如睫毛顫動(dòng)、手指微動(dòng)），幫助維持大腦興奮性。3.潛在并發(fā)癥：腦疝——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦疝，或早發(fā)現(xiàn)早處理-觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注“腦疝前驅(qū)癥狀”：①頭痛突然加?。ɑ颊邚摹澳苋淌堋弊?yōu)椤凹饨锌摁[”）；②嘔吐變?yōu)閲娚湫裕ㄅc胃內(nèi)容物多少無(wú)關(guān)，護(hù)理目標(biāo)與措施呈突發(fā)性、劇烈性）；③意識(shí)障礙進(jìn)行性加重（GCS評(píng)分下降≥2分）；④瞳孔變化（一側(cè)先縮小后散大，對(duì)光反射消失）；⑤生命體征紊亂（血壓驟升、心率減慢至50次/分以下、呼吸深慢或不規(guī)則）。-應(yīng)急措施：一旦發(fā)現(xiàn)腦疝跡象，立即通知醫(yī)生；快速靜推20%甘露醇250ml（10分鐘內(nèi)）；保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管）；準(zhǔn)備急診手術(shù)（如血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)）。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)壓瘡-預(yù)防措施：①體位變換：每2小時(shí)翻身1次（使用翻身卡記錄），避免同一部位持續(xù)受壓。骨突處墊軟枕（骶尾部、足跟、肘部），使用氣墊床（充氣硬度適中）。②皮膚清潔：大小便后及時(shí)用溫水清洗會(huì)陰部（禁用肥皂，防刺激），軟毛巾蘸干（避免摩擦）；每日溫水擦浴1次，保持皮膚干燥。③營(yíng)養(yǎng)支持：胃管注入高蛋白飲食（如魚(yú)湯、牛奶、蛋白粉），必要時(shí)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)皮膚修復(fù)）。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：每日熱卡攝入達(dá)25kcal/kg（約1500kcal）-具體措施：①制定飲食計(jì)劃：與營(yíng)養(yǎng)科合作，配置勻漿膳（含碳水化合物50%、蛋白質(zhì)20%、脂肪30%），每次200-300ml，每日6-8次（總量1500-2000ml）。②鼻飼護(hù)理：鼻飼前回抽胃液（觀察是否有咖啡樣液體，警惕上消化道出血），確認(rèn)胃管在位（聽(tīng)氣過(guò)水聲）；鼻飼速度緩慢（20-30ml/min），溫度38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫）；鼻飼后用20ml溫水沖管（防堵管）。6.焦慮（家屬）——目標(biāo)：家屬情緒穩(wěn)定，能配合護(hù)理-溝通策略：①每日固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）與家屬溝通病情：用“現(xiàn)在患者的情況是……”“我們采取的措施是……”“接下來(lái)可能出現(xiàn)的變化是……”的句式，避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。護(hù)理目標(biāo)與措施②提供情感支持：傾聽(tīng)家屬的擔(dān)憂（如“他會(huì)不會(huì)醒不過(guò)來(lái)？”），不急于否定（如“別瞎想”），而是回應(yīng)“我理解您的擔(dān)心，我們會(huì)24小時(shí)守著他，有變化馬上通知您”。③簡(jiǎn)化信息：避免一次說(shuō)太多專業(yè)術(shù)語(yǔ)（如“腦水腫高峰期”），用通俗語(yǔ)言解釋（“出血周圍的腦組織會(huì)慢慢腫起來(lái)，大概一周后會(huì)消退，這期間我們會(huì)用藥物幫他消腫”）。護(hù)理目標(biāo)與措施腦出血伴ICP增高的患者，并發(fā)癥就像“隱藏的炸彈”，稍有疏忽就可能引爆。我們總結(jié)了最常見(jiàn)的4類并發(fā)癥，針對(duì)性制定觀察與護(hù)理方案：1.腦疝（最危急）-觀察：除了前文提到的前驅(qū)癥狀，還需注意患者是否出現(xiàn)“去大腦強(qiáng)直”（四肢伸直、肌張力增高），這是腦干受壓的表現(xiàn)。-護(hù)理：一旦確診腦疝，10分鐘內(nèi)完成“用藥-氣道-轉(zhuǎn)運(yùn)”三步：快速靜推甘露醇→開(kāi)放氣道（必要時(shí)球囊輔助呼吸）→準(zhǔn)備送手術(shù)室（提前聯(lián)系麻醉科、手術(shù)室）。2.上消化道出血（常見(jiàn)）-觀察：每日觀察胃液顏色（正常為清亮或淡綠色，咖啡樣提示出血）；監(jiān)測(cè)大便性狀（黑便或血便）；查大便潛血試驗(yàn)（陽(yáng)性提示出血）。-護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即禁食，胃管注入冰鹽水+去甲腎上腺素（收縮胃黏膜血管）；靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）；記錄24小時(shí)出入量（警惕失血性休克）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.肺部感染（最常見(jiàn)）-觀察：體溫>38.5℃，痰液變稠、變黃，肺部聽(tīng)診有濕啰音，氧飽和度下降。-護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)排痰；霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手），避免交叉感染；呼吸機(jī)輔助呼吸者（如有）需加強(qiáng)氣道濕化（溫度37℃，濕度70%-90%）。4.深靜脈血栓（易被忽視）-觀察：雙下肢是否腫脹（測(cè)量腿圍，兩側(cè)相差>2cm有意義），皮膚溫度升高，腓腸肌壓痛（Homan征陽(yáng)性）。-護(hù)理：每日被動(dòng)活動(dòng)肢體（踝泵運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)屈伸）3次，每次10分鐘；使用間歇性氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；避免在下肢輸液（防靜脈損傷）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如D-二聚體升高）遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“共情式”指導(dǎo)。我們要站在患者和家屬的角度，用他們能理解的語(yǔ)言，解決最關(guān)心的問(wèn)題。1.疾病知識(shí)教育-向家屬解釋：“腦出血就像腦血管破了個(gè)洞，血液流到腦組織里，壓迫周圍神經(jīng)，所以會(huì)出現(xiàn)肢體無(wú)力、說(shuō)話不清?，F(xiàn)在的關(guān)鍵是控制腦腫脹，避免洞越來(lái)越大?！?強(qiáng)調(diào)ICP增高的危害：“如果頭痛越來(lái)越厲害、嘔吐變頻繁，或者他叫不醒了，一定要馬上叫護(hù)士，這可能是腦疝的信號(hào)?！?.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)-病情穩(wěn)定后（生命體征平穩(wěn)、ICP正常），開(kāi)始早期康復(fù)：①良肢位擺放：患側(cè)上肢外展、下肢稍屈（用枕頭墊起），避免關(guān)節(jié)攣縮。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：家屬可在護(hù)士指導(dǎo)下，每日為患者活動(dòng)手指、手腕、腳踝（每個(gè)關(guān)節(jié)做5-10次屈伸）。③語(yǔ)言訓(xùn)練：從單字發(fā)音開(kāi)始（如“啊”“媽”），用患者熟悉的稱呼（如“老張”）反復(fù)呼喚，刺激語(yǔ)言中樞。健康教育3.用藥指導(dǎo)-重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)降壓藥的重要性：“叔叔之前沒(méi)規(guī)律吃藥，血壓高了才會(huì)血管破裂。以后即使出院了，也要每天早上測(cè)血壓，按時(shí)吃降壓藥（比如這個(gè)藥，每天早上一片，不能漏服）?！?解釋脫水藥的作用：“甘露醇是用來(lái)消腦腫的，可能會(huì)讓他尿量變多，這是正常的，但我們會(huì)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免缺鉀?！?.復(fù)診與生活方式-出院后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT（看血腫吸收情況）；3個(gè)月復(fù)查腦血管造影（排除動(dòng)脈瘤、血管畸形等病因）。-生活建議：低鹽飲食（每日鹽<6g），戒煙限酒，避免情緒激動(dòng)（如打麻將、看球賽時(shí)別太緊張），大便時(shí)用開(kāi)塞露輔助（避免用力）。今天的查房，我們圍繞“腦出血患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)與護(hù)理”展開(kāi)，從病例到評(píng)估，從診斷到措施，從并發(fā)癥到健康教育，每個(gè)環(huán)節(jié)都緊扣“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早預(yù)防”的核心。讓我印象最深的是家屬說(shuō)的一句話：“原來(lái)護(hù)理不只是打針發(fā)藥，你們連翻身的角度、說(shuō)話的語(yǔ)氣都這么講究?！边@讓我