腦梗死患者的護(hù)理查房一、病例介紹患者男性，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清3小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，不能獨(dú)立行走，同時(shí)伴有言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙等。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院急診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但血壓控制情況欠佳；有糖尿病病史5年，一直服用二甲雙胍控制血糖，血糖控制一般。否認(rèn)冠心病、高血脂等其他慢性疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，言語(yǔ)欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱CT檢查排除腦出血，考慮右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死可能；血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查基本正常；血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；血脂檢查提示總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L。初步診斷：1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.生命體征：血壓偏高，可能與高血壓病史及腦梗死應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)；體溫、脈搏、呼吸基本正常。2.神經(jīng)系統(tǒng)功能：左側(cè)肢體肌力減退，言語(yǔ)不清，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦功能受損，存在運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能障礙。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者有糖尿病史，血糖控制一般，可能存在營(yíng)養(yǎng)代謝異常。且患病后進(jìn)食可能受影響，需關(guān)注營(yíng)養(yǎng)攝入情況。4.排泄功能：目前患者排泄情況基本正常，但長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致便秘、尿潴留等問(wèn)題，需密切觀察。（二）心理社會(huì)評(píng)估1.心理狀態(tài)：患者突然發(fā)病，肢體活動(dòng)受限、言語(yǔ)不清，生活不能自理，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。2.家庭支持系統(tǒng)：家屬對(duì)患者病情比較關(guān)注，但對(duì)腦梗死的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，需要給予健康指導(dǎo)和心理支持。（三）日常生活能力評(píng)估患者左側(cè)肢體無(wú)力，不能獨(dú)立行走、穿衣、洗漱等，日常生活活動(dòng)能力明顯下降，需要他人協(xié)助完成基本生活需求。三、護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙與腦梗死致肢體運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)患者左側(cè)肢體肌力3級(jí)，無(wú)法自主進(jìn)行有效的肢體活動(dòng)，影響其正常的行走、翻身等移動(dòng)能力。2.語(yǔ)言溝通障礙與腦梗死損傷語(yǔ)言中樞有關(guān)患者言語(yǔ)欠清，表達(dá)困難，不能準(zhǔn)確地用語(yǔ)言表達(dá)自己的想法和需求，影響與他人的溝通交流。3.有失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床有關(guān)由于左側(cè)肢體活動(dòng)受限，若不及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可能會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮等失用綜合征的發(fā)生。4.焦慮與突然發(fā)病、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后缺乏了解，加上身體功能障礙帶來(lái)的生活不便，容易產(chǎn)生焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、失眠等。5.知識(shí)缺乏缺乏腦梗死相關(guān)知識(shí)及康復(fù)護(hù)理知識(shí)患者和家屬對(duì)腦梗死的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)等方面的知識(shí)了解不足，影響疾病的治療和康復(fù)效果。6.潛在并發(fā)癥如肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，呼吸道分泌物排出不暢，容易發(fā)生肺部感染；局部皮膚長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，易發(fā)生壓瘡；下肢靜脈血流緩慢，易形成深靜脈血栓。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間能夠掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，能在協(xié)助下進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。2.患者能夠掌握簡(jiǎn)單的非語(yǔ)言溝通技巧，能與他人進(jìn)行基本的溝通交流，語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸改善。3.患者未發(fā)生失用綜合征，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度保持正常，肌肉無(wú)萎縮。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者和家屬能夠了解腦梗死的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)護(hù)理方法，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。6.患者住院期間未發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與體位：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位，頭部不宜抬高，以保證腦的血液供應(yīng)。定時(shí)協(xié)助患者翻身，防止壓瘡發(fā)生，一般每2小時(shí)翻身一次。2.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、易消化的飲食，如蔬菜、水果、瘦肉、魚類等。根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整飲食量和種類，控制總熱量攝入。鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋血液，防止血液黏稠度增加。吞咽困難者給予鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給。3.生活護(hù)理：協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理，如洗漱、穿衣、進(jìn)食、大小便等。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單、衣物。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其是血壓的波動(dòng)情況，若血壓過(guò)高或過(guò)低，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察：觀察患者的神志、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言功能等變化，若出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、肢體肌力進(jìn)一步下降等情況，提示病情加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。3.并發(fā)癥觀察：注意觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染的癥狀；觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損等壓瘡早期表現(xiàn)；觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的跡象。（三）康復(fù)護(hù)理1.肢體康復(fù)訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定后，盡早開(kāi)始肢體康復(fù)訓(xùn)練。急性期可進(jìn)行患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如按摩、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等，每日2-3次，每次15-20分鐘，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如在床上進(jìn)行翻身、坐起、肢體伸展等動(dòng)作。當(dāng)患者肌力有所恢復(fù)后，可協(xié)助其進(jìn)行床邊站立、行走訓(xùn)練，注意訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。2.語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：與患者建立良好的溝通關(guān)系，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法。從簡(jiǎn)單的單字、單詞開(kāi)始訓(xùn)練，如教患者說(shuō)“你好”“吃飯”等，逐漸增加句子的長(zhǎng)度和難度。也可利用圖片、實(shí)物等進(jìn)行訓(xùn)練，提高患者的語(yǔ)言理解和表達(dá)能力。同時(shí)，可讓患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，如吹口哨、鼓腮等，鍛煉口腔肌肉。（四）心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理需求和顧慮，給予關(guān)心和安慰。向患者解釋疾病的治療過(guò)程和預(yù)后情況，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.組織病友之間進(jìn)行交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，使患者看到康復(fù)的希望，減輕焦慮情緒。（五）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者和家屬講解腦梗死的病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法等知識(shí)，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者和家屬各種藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性。特別是降壓藥、降糖藥等，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用，不得擅自增減藥量或停藥。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者和家屬掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，如肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等，并鼓勵(lì)他們堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。告知康復(fù)訓(xùn)練的長(zhǎng)期性和重要性，定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查和評(píng)估。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如戒煙限酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息等。避免情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累，保持心情舒暢。（六）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.肺部感染的預(yù)防：保持室內(nèi)空氣清新，定期開(kāi)窗通風(fēng)。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可給予霧化吸入治療。2.壓瘡的預(yù)防：定期為患者翻身，使用減壓床墊或氣墊床，減輕局部皮膚受壓。保持皮膚清潔干燥，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受潮濕刺激。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。3.深靜脈血栓形成的預(yù)防：鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肢體活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，可使用彈力襪或下肢氣壓治療，防止下肢靜脈血液瘀滯。密切觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，在住院期間能在他人協(xié)助下進(jìn)行床邊站立和短距離行走，達(dá)到了部分預(yù)期目標(biāo)，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。2.患者掌握了一些簡(jiǎn)單的非語(yǔ)言溝通技巧，如用手勢(shì)、表情等表達(dá)自己的需求，語(yǔ)言表達(dá)能力也有所改善，能夠說(shuō)出一些簡(jiǎn)單的句子，基本實(shí)現(xiàn)了語(yǔ)言溝通目標(biāo)。3.患者在住院期間未發(fā)生失用綜合征，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，肌肉無(wú)明顯萎縮，護(hù)理措施有效。4.患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，心理狀態(tài)得到了較好的調(diào)整。5.患者和家屬對(duì)腦梗死的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)護(hù)理方法有了一定的了解，能夠正確進(jìn)行家庭護(hù)理，如飲食控制、肢體鍛煉等，但在用藥的準(zhǔn)確性和康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)。6.患者住院期間未發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，說(shuō)明預(yù)防措施落實(shí)到位。七、總結(jié)通過(guò)對(duì)該，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏楹妥o(hù)理需求，制定了針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，并采取了有效的護(hù)理措施。在護(hù)理過(guò)程中，我們注重病情觀察、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理