兒科學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與實(shí)例序病歷，作為醫(yī)療行為的原始記錄與法律文書(shū)，其重要性不言而喻。在兒科領(lǐng)域，由于患兒群體的特殊性——從新生兒到青少年，各年齡段生理、心理發(fā)育迥異，病史采集依賴(lài)監(jiān)護(hù)人代述，病情變化迅速且臨床表現(xiàn)往往不典型——這使得兒科病歷的書(shū)寫(xiě)更具挑戰(zhàn)性，也對(duì)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和細(xì)致程度提出了更高要求。一份優(yōu)質(zhì)的兒科病歷，不僅是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，更是保障醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)患溝通、進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研的基石。本文旨在結(jié)合兒科特點(diǎn)，闡述病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范，并通過(guò)實(shí)例演示，為兒科臨床工作者提供實(shí)用參考。一、兒科學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則與規(guī)范要點(diǎn)（一）核心原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范這十二字方針是所有病歷書(shū)寫(xiě)的通用準(zhǔn)則，在兒科亦不例外。客觀記錄所見(jiàn)所聞，真實(shí)反映病情演變，準(zhǔn)確描述體征與檢查結(jié)果，完整涵蓋診療全過(guò)程，及時(shí)完成記錄，并嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)格式。（二）兒科特殊性體現(xiàn)1.年齡與生長(zhǎng)發(fā)育的強(qiáng)調(diào)：病歷首頁(yè)及相關(guān)部分必須準(zhǔn)確記錄患兒出生年月日（或月齡、日齡），這對(duì)于判斷生長(zhǎng)發(fā)育水平、用藥劑量、疾病診斷與預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。需常規(guī)記錄體重、身高（長(zhǎng)）、頭圍等生長(zhǎng)指標(biāo)，并與標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)曲線(xiàn)對(duì)照。2.病史采集的技巧與側(cè)重點(diǎn)：*主訴：簡(jiǎn)明扼要，通常不超過(guò)20字，體現(xiàn)主要癥狀、部位及持續(xù)時(shí)間。嬰幼兒主訴由家長(zhǎng)代述。*現(xiàn)病史：需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病誘因、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)、程度、發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)（包括在外院的檢查結(jié)果、用藥名稱(chēng)、劑量、用法及療效）。對(duì)發(fā)熱患兒，需記錄熱型、熱度、有無(wú)寒戰(zhàn)；對(duì)腹瀉患兒，需記錄大便次數(shù)、性狀、量、有無(wú)黏液膿血、有無(wú)里急后重；對(duì)抽搐患兒，需詳細(xì)描述發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)誘因及伴隨癥狀等。*個(gè)人史：這是兒科病歷的重點(diǎn)之一，內(nèi)容遠(yuǎn)超成人。包括：*出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、分娩方式、birthweight、有無(wú)窒息、Apgar評(píng)分、出生后有無(wú)特殊搶救史。*喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)，輔食添加情況，食物過(guò)敏史。年長(zhǎng)兒則記錄飲食習(xí)慣。*生長(zhǎng)發(fā)育史：體格發(fā)育（體重、身高增長(zhǎng)是否正常）、神經(jīng)心理發(fā)育（如抬頭、坐、爬、走、說(shuō)話(huà)等里程碑出現(xiàn)的時(shí)間，學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)、行為表現(xiàn)）。*預(yù)防接種史：按國(guó)家規(guī)定的免疫程序，逐項(xiàng)記錄接種種類(lèi)、時(shí)間、次數(shù)及有無(wú)不良反應(yīng)。*既往史：平素健康狀況，有無(wú)反復(fù)呼吸道感染、喘息、嘔吐、腹瀉等病史。既往患病史（如肺炎、心肌炎、腎炎等），手術(shù)史，外傷史，輸血史，過(guò)敏史（藥物、食物）。*家族史：父母年齡、健康狀況，有無(wú)遺傳性疾病、傳染病史。兄弟姐妹健康狀況。家族中有無(wú)類(lèi)似疾病患者。3.體格檢查：*測(cè)量項(xiàng)目：體溫、脈搏、呼吸、血壓（新生兒、小嬰兒可根據(jù)情況決定是否常規(guī)測(cè)量）、體重、身高（長(zhǎng)）、頭圍、胸圍（必要時(shí)）。*一般狀況：精神狀態(tài)（活潑、萎靡、煩躁、嗜睡等）、面色（紅潤(rùn)、蒼白、發(fā)紺、黃染等）、哭聲（洪亮、微弱、尖直等）、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位。*系統(tǒng)檢查：與成人基本相同，但需注意兒童的生理特點(diǎn)。例如，檢查前囟大小及張力，肺部聽(tīng)診時(shí)注意呼吸音的強(qiáng)弱、有無(wú)啰音及其性質(zhì)與范圍，心臟聽(tīng)診注意心率、心律、心音強(qiáng)弱及有無(wú)雜音，腹部觸診注意肝脾大小、質(zhì)地、有無(wú)包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查需包括原始反射（小嬰兒）、腦膜刺激征及病理征等。檢查時(shí)手法應(yīng)輕柔，對(duì)嬰幼兒要善于分散其注意力。4.輔助檢查：記錄所做的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化、病原學(xué)等）、影像學(xué)檢查（X線(xiàn)、超聲、CT、MRI等）、心電圖、腦電圖等結(jié)果，注意標(biāo)明檢查日期和機(jī)構(gòu)。5.診斷：應(yīng)包括主要診斷、次要診斷和并發(fā)癥診斷。診斷名稱(chēng)需規(guī)范，符合國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于暫時(shí)不能明確診斷的，可寫(xiě)“發(fā)熱原因待查”等，并列出可能的診斷。6.診療計(jì)劃：根據(jù)初步診斷，制定具體的檢查和治療方案。包括：進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、擬行的治療措施（藥物名稱(chēng)、劑量、用法、療程）、護(hù)理要點(diǎn)、病情觀察重點(diǎn)等。兒科用藥劑量務(wù)必精確，通常根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。二、兒科學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)例演示（一）實(shí)例一：急性上呼吸道感染（門(mén)診病歷）患兒甲，男，1歲6個(gè)月，因“發(fā)熱2天，伴流涕咳嗽1天”于某年某月某日某時(shí)來(lái)診?！局髟V】發(fā)熱2天，伴流涕咳嗽1天。【現(xiàn)病史】患兒于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃（腋溫），無(wú)寒戰(zhàn)抽搐，家長(zhǎng)予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時(shí)下降，但易反復(fù)。1天前開(kāi)始出現(xiàn)流清涕，輕微咳嗽，呈單聲咳，無(wú)痰，無(wú)喘息、呼吸困難。無(wú)嘔吐、腹瀉，食欲尚可，精神略顯煩躁，大小便基本正常。發(fā)病以來(lái)，曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜ň唧w劑量不詳），效果不佳。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院?！緜€(gè)人史】*出生史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.5kg，無(wú)窒息史，Apgar評(píng)分不詳。*喂養(yǎng)史：混合喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)為普食，無(wú)食物過(guò)敏史。*生長(zhǎng)發(fā)育史：近1歲會(huì)走，現(xiàn)能說(shuō)簡(jiǎn)單單詞，體重、身高增長(zhǎng)同同齡兒。*預(yù)防接種史：按國(guó)家計(jì)劃免疫程序進(jìn)行，已接種卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等，具體劑次家長(zhǎng)記不清?！炯韧贰科剿伢w健，否認(rèn)反復(fù)咳喘史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷手術(shù)史。【家族史】父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。無(wú)類(lèi)似疾病患者。【體格檢查】T38.8℃，P120次/分，R30次/分，體重10kg，身高82cm。一般狀況：神志清楚，精神略顯煩躁，急性病容，皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟已閉。雙眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙眼淚汪汪，鼻腔可見(jiàn)清涕?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，無(wú)皰疹及潰瘍，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)膿點(diǎn)。頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心音有力，律齊，HR120次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未及。腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出?！据o助檢查】暫未行?！境醪皆\斷】急性上呼吸道感染【處理】1.血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（CRP）2.若檢查提示病毒感染，予對(duì)癥治療：*小兒豉翹清熱顆粒，1袋/次，每日3次，口服。*布洛芬混懸液（如體溫≥38.5℃或因發(fā)熱導(dǎo)致患兒不適時(shí)服用），4ml/次，必要時(shí)每4-6小時(shí)一次，24小時(shí)不超過(guò)4次。*生理鹽水滴鼻液，按需使用，緩解鼻塞。3.囑：多飲水，清淡飲食，注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。4.病情觀察：如出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、精神萎靡、嘔吐、呼吸急促、喘息、皮疹等情況，及時(shí)復(fù)診。5.告知家長(zhǎng)疾病可能的病程及注意事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：XXX（二）實(shí)例二：支氣管肺炎（住院病歷摘要----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------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