急性結(jié)石性膽囊炎疼痛護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性結(jié)石性膽囊炎是由于膽囊管被結(jié)石阻塞，導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積、細(xì)菌繁殖而引起的急性炎癥。其主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，疼痛可向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。若不及時(shí)治療，可能會(huì)出現(xiàn)膽囊穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲。于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，大小便正常?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。急性痛苦面容，右上腹壓痛明顯，墨菲氏征陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%；肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素20μmol/L；腹部B超檢查示膽囊增大，大小約9cm×5cm，膽囊壁增厚，約0.5cm，膽囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.2cm，后方伴聲影，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張。三、護(hù)理評(píng)估（一）疼痛評(píng)估患者主訴右上腹疼痛，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度，目前評(píng)分為7分，疼痛呈持續(xù)性脹痛，影響患者休息和睡眠。（二）生命體征評(píng)估體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/82mmHg。體溫較入院時(shí)略有下降，但仍高于正常范圍，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)。（三）心理狀態(tài)評(píng)估患者因疼痛和對(duì)疾病的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、不安，對(duì)治療和護(hù)理配合度一般。（四）飲食與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估患者食欲下降，近3天進(jìn)食量明顯減少，以流質(zhì)飲食為主。體重較入院前減輕1kg，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的情況。（五）睡眠評(píng)估由于疼痛影響，患者夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)約4小時(shí)，睡眠質(zhì)量差，易醒。（六）皮膚黏膜評(píng)估患者皮膚黏膜無(wú)黃染，右上腹皮膚無(wú)紅腫、破損，未出現(xiàn)壓瘡等皮膚問(wèn)題。四、護(hù)理問(wèn)題疼痛：與膽囊炎癥及結(jié)石刺激有關(guān)。體溫過(guò)高：與膽囊炎癥有關(guān)。焦慮：與疼痛、對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、進(jìn)食減少有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如阿托品0.5mg肌肉注射，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)。采用非藥物止痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。（二）體溫護(hù)理每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，密切觀察體溫變化。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時(shí)給予退熱藥物，如布洛芬0.2g口服。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱和毒素排出。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度。向患者講解急性結(jié)石性膽囊炎的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其心理支持。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、低脂的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、藕粉等。少量多餐，避免暴飲暴食，以減輕膽囊負(fù)擔(dān)。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)腹痛、腹脹等不適癥狀。若患者進(jìn)食量仍不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（五）睡眠護(hù)理為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少噪音和光線刺激。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，定時(shí)入睡、起床，避免睡前劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。若患者因疼痛難以入睡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物的劑量或用法。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性結(jié)石性膽囊炎入院，目前存在疼痛、體溫過(guò)高、焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂等護(hù)理問(wèn)題。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施的實(shí)施，患者的疼痛程度有所減輕，體溫逐漸下降，焦慮情緒得到緩解，進(jìn)食量有所增加，睡眠質(zhì)量有所改善。但仍需繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、解痙止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。明日復(fù)查血常規(guī)