醫(yī)療臨床資料收集表單規(guī)范病歷歸檔工具指南一、適用范圍與典型應(yīng)用場景本工具適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）在日常診療活動中對患者臨床資料的規(guī)范化收集、整理與歸檔管理。典型應(yīng)用場景包括：門診患者初診、復(fù)診時的病史采集與檢查結(jié)果匯總；住院患者從入院評估到出院隨訪的全流程資料整合；特殊檢查（如內(nèi)鏡、病理、影像學(xué)檢查）與治療操作（如手術(shù)、化療）的專項記錄歸檔；涉及醫(yī)療糾紛、科研教學(xué)或法律訴訟的關(guān)鍵病歷資料保全。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程詳解（一）前期準(zhǔn)備：明確表單類型與工具配置確定表單類型：根據(jù)診療需求選擇對應(yīng)表單，如《門診病歷表》《住院病歷首頁》《入院記錄單》《知情同意書》《檢查檢驗結(jié)果回報單》等，保證表單內(nèi)容符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)控要求。準(zhǔn)備工具材料：紙質(zhì)表單：使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的表單（避免手寫空白表單），配備簽字筆（藍(lán)黑墨水，禁用鉛筆或圓珠筆）、歸檔夾（按科室或患者編號分類）；電子系統(tǒng)：若使用電子病歷系統(tǒng)，提前檢查系統(tǒng)穩(wěn)定性，保證數(shù)據(jù)錄入端口正常，具備權(quán)限設(shè)置功能（如醫(yī)師錄入、質(zhì)控審核、歸檔封存分級權(quán)限）。（二）資料收集：全面獲取患者臨床信息患者基本信息采集：核對患者身份信息（姓名、性別、年齡、身份證號、病歷號、聯(lián)系方式等），與身份證、醫(yī)?？ㄔ藢o誤后錄入，避免信息錯位（如“男”誤填為“女”）；記錄患者就診時間、科室、主訴（主要癥狀及持續(xù)時間）、現(xiàn)病史（起病原因、診療經(jīng)過、用藥情況等）、既往史（高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病）、過敏史（藥物、食物等）、家族史（遺傳性疾病相關(guān)）。臨床檢查與治療資料整合：收集實驗室檢查（血常規(guī)、生化、凝血功能等）、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI等）、病理檢查等報告單，需標(biāo)注檢查日期及檢查科室；記錄治療操作過程（如手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中情況）、用藥記錄（藥物名稱、劑量、用法、療程）、護(hù)理措施（生命體征監(jiān)測、傷口護(hù)理等）。（三）表單填寫：規(guī)范書寫保證信息準(zhǔn)確內(nèi)容完整性：按表單欄目逐項填寫，避免空項、漏項。例如《住院病歷首頁》需填寫“入院日期、出院診斷、手術(shù)操作編碼、費用類別”等必填項，無內(nèi)容者需注明“無”或“/”。書寫規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表述（如“肚子疼”規(guī)范為“腹痛”）；時間記錄精確到具體時分（如“2024年5月10日14:30”），病情描述客觀具體（如“患者自述3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃”），避免主觀臆斷（如“患者可能為感冒”）；修改錯誤時，需在原字跡上劃線（單線，保持原字跡可辨），在旁邊更正并簽名注明修改日期，禁止涂改、刮擦或使用涂改液。簽名確認(rèn)：所有診療記錄需由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名（如醫(yī)師簽名需與執(zhí)業(yè)證姓名一致），實習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。（四）審核與校對：保障資料質(zhì)量三級審核機(jī)制：一級審核：由填寫者自查，重點檢查信息一致性（如患者姓名、病歷號在不同表單中是否一致）、邏輯性（如現(xiàn)病史與主訴是否匹配）；二級審核：由科室質(zhì)控醫(yī)師或上級醫(yī)師審核，確認(rèn)診斷依據(jù)充分、治療措施合理、簽名規(guī)范；三級審核：由病歷管理部門（如病案室）終審，檢查表單完整性、書寫規(guī)范性及歸檔準(zhǔn)備情況（如紙質(zhì)表單是否無缺頁、電子表單是否已加密）。問題修正：審核中發(fā)覺的問題（如信息錯漏、簽名缺失），需在24小時內(nèi)反饋至填寫者修正，修正后重新審核。（五）歸檔管理：分類存儲便于調(diào)閱分類排序：按患者“一人一檔”原則，將同一患者的所有資料按時間順序排序（門診病歷按就診日期、住院病歷按入院至出院時間）；資料順序建議為：病歷首頁→入院記錄→病程記錄→知情同意書→檢查檢驗報告單→治療記錄→護(hù)理記錄→出院記錄→隨訪記錄。歸檔方式：紙質(zhì)歸檔：使用歸檔夾或檔案袋，在封面標(biāo)注患者姓名、病歷號、歸檔日期、科室，存放在專用病歷柜（防火、防潮、防蟲），按科室或病歷號順序排列；電子歸檔：將審核通過后的電子病歷至醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，設(shè)置“歸檔”狀態(tài)（禁止修改），定期備份（每日增量備份+每周全量備份），備份數(shù)據(jù)異地存儲（如服務(wù)器與災(zāi)備中心）。登記與交接：建立《病歷歸檔登記表》，記錄歸檔日期、病歷號、經(jīng)手人、歸檔類別（門診/住院/特殊），紙質(zhì)歸檔需雙人核對簽字，電子歸檔歸檔日志。（六）后續(xù)調(diào)閱與保密管理調(diào)閱權(quán)限：僅經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員（如主管醫(yī)師、質(zhì)控人員）因診療、科研或法律需要可調(diào)閱病歷，需填寫《病歷調(diào)閱申請表》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后登記調(diào)閱時間、歸還時間。保密要求：嚴(yán)格遵守《醫(yī)療質(zhì)量管理條例》及《患者隱私保護(hù)法》，嚴(yán)禁泄露患者個人信息（如家庭住址、聯(lián)系方式）及診療數(shù)據(jù)，電子病歷需設(shè)置訪問密碼（定期更換），紙質(zhì)病歷調(diào)閱后立即歸位。三、臨床資料收集表單模板示例門診病歷表患者基本信息填寫內(nèi)容姓名*（如：）性別□男□女年齡______歲病歷號________________________就診日期______年______月______日______時主訴（如：反復(fù)咳嗽伴咳痰1周，加重3天）現(xiàn)病史（起病時間、癥狀特點、誘因、診療經(jīng)過、用藥情況等，例：1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量少，無發(fā)熱。自行服用“感冒靈”癥狀無緩解。3天前咳嗽加重，咳黃色膿痰，伴胸悶。無胸痛、呼吸困難。）既往史（高血壓病史5年，口服“硝苯地平控釋片”血壓控制可；否認(rèn)糖尿病、心臟病史；否認(rèn)藥物過敏史。）體格檢查T:______℃P:______次/分R:______次/分BP:______/______mmHg（陽性體征：如咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音；陰性體征：如心臟無雜音，腹軟無壓痛。）輔助檢查（如：血常規(guī)（2024-05-10）：WBC12.5×10?/L，N85%；胸部X線（2024-05-10）：雙肺紋理增粗，斑片狀陰影。）初步診斷1.急性支氣管炎2.高血壓病（2級，中危）處理意見1.血常規(guī)+胸部X線檢查（已開單）2.口服“阿莫西林膠囊0.5gtid，頭孢克肟0.1gbid”，療程5天3.避免受涼，多飲水，3天后復(fù)診醫(yī)師簽名_______________（如：）簽名日期______年______月______日住院病歷首頁（核心項目節(jié)選）項目填寫內(nèi)容患者姓名*（如：）性別□男□女出生日期______年______月______日住院號________________________入院日期______年______月______日______時出院日期______年______月______日______時科室______科主治醫(yī)師_______________（如：趙六）入院診斷（如：1.腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）2.高血壓病3級（很高危））出院診斷（如：1.腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)，急性期）2.高血壓病3級（很高危））入院情況（如：因“右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時”入院，查體：右側(cè)肢體肌力3級，肌張力正常，NIHSS評分5分。）診療經(jīng)過（如：入院后完善頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死，予“阿替普酶靜脈溶栓”，抗血小板、調(diào)脂、降壓治療，患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級，言語清晰，病情好轉(zhuǎn)出院。）住院費用總計：__________元（其中藥費：__________元，檢查費：__________元）轉(zhuǎn)歸□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□死亡□其他（請注明）質(zhì)控醫(yī)師簽名_______________科主任簽名_______________四、關(guān)鍵注意事項與常見問題規(guī)避（一）信息準(zhǔn)確性：避免“張冠李戴”患者基本信息（姓名、病歷號、年齡）需與就診憑證（身份證、醫(yī)保卡）嚴(yán)格一致，尤其同名同姓患者需通過身份證號區(qū)分；檢查檢驗報告需與患者一一對應(yīng)，避免粘貼錯誤（如將A患者的報告貼入B患者病歷）。（二）書寫規(guī)范性：杜絕“隨意涂改”病歷書寫需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，時間、劑量、部位等信息需量化（如“每日3次，每次1片”而非“每天三次一片”）；修改錯誤時必須按規(guī)范劃線更正并簽名，嚴(yán)禁使用涂改液或刮刀刮除，否則可能導(dǎo)致病歷法律效力缺失。（三）歸檔及時性：防止“資料積壓”門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后2小時內(nèi)完成歸檔；住院病歷患者出院后7個工作日內(nèi)完成完整歸檔（含病程記錄、檢查報告、護(hù)理記錄等）；特殊檢查（如病理活檢）結(jié)果需在回報后24小時內(nèi)補充至病歷，避免“缺頁”或“延遲歸檔”。（四）隱私保護(hù)：嚴(yán)守“保密紅線”病歷資料僅限診療相關(guān)人員調(diào)閱，嚴(yán)禁非授權(quán)人員復(fù)制、拍照或外傳；電子病歷需設(shè)置“訪問權(quán)限分級”（如醫(yī)師可