護(hù)理評估：胸廓與肺部演講人：日期:目錄CATALOGUE02視診觀察要點03觸診評估方法04叩診操作規(guī)范05聽診關(guān)鍵內(nèi)容06評估記錄標(biāo)準(zhǔn)01評估前準(zhǔn)備01評估前準(zhǔn)備PART環(huán)境與設(shè)備檢查檢查聽診器功能完整性確認(rèn)聽診器耳件、胸件及導(dǎo)管無破損，避免因設(shè)備問題導(dǎo)致聽診音失真或遺漏異常呼吸音。準(zhǔn)備必要的輔助工具如血氧儀、呼吸頻率計數(shù)器、消毒紙巾等，確保評估過程高效且符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)。確保評估環(huán)境安靜、私密且光線充足避免外界干擾影響聽診和觸診的準(zhǔn)確性，同時保護(hù)患者隱私，必要時使用屏風(fēng)或窗簾遮擋。030201患者體位擺放坐位評估優(yōu)先選擇患者取直立坐位，背部挺直，雙肩自然下垂，便于全面觀察胸廓對稱性及呼吸運(yùn)動幅度，尤其適用于后肺葉聽診。半臥位適用于特殊患者對于體力虛弱或呼吸困難者，采用30°-45°半臥位，支撐頭部和背部，減少評估過程中的不適感。側(cè)臥位輔助后背部檢查若患者無法長時間保持坐位，可協(xié)助其側(cè)臥，但需注意對比雙側(cè)呼吸音差異，避免體位性誤差。用通俗語言向患者說明聽診、觸診等操作的意義，如“檢查肺部是否有異常聲音”，減輕其焦慮情緒。解釋評估目的與步驟詢問是否存在胸痛、呼吸困難等不適，調(diào)整評估節(jié)奏，尊重患者自主權(quán)，簽署書面同意書（若機(jī)構(gòu)要求）。確認(rèn)患者配合意愿示范深呼吸、屏氣等動作，確?；颊咴诼犜\時能有效配合，提高評估結(jié)果的可靠性。指導(dǎo)呼吸配合技巧溝通與知情同意02視診觀察要點PART胸廓形態(tài)對稱性檢查胸廓是否呈近似圓錐形，兩側(cè)對稱，無局部凹陷或隆起，肋骨走向自然，肋間隙均勻，無明顯增寬或變窄。異常形態(tài)可能提示先天性畸形、脊柱側(cè)彎或胸壁損傷。正常胸廓結(jié)構(gòu)評估觀察是否存在桶狀胸（慢性阻塞性肺疾病典型體征）、漏斗胸（胸骨下端凹陷）或雞胸（胸骨前凸），這些異?？赡苡绊懛瓮夤δ埽杞Y(jié)合其他檢查進(jìn)一步評估。病理狀態(tài)識別注意胸廓皮膚有無瘢痕、瘀斑或開放性傷口，既往手術(shù)史（如開胸術(shù)）可能影響當(dāng)前呼吸功能評估，需記錄具體位置和范圍。創(chuàng)傷或手術(shù)痕跡檢查成人正常值為12-20次/分，兒童較快（20-30次/分）。計數(shù)時應(yīng)觀察完整1分鐘，避免患者察覺導(dǎo)致人為調(diào)整。頻率增快（＞24次/分）可能提示發(fā)熱、疼痛或低氧血癥；減慢（＜10次/分）需警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。呼吸頻率與節(jié)律靜息呼吸頻率測量正常呼吸節(jié)律均勻，間期一致。異常節(jié)律如潮式呼吸（周期性漸強(qiáng)漸弱伴呼吸暫停）常見于心衰或腦損傷；比奧呼吸（不規(guī)則深度與暫停）多提示延髓病變，具有重要臨床意義。節(jié)律模式分析觀察是否存在Kussmaul呼吸（深快規(guī)律呼吸，見于代謝性酸中毒）或嘆息樣呼吸（間斷深吸氣，可能與焦慮相關(guān)），這些模式對病因診斷具有指向性價值。特殊呼吸模式識別肌肉使用評估注意是否存在胸腹矛盾運(yùn)動（吸氣時腹部內(nèi)陷），這是膈肌麻痹或重度呼吸肌疲勞的特征性表現(xiàn)，需緊急干預(yù)。同時記錄頸部肌肉是否出現(xiàn)"三凹征"（鎖骨上窩、肋間隙、劍突下凹陷）。矛盾呼吸現(xiàn)象檢測代償機(jī)制分析長期呼吸功能障礙患者可能發(fā)展出適應(yīng)性代償姿勢，如端坐呼吸或雙手撐膝（增加膈肌活動度），這些行為模式能為疾病嚴(yán)重程度提供客觀依據(jù)。正常情況下吸氣時膈肌為主，呼氣被動進(jìn)行。觀察鎖骨上窩、肋間肌及腹肌是否在靜息狀態(tài)下參與呼吸，輔助肌持續(xù)收縮（如胸鎖乳突肌緊張）提示通氣阻力增加，常見于重度哮喘或COPD急性加重。輔助呼吸肌活動03觸診評估方法PART胸壁壓痛檢查用拇指或食指指腹以適度壓力按壓胸壁各部位（如肋間隙、胸骨、鎖骨），觀察患者是否出現(xiàn)局部疼痛反應(yīng)，需注意按壓力度均勻以避免假陽性結(jié)果。檢查手法胸壁壓痛可能提示肋骨骨折、肋軟骨炎、胸膜炎或局部軟組織損傷，需結(jié)合病史排除內(nèi)臟疾?。ㄈ缧募∪毖┑臓可嫱础ＥR床意義詳細(xì)記錄壓痛部位、范圍及程度，需與胸膜性疼痛（呼吸相關(guān)）和內(nèi)臟性疼痛（深部鈍痛）進(jìn)行鑒別，必要時結(jié)合影像學(xué)檢查。記錄與鑒別語音震顫測試03注意事項檢查時避免用力壓迫胸壁，環(huán)境需安靜以減少干擾，肥胖或胸壁水腫患者可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性。02異常表現(xiàn)語音震顫增強(qiáng)常見于肺實變（如大葉性肺炎），減弱或消失見于胸腔積液、氣胸或肺氣腫，局部差異需警惕支氣管阻塞或胸膜增厚。01操作步驟檢查者將雙手掌或尺側(cè)緣輕貼于患者胸壁對稱部位（如肩胛間區(qū)、乳房下方），囑患者重復(fù)發(fā)長音“一”或“阿”，通過觸覺感知震顫強(qiáng)度，雙側(cè)對比評估傳導(dǎo)差異。胸廓擴(kuò)張度測量前胸測量法檢查者雙手拇指置于劍突兩側(cè)肋緣，其余手指展開于前胸壁，囑患者深呼吸，觀察拇指移動距離及胸廓對稱性，正常成人擴(kuò)張度約3-5cm。后背測量法雙手平貼于患者背部第10肋水平，拇指平行脊柱中線，通過呼吸運(yùn)動評估胸廓活動度，需注意脊柱側(cè)彎或胸廓畸形對測量的影響。臨床意義擴(kuò)張度降低提示限制性通氣障礙（如胸膜粘連、肺纖維化），單側(cè)減弱可能為胸腔積液或氣胸，需結(jié)合聽診和影像學(xué)進(jìn)一步評估。04叩診操作規(guī)范PART基本叩診手法間接叩診法（指指叩診）將左手中指第二指節(jié)緊貼被檢部位，其余手指抬起避免接觸體表，右手中指垂直叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)。叩擊動作需短促靈活，利用腕關(guān)節(jié)發(fā)力，每次叩擊后迅速抬起，確保聲音清晰無干擾。叩診力度分級根據(jù)檢查目標(biāo)調(diào)整力度，淺部病變（如肺尖）用輕叩（約5cm深度），深部病變（如肺底）用重叩（約7cm深度），確保聲音傳導(dǎo)有效且不遺漏細(xì)微異常。直接叩診法（掌拍叩診）適用于評估大面積區(qū)域（如胸腔積液），用并攏的手指或手掌直接拍擊體表，通過觸覺和聽覺綜合判斷病變范圍。操作時需控制力度，避免患者不適，尤其適用于兒童或胸壁較薄者。正常與異常叩診音識別清音（正常肺組織音）音調(diào)低、持續(xù)時間長、共鳴感強(qiáng)，見于健康肺組織，提示肺泡含氣量正常、胸壁彈性良好。若清音范圍擴(kuò)大可能為肺氣腫早期表現(xiàn)。01濁音或?qū)嵰簦ó惓Ｒ簦┮粽{(diào)高、持續(xù)時間短、沉悶感，見于肺炎、胸腔積液或肺實變區(qū)域。濁音與實音的差異在于液體密度，實音提示完全無氣體（如大量胸腔積液）。02鼓音（過度共鳴音）類似擊鼓聲，見于氣胸、肺大皰或胃泡區(qū)，提示局部氣體異常積聚。需結(jié)合聽診排除腸管移位導(dǎo)致的假性鼓音。03過清音（介于清音與鼓音之間）典型于慢性阻塞性肺疾病（COPD），因肺泡彈性減退、殘余氣量增加所致，需與氣胸鼓音鑒別。04膈肌移動度評估叩診定位法患者平靜呼吸時，沿脊柱標(biāo)記兩側(cè)肩胛線，從肺底清音區(qū)向下叩至濁音交界處（即膈肌上界），再囑患者深吸氣后屏氣，重新叩診標(biāo)記位置。正常移動度5-6cm，小于3cm提示膈肌麻痹或胸腔粘連。單側(cè)移動度減弱常見于膈神經(jīng)損傷、膈下膿腫或肝臟腫大，需結(jié)合腹部超聲進(jìn)一步驗證。雙側(cè)減弱可能因嚴(yán)重肺氣腫或腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水）。矛盾運(yùn)動評估囑患者用力吸氣時，若患側(cè)膈肌反而上抬（叩診濁音上移），提示膈肌麻痹或膈疝，需緊急影像學(xué)檢查確認(rèn)。影響因素排除肥胖或胸廓畸形可能掩蓋真實移動度，需調(diào)整叩診力度或結(jié)合X線輔助診斷。05聽診關(guān)鍵內(nèi)容PART正常分布于氣管及主支氣管區(qū)域，音調(diào)高且響亮，呼氣相長于吸氣相，若在肺實質(zhì)區(qū)域出現(xiàn)提示實變或壓迫性肺不張。見于健康肺組織區(qū)域，音調(diào)柔和似微風(fēng)聲，吸氣相較呼氣相明顯，若減弱可能提示胸腔積液、氣胸或肺氣腫。介于前兩者之間，正常見于胸骨兩側(cè)第1-2肋間及肩胛間區(qū)，若異常擴(kuò)大需警惕早期肺炎或肺實變。包括呼吸音消失（如胸膜增厚）、增強(qiáng)（如代償性肺過度充氣）或性質(zhì)改變（如金屬音見于張力性氣胸）。呼吸音類型與分布支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音異常呼吸音附加音（啰音/哮鳴音）辨識濕啰音（水泡音）分為粗濕啰音（大氣道分泌物，如支氣管擴(kuò)張）和細(xì)濕啰音（小氣道病變，如肺水腫），吸氣末明顯，提示氣道內(nèi)液體存在。02040301胸膜摩擦音似皮革摩擦聲，隨呼吸出現(xiàn)且屏氣消失，見于胸膜炎或尿毒癥性胸膜病變。干啰音（哮鳴音/鼾音）哮鳴音為高調(diào)哨笛音（哮喘或支氣管痙攣），鼾音為低調(diào)粗糙音（大氣道痰液滯留），多發(fā)生于呼氣相。爆裂音（Velcro啰音）細(xì)碎、高頻音，似撕開尼龍扣帶，特發(fā)性肺纖維化典型體征，需與慢性心衰鑒別。語音共振檢測輕聲說“一”時聽診清晰度異常增高，對早期肺實變敏感性強(qiáng)于觸覺語顫。耳語音增強(qiáng)胸語音（Egophony）語音傳導(dǎo)減弱或消失清晰度增強(qiáng)且音節(jié)可辨，見于肺實變（如大葉性肺炎），與支氣管呼吸音同步出現(xiàn)?；颊甙l(fā)“E”音時聽診呈“A”樣改變，提示胸腔積液上緣或肺實變區(qū)域。見于氣胸、胸腔積液或阻塞性肺不張，常伴呼吸音減低或叩診濁音。支氣管語音06評估記錄標(biāo)準(zhǔn)PART客觀體征描述規(guī)范胸廓形態(tài)與對稱性需詳細(xì)記錄胸廓前后徑與橫徑比例，觀察是否存在桶狀胸、漏斗胸或不對稱性膨隆/凹陷，注明肋間隙飽滿或回縮等特征性改變。01呼吸運(yùn)動模式描述呼吸頻率、節(jié)律及深度，記錄是否存在腹式呼吸、胸腹矛盾運(yùn)動或輔助呼吸肌參與現(xiàn)象，注明吸氣相與呼氣相比值異常。肺部叩診音性質(zhì)系統(tǒng)記錄雙側(cè)肺部各區(qū)域叩診音（清音、濁音、實音或過清音），標(biāo)注異常叩診音的具體分布范圍及邊界清晰度。聽診呼吸音特征規(guī)范描述肺泡呼吸音強(qiáng)弱、支氣管呼吸音出現(xiàn)區(qū)域，異常呼吸音（濕啰音、干啰音、哮鳴音）的時相、音調(diào)和分布密度。020304異常發(fā)現(xiàn)分級記錄輕度異常（Ⅰ級）記錄局部輕微呼吸音減弱或偶發(fā)干啰音，無氧合障礙表現(xiàn)，需標(biāo)注動態(tài)觀察頻率及復(fù)測時間節(jié)點。重度異常（Ⅲ級）明確記載大面積實變體征（如管狀呼吸音伴語顫增強(qiáng)）、張力性氣胸體征（頸靜脈怒張+氣管偏移），需紅色預(yù)警標(biāo)識并立即啟動多學(xué)科會診。中度異常（Ⅱ級）描述持續(xù)性濕啰音覆蓋1/3肺野或明顯哮鳴音，伴隨SpO2下降至90%-93%，要求記錄體位改變對癥狀的影響及初步干預(yù)措施。生命體征危機(jī)值發(fā)現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分、SpO2＜85%持續(xù)3分