2025牙科診室心肌梗死護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在口腔診所工作了整整12年，從最初的牙科助理成長(zhǎng)為現(xiàn)在的護(hù)士長(zhǎng)。這些年里，我見(jiàn)過(guò)因齲齒疼得掉眼淚的孩子，見(jiàn)過(guò)為缺牙困擾多年終于戴上義齒的老人，也見(jiàn)過(guò)因正畸焦慮到發(fā)抖的年輕人。但有一件事，徹底改變了我對(duì)“牙科護(hù)理”的認(rèn)知——那是三年前的一個(gè)下午，一位58歲的男性患者在補(bǔ)牙過(guò)程中突發(fā)心肌梗死。當(dāng)他捂著胸口說(shuō)“像壓了塊大石頭”時(shí)，我才意識(shí)到：牙科診室絕不是“單純處理牙齒問(wèn)題”的地方，這里同樣可能成為心血管事件的“導(dǎo)火索”。隨著人口老齡化加劇，心血管疾病患病率逐年攀升，而牙科診療中的疼痛刺激、焦慮情緒、體位改變（如仰臥位導(dǎo)致回心血量增加），甚至牙鉆震動(dòng)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，都可能誘發(fā)冠心病患者的心肌缺血，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心肌梗死。據(jù)《2024中國(guó)口腔診療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，牙科診室中急性心血管事件的年發(fā)生率已達(dá)0.08%，其中心肌梗死占比15%。前言更關(guān)鍵的是，牙科診室的急救資源（如除顫儀、急救藥品）和醫(yī)護(hù)人員的心血管急救能力，往往弱于綜合醫(yī)院急診科。因此，作為牙科護(hù)理人員，我們必須跳出“只關(guān)注口腔”的局限，建立“心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警-急救-后續(xù)護(hù)理”的全流程思維——這不僅是專業(yè)能力的延伸，更是對(duì)患者生命的敬畏。02病例介紹病例介紹那是2022年9月的一個(gè)周二，天氣悶熱。58歲的張叔像往常一樣走進(jìn)診室，他是我們的老患者，定期來(lái)做牙周維護(hù)。那天他的主訴是“左下后牙咬東西疼”，初步檢查是深齲，需要去腐充填。我?guī)退{(diào)整到仰臥位，準(zhǔn)備好低速牙鉆和吸唾管。操作開(kāi)始5分鐘時(shí)，張叔突然停下，右手按住左胸，眉頭緊皺：“小周，我有點(diǎn)喘不上氣，胸口……像被人攥著似的?！蔽伊⒖虝和２僮?，扶他半坐起來(lái)。他的額頭已經(jīng)滲出冷汗，面色蒼白，嘴唇微微發(fā)紺?！耙郧坝羞^(guò)這樣的情況嗎？”我邊問(wèn)邊摸他的橈動(dòng)脈——脈搏快而弱，大約110次/分。“三年前查過(guò)有冠心病，偶爾胸悶，含硝酸甘油就緩過(guò)來(lái)了……這次藥在包里，可……”話沒(méi)說(shuō)完，他的呼吸變得急促，左手開(kāi)始不自主地抓握床單。病例介紹我心里一緊，立刻喊來(lái)值班醫(yī)生，同時(shí)啟動(dòng)診室急救流程：讓實(shí)習(xí)護(hù)士撥打120，取來(lái)便攜式血壓計(jì)（血壓95/60mmHg）、指脈氧儀（血氧88%），從急救箱里取出硝酸甘油幫他舌下含服。3分鐘后，張叔仍說(shuō)“胸口疼得更厲害了”，且出現(xiàn)惡心嘔吐。這時(shí)我注意到他的下頜也開(kāi)始疼痛——這是典型的“牽涉痛”，我想起心內(nèi)科培訓(xùn)時(shí)學(xué)過(guò)的：心肌梗死的疼痛可能放射至下頜、左肩，容易被誤認(rèn)為牙痛。10分鐘后，120到達(dá)，我們配合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，張叔的心電圖已顯示ST段弓背向上抬高——急性廣泛前壁心肌梗死。后來(lái)從他家屬那里得知，張叔當(dāng)天早晨沒(méi)吃降壓藥，又因?yàn)橼s時(shí)間沒(méi)吃早飯，這些都可能是誘因。這次事件像一記重錘，讓我明白：牙科護(hù)理的邊界，遠(yuǎn)不止口腔。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于張叔的案例，結(jié)合近3年參與的5例牙科診室心肌梗死事件，我總結(jié)出牙科場(chǎng)景下心肌梗死的護(hù)理評(píng)估需圍繞“三早”展開(kāi)：早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、早發(fā)現(xiàn)癥狀、早啟動(dòng)急救。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（就診前）牙科護(hù)理的第一步，不是準(zhǔn)備器械，而是評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)O(shè)計(jì)了“牙科就診前心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查表”，內(nèi)容包括：基礎(chǔ)病史：是否確診冠心病、高血壓、糖尿??？是否有心肌梗死/猝死家族史？癥狀史：近期是否有活動(dòng)后胸悶、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不明原因牙痛（尤其與運(yùn)動(dòng)相關(guān)）？用藥史：是否長(zhǎng)期服用硝酸甘油、β受體阻滯劑、抗凝藥？近期是否漏服？生活狀態(tài)：是否吸煙？近期是否熬夜、情緒激動(dòng)、飲食不規(guī)律？以張叔為例，他就診前填寫(xiě)篩查表時(shí)勾選了“冠心病史”“近期偶發(fā)胸悶”，但我們當(dāng)時(shí)僅標(biāo)記為“需注意”，未進(jìn)一步追問(wèn)用藥和生活狀態(tài)——這是教訓(xùn)。癥狀評(píng)估（診療中）STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1牙科診療多為仰臥位，患者無(wú)法自行表達(dá)時(shí)，護(hù)理人員需主動(dòng)觀察：主訴變化：患者是否從“牙痛”轉(zhuǎn)為“胸痛、下頜痛、左肩背酸”？是否伴隨“瀕死感”？體征變化：面色是否蒼白/發(fā)紺？是否有冷汗、呼吸急促（>24次/分）、脈搏細(xì)速（>100次/分或<50次/分）？特殊表現(xiàn)：部分老年患者、糖尿病患者可能表現(xiàn)為“無(wú)痛性心肌梗死”，僅出現(xiàn)乏力、惡心、意識(shí)模糊，需高度警惕。張叔的典型癥狀是“胸骨后壓榨性疼痛+下頜牽涉痛+冷汗”，符合心肌梗死的“紅旗征”，但初期易被誤認(rèn)為“牙科治療刺激引發(fā)的不適”。輔助評(píng)估（急救中）一旦懷疑心肌梗死，需立即獲取客觀指標(biāo)：1生命體征：便攜式血壓計(jì)（低血壓提示心源性休克）、指脈氧儀（低氧血癥）；2心電圖：牙科診室應(yīng)配備便攜式心電圖機(jī)（或連接智能手表），快速識(shí)別ST段抬高（STEMI）或壓低（NSTEMI）；3心肌標(biāo)志物：若有條件，可使用床旁肌鈣蛋白檢測(cè)儀（cTnI），30分鐘內(nèi)出結(jié)果。4張叔當(dāng)時(shí)因設(shè)備限制未測(cè)肌鈣蛋白，但結(jié)合心電圖已足夠支持診斷。504護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合牙科場(chǎng)景的特殊性，心肌梗死患者的護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)（以張叔為例）：急性疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧致乳酸堆積刺激神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸骨后壓榨性疼痛，評(píng)分7分（0-10分）”；面色蒼白，表情痛苦，呻吟不止。心輸出量減少與心肌收縮力下降、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)01依據(jù)：血壓95/60mmHg（基礎(chǔ)血壓130/85mmHg），脈搏110次/分，四肢濕冷。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.焦慮/恐懼與突發(fā)劇烈疼痛、環(huán)境陌生、生命安全受威脅有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)說(shuō)“我是不是不行了？”，家屬在診室外哭泣，患者眼神慌亂。4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭與心肌壞死導(dǎo)致電活動(dòng)異常、泵功能衰竭有關(guān)依據(jù)：急性廣泛前壁心肌梗死易累及左心室，是心律失常（如室顫）的高危因素；血壓偏低提示休克風(fēng)險(xiǎn)。020305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-過(guò)渡”三階段護(hù)理目標(biāo)及具體措施，核心是“爭(zhēng)分奪秒，為后續(xù)救治爭(zhēng)取時(shí)間”（心肌梗死的黃金救治時(shí)間是發(fā)病后120分鐘）。階段一：急救期（0-30分鐘）目標(biāo)：緩解疼痛，穩(wěn)定生命體征措施1：立即終止牙科操作，調(diào)整體位停止牙鉆、吸唾等刺激，協(xié)助患者取半坐臥位（減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)），解開(kāi)領(lǐng)口、腰帶，保持呼吸通暢。張叔當(dāng)時(shí)從仰臥位改為半坐后，自述“沒(méi)那么憋得慌了”。措施2：快速給藥與氧療舌下含服硝酸甘油0.5mg（若收縮壓>90mmHg），同時(shí)給予高流量吸氧（4-6L/min）。張叔含藥5分鐘后疼痛未緩解，遵醫(yī)囑重復(fù)給藥1次（注意：30分鐘內(nèi)不超過(guò)3片）。措施3：持續(xù)監(jiān)測(cè)與記錄每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧，記錄疼痛部位、性質(zhì)、評(píng)分變化。張叔的血壓在含藥后升至105/70mmHg，心率降至100次/分，但疼痛評(píng)分仍為6分，提示需進(jìn)一步處理。措施1：立即終止牙科操作，調(diào)整體位階段二：穩(wěn)定期（30-120分鐘）目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，配合轉(zhuǎn)運(yùn)措施1：心理支持與環(huán)境控制握住患者的手，用簡(jiǎn)短、肯定的語(yǔ)言安撫：“我們已經(jīng)聯(lián)系了120，醫(yī)生馬上來(lái)，您現(xiàn)在需要放松，慢慢呼吸。”同時(shí)讓其他人員離開(kāi)診室，減少噪音刺激。張叔后來(lái)回憶：“當(dāng)時(shí)聽(tīng)到小周說(shuō)‘我在這兒’，心里踏實(shí)多了?！贝胧?：準(zhǔn)備急救物品，配合轉(zhuǎn)運(yùn)提前準(zhǔn)備患者病歷（包括用藥史、過(guò)敏史）、急救藥品（如阿托品、腎上腺素）、便攜式氧氣袋，協(xié)助120醫(yī)護(hù)人員將患者平穩(wěn)移至擔(dān)架（避免顛簸加重心肌耗氧）。階段三：過(guò)渡期（轉(zhuǎn)運(yùn)后）目標(biāo)：信息交接，跟進(jìn)預(yù)后措施1：與接收醫(yī)院詳細(xì)交接措施1：立即終止牙科操作，調(diào)整體位電話告知急診科：“患者58歲，冠心病史3年，今日補(bǔ)牙時(shí)突發(fā)胸痛，含2片硝酸甘油未緩解，心電圖ST段抬高，目前血壓105/70mmHg，心率100次/分，血氧92%（吸氧中）。”措施2：隨訪與總結(jié)3天后電話隨訪張叔，得知他已行PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），植入1枚支架，恢復(fù)良好。我們組織科室討論，復(fù)盤(pán)此次事件的疏漏（如未提前確認(rèn)患者當(dāng)天用藥情況），優(yōu)化了風(fēng)險(xiǎn)篩查流程。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容心肌梗死的并發(fā)癥來(lái)勢(shì)洶洶，牙科護(hù)理人員雖無(wú)法獨(dú)立處理，但需具備“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告”的能力。觀察要點(diǎn)：患者是否突然意識(shí)喪失、抽搐（室顫）？心率是否<50次/分（房室傳導(dǎo)阻滯）或>150次/分（室速）？護(hù)理措施：立即呼叫醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫儀（若診室配備），遵醫(yī)囑靜脈注射胺碘酮或阿托品，保持氣道通暢。1.心律失常（最常見(jiàn)，發(fā)生率90%）心源性休克（死亡率高）觀察要點(diǎn)：血壓是否持續(xù)<90/60mmHg？尿量是否減少（<0.5ml/kg/h）？皮膚是否濕冷、花斑？護(hù)理措施：加快補(bǔ)液（若無(wú)禁忌），抬高下肢15-20，密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（若有條件），準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺）。心力衰竭（左心衰竭為主）1觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音？3以張叔為例，轉(zhuǎn)運(yùn)前未出現(xiàn)并發(fā)癥，但我們?nèi)匀瘫O(jiān)測(cè)，直到他被送入導(dǎo)管室。2護(hù)理措施：調(diào)整為端坐位，高流量吸氧（可加20%-30%酒精濕化），遵醫(yī)囑注射呋塞米、嗎啡。07健康教育健康教育心肌梗死的發(fā)生是“長(zhǎng)期積累+急性觸發(fā)”的結(jié)果，牙科護(hù)理人員可通過(guò)健康教育，幫助患者降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者：提升“心血管-口腔”健康認(rèn)知疾病知識(shí)：告知“牙痛可能是心梗的信號(hào)”，尤其有冠心病史者，若出現(xiàn)“牙痛+胸悶/冷汗”，立即停止牙科治療并呼救。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“規(guī)律服用降壓藥、降脂藥、抗血小板藥”的重要性，就診前避免空腹（低血糖可能誘發(fā)心絞痛）。對(duì)牙科團(tuán)隊(duì)：建立“風(fēng)險(xiǎn)共防”機(jī)制推行“首診必問(wèn)心血管史”制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如支架術(shù)后1年內(nèi)），建議其在心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估后再行牙科治療。定期組織急救培訓(xùn)（如心肺復(fù)蘇、除顫儀使用），確保每位護(hù)士能在3分鐘內(nèi)完成“識(shí)別-呼救-給藥-監(jiān)測(cè)”流程。對(duì)家屬：普及“黃金4分鐘”急救告知家屬：若患者在牙科診室突發(fā)意識(shí)喪失，立即拍打雙肩呼喚，無(wú)反應(yīng)則觸摸頸動(dòng)脈（5-10秒），無(wú)搏動(dòng)則開(kāi)始胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），同時(shí)讓他人取除顫儀。張叔出院后，我們邀請(qǐng)他參與了一次患者教育講座，他握著我的手說(shuō)：“沒(méi)想到補(bǔ)個(gè)牙還能撿回條命，以后我看病一定先把心臟的事兒說(shuō)清楚！”08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例到今天的課件，我最深的感受是：牙科護(hù)理的“專業(yè)”，從來(lái)不是“只懂口腔”，而是“以患者整體健康為中心”。心肌梗死在牙科診室的發(fā)生或許是小概率事件，但對(duì)患者而言，就是100%的生命威脅。作為牙科護(hù)理人員，我們要