病案及編碼系列理論知識(shí)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于病案首頁主要診斷選擇原則的描述中，錯(cuò)誤的是：A.對(duì)健康危害最嚴(yán)重的疾病作為主要診斷B.花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病作為主要診斷C.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要診斷D.手術(shù)治療的疾病應(yīng)優(yōu)先作為主要診斷答案：C解析：主要診斷選擇需遵循“危害最重、資源消耗最多、手術(shù)相關(guān)優(yōu)先”原則，住院時(shí)間長(zhǎng)短并非直接判斷依據(jù)，需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度綜合判定。2.ICD-10中，“高血壓性心臟病伴心力衰竭”的編碼規(guī)則是：A.僅編碼I11.0（高血壓性心臟病伴有心力衰竭）B.分別編碼I10（原發(fā)性高血壓）和I50.9（心力衰竭）C.編碼I13.0（高血壓性腎臟病伴心力衰竭）D.編碼I11.9（高血壓性心臟病不伴心力衰竭）后附加I50.9答案：A解析：ICD-10中，高血壓性心臟病伴心力衰竭屬于合并編碼（I11.0），當(dāng)高血壓與心臟病存在因果關(guān)系且伴心力衰竭時(shí)，直接使用合并編碼，無需拆分。3.手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）中，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”的主導(dǎo)詞選擇應(yīng)為：A.膽囊切除術(shù)B.腹腔鏡檢查C.膽囊D.切除答案：A解析：手術(shù)操作編碼的主導(dǎo)詞通常為“術(shù)式+部位”，腹腔鏡是手術(shù)入路方式，作為修飾詞，主導(dǎo)詞應(yīng)選擇核心操作“膽囊切除術(shù)”。4.下列哪種情況不屬于病案書寫“完整性”的要求？A.入院記錄有患者簽名B.手術(shù)記錄包含術(shù)中出血量C.出院記錄有主治醫(yī)師審核簽名D.病程記錄僅記錄異常體征變化答案：D解析：病程記錄需客觀記錄患者病情變化全過程，包括正常與異常體征，僅記錄異常屬于“不完整”。5.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期間發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”并行膽囊切除術(shù)，主要診斷應(yīng)選擇：A.2型糖尿?。‥11.9）B.膽囊結(jié)石（K80.9）C.膽囊切除術(shù)（0F540ZZ）D.糖尿病性膽囊病（需結(jié)合是否有因果關(guān)系）答案：B解析：當(dāng)患者因非主要診斷疾病接受手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)對(duì)應(yīng)的疾病應(yīng)作為主要診斷，本題中膽囊切除術(shù)為治療膽囊結(jié)石的主要操作，故膽囊結(jié)石為主要診斷。6.ICD-10中，“新生兒呼吸窘迫綜合征”的編碼是：A.P22.0（新生兒呼吸窘迫綜合征）B.P21.0（新生兒肺透明膜病）C.J80（急性呼吸窘迫綜合征）D.P28.9（未特指的新生兒呼吸狀況異常）答案：B解析：新生兒呼吸窘迫綜合征的舊稱為肺透明膜病，ICD-10中特指編碼為P21.0，P22.0為“新生兒感染性肺炎引起的呼吸窘迫”。7.病案編碼質(zhì)量控制中，“編碼準(zhǔn)確率”的計(jì)算公式是：A.（正確編碼數(shù)÷抽查總份數(shù)）×100%B.（正確編碼數(shù)÷缺陷編碼數(shù)）×100%C.（缺陷編碼數(shù)÷抽查總份數(shù)）×100%D.（主要診斷正確數(shù)÷抽查總份數(shù)）×100%答案：A解析：編碼準(zhǔn)確率需統(tǒng)計(jì)所有編碼（主要診斷、其他診斷、手術(shù)操作）的正確數(shù)量占抽查總數(shù)的比例。8.下列疾病中，需使用“外因編碼”（V/Y/Z類）的是：A.高血壓腦出血B.車禍致脛骨骨折C.糖尿病視網(wǎng)膜病變D.老年性白內(nèi)障答案：B解析：外因編碼用于描述損傷、中毒的外部原因，車禍屬于外部致傷因素，需附加V類編碼（如V89.0，機(jī)動(dòng)車事故中的行人損傷）。9.手術(shù)操作編碼中，“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（使用大隱靜脈）”的正確編碼是：A.36.11（主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）B.36.12（主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，使用其他血管移植物）C.36.13（主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，使用非血管移植物）D.36.06（冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）答案：B解析：大隱靜脈屬于自體血管移植物，ICD-9-CM-3中36.12對(duì)應(yīng)“使用其他血管移植物”（區(qū)別于36.11的“使用乳內(nèi)動(dòng)脈”）。10.關(guān)于“主要手術(shù)”的定義，正確的是：A.手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)的操作B.對(duì)患者健康影響最大的操作C.麻醉風(fēng)險(xiǎn)最高的操作D.住院費(fèi)用占比最高的操作答案：B解析：主要手術(shù)指對(duì)患者疾病治療起關(guān)鍵作用、對(duì)健康影響最大的操作，與時(shí)間、費(fèi)用無直接關(guān)聯(lián)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于ICD-10編碼核心規(guī)則的有：A.病因編碼優(yōu)先于臨床表現(xiàn)B.類目編碼優(yōu)先于亞目編碼C.合并編碼優(yōu)先于拆分編碼D.腫瘤編碼需區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)答案：ACD解析：ICD-10強(qiáng)調(diào)“病因優(yōu)先”（如肺炎由流感病毒引起時(shí)，優(yōu)先編碼流感）、“合并編碼優(yōu)先”（如高血壓性腎病伴腎衰竭用I12.0）、“腫瘤原發(fā)/繼發(fā)區(qū)分”（C79.81為繼發(fā)，C80為未特指），類目與亞目無優(yōu)先關(guān)系，需精確到亞目。2.病案首頁中“其他診斷”的填寫要求包括：A.需填寫所有住院期間確診的疾病B.需按嚴(yán)重程度從高到低排序C.需排除與本次住院無關(guān)的陳舊性疾病D.需包含并發(fā)癥和合并癥答案：ACD解析：其他診斷應(yīng)填寫本次住院相關(guān)的所有確診疾?。òúl(fā)癥、合并癥），無關(guān)的陳舊性疾病可不填；排序需按對(duì)主要診斷的影響程度，而非單純嚴(yán)重程度。3.手術(shù)操作編碼時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注的信息有：A.手術(shù)入路（如開放、腔鏡）B.手術(shù)目的（如切除、吻合）C.組織類型（如肝、腎）D.手術(shù)器械（如吻合器、電刀）答案：ABC解析：手術(shù)入路、目的、部位（組織類型）是ICD-9-CM-3編碼的核心要素，器械通常不影響編碼分類。4.下列關(guān)于“損傷編碼”的描述，正確的有：A.需同時(shí)編碼損傷的臨床表現(xiàn)（如S02.5，鎖骨骨折）和外部原因（如V03，步行者被小汽車撞傷）B.同一部位多處損傷需合并編碼（如S22.3，肋骨多發(fā)性骨折）C.損傷的后遺癥需編碼于T90-T98（后遺癥編碼）D.燒傷面積需按體表面積百分比編碼（如T31.3，20-29%體表面積燒傷）答案：ACD解析：同一部位多處損傷需分別編碼（如S22.0單個(gè)肋骨骨折，S22.3多發(fā)性），合并編碼僅適用于特定情況（如S22.4肋骨和胸骨骨折）。5.病案質(zhì)量控制的常見缺陷類型包括：A.診斷名稱不規(guī)范（如“上感”未寫“上呼吸道感染”）B.編碼未達(dá)到亞目級(jí)（如僅編碼I25，未到I25.1）C.主要診斷選擇錯(cuò)誤（如將并發(fā)癥作為主要診斷）D.手術(shù)操作編碼遺漏入路方式（如未區(qū)分腹腔鏡與開放）答案：ABCD解析：以上均為編碼與書寫中常見的質(zhì)量缺陷類型。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，主要診斷應(yīng)編碼為J44.1（慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染）。（）答案：×解析：慢性阻塞性肺疾病急性加重的編碼為J44.0（未特指急性加重）或J44.1（伴有急性下呼吸道感染），需根據(jù)是否合并感染選擇，題干未明確感染，應(yīng)編碼J44.0。2.手術(shù)操作編碼中，“經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)”的主導(dǎo)詞是“碎石術(shù)”。（）答案：√解析：核心操作是“碎石取石”，經(jīng)皮腎鏡是入路方式，主導(dǎo)詞選擇“碎石術(shù)”。3.新生兒出生后28天內(nèi)的疾病應(yīng)編碼于P00-P96（新生兒疾?。?。（）答案：√解析：ICD-10中P00-P96專門用于28天內(nèi)新生兒疾病編碼。4.腫瘤患者因化療入院，主要診斷應(yīng)選擇腫瘤編碼（如C16.0，胃體癌）。（）答案：×解析：因化療入院時(shí)，主要診斷應(yīng)為化療Z51.1（抗腫瘤化學(xué)治療），腫瘤作為其他診斷。5.病案首頁中“離院方式”包括“死亡”“好轉(zhuǎn)”“未愈”“自動(dòng)出院”四類。（）答案：×解析：離院方式共11類，包括死亡（1）、醫(yī)囑離院（2）、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（3）、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)（4）、非醫(yī)囑離院（5）、其他（9）等。四、案例分析題（共55分）（一）案例1（15分）患者，女，68歲，主因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”入院。3年前診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，規(guī)律服用“阿司匹林、阿托伐他汀”。1周前因勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)約15分鐘，休息后緩解，伴活動(dòng)后氣促，夜間不能平臥。入院查體：BP150/95mmHg，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。輔助檢查：心肌酶譜正常，NT-proBNP5800pg/mL（正常＜300），心電圖示ST段壓低0.1mV。心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度）。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）、高血壓病3級(jí)（很高危）。經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、抗心衰治療后，癥狀緩解出院。問題1：主要診斷應(yīng)選擇？請(qǐng)說明依據(jù)。（5分）問題2：寫出“慢性心力衰竭急性加重”的ICD-10編碼，并說明編碼規(guī)則。（5分）問題3：“高血壓病3級(jí)（很高危）”是否需要編碼？若需要，寫出編碼；若不需要，說明原因。（5分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：主要診斷為“慢性心力衰竭急性加重”（I50.9）。依據(jù)：患者因心衰急性加重入院，是本次住院的主要治療目的，且對(duì)健康危害最重（心功能Ⅳ級(jí)），符合主要診斷選擇“治療的主要疾病”原則。問題2：編碼為I50.9（未特指的心力衰竭）。解析：ICD-10中“慢性心力衰竭急性加重”無特異性亞目，需根據(jù)是否有左心、右心或全心衰區(qū)分，本例未明確分型，故編碼I50.9；若明確為“慢性左心衰竭急性加重”，則編碼I50.1（左心衰竭）。問題3：需要編碼，編碼為I10（原發(fā)性高血壓）。解析：高血壓是本次住院的合并癥，與心衰存在因果關(guān)系（高血壓可導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，誘發(fā)心衰），需作為其他診斷編碼。（二）案例2（20分）患者，男，45歲，因“高處墜落致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前從3米高處跌落，右髖部著地，當(dāng)即感劇烈疼痛，無法站立。查體：右髖部腫脹、壓痛（+），右下肢縮短、外旋畸形，縱向叩擊痛（+）。X線示：右股骨頸頭下型骨折（GardenⅣ型）。入院后完善檢查，無手術(shù)禁忌，于入院第3天行“閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)良好，1周后出院。問題1：主要診斷應(yīng)選擇？請(qǐng)說明依據(jù)。（5分）問題2：寫出“右股骨頸頭下型骨折”的ICD-10編碼，并說明主導(dǎo)詞選擇。（5分）問題3：寫出手術(shù)操作的ICD-9-CM-3編碼，并說明編碼要素。（5分）問題4：是否需要附加外因編碼？若需要，寫出編碼及類別；若不需要，說明原因。（5分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：主要診斷為“右股骨頸頭下型骨折”（S72.001）。依據(jù)：患者因骨折入院并接受手術(shù)治療，手術(shù)對(duì)應(yīng)的疾病為主要診斷。問題2：編碼為S72.001（股骨頸頭下型骨折）。主導(dǎo)詞選擇“骨折”，在ICD-10索引中查找“骨折，股骨頸，頭下型”，對(duì)應(yīng)亞目S72.0（股骨頸骨折），細(xì)目根據(jù)分型補(bǔ)充。問題3：手術(shù)編碼為79.12（閉合性骨折復(fù)位術(shù)，股骨頸，使用內(nèi)固定）。編碼要素：操作類型（復(fù)位術(shù)）、部位（股骨頸）、入路（閉合）、附加操作（內(nèi)固定）。問題4：需要附加外因編碼，類別為V類（V18.0，高處跌落）。解析：骨折由高處墜落引起，屬于外部原因，需附加V18.0（從高處跌落的行人損傷）。（三）案例3（20分）患者，女，32歲，G2P1，因“停經(jīng)39+2周，規(guī)律腹痛2小時(shí)”入院。末次月經(jīng)明確，孕期產(chǎn)檢無異常，無妊娠合并癥。入院查體：宮高34cm，腹圍102cm，胎方位LOA，胎心140次/分，宮口開大3cm，先露S-1。入院后產(chǎn)程進(jìn)展順利，于入院后4小時(shí)自然分娩一活男嬰，體重3500g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。胎盤胎膜娩出完整，產(chǎn)后出血約200mL，子宮收縮好。問題1：主要診斷應(yīng)選擇？請(qǐng)說明依據(jù)。（5分）問題2：寫出“自然分娩”的ICD-10編碼，并說明編碼范圍。（5分）問題3：新生兒診斷應(yīng)如何編碼？寫出具體編碼及說明。（5分）問題4：若產(chǎn)婦合并“妊娠期糖尿?。嬍晨刂疲保饕\斷是否需要調(diào)整？請(qǐng)說明理由。（5分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：主要診斷為“單胎順產(chǎn)”（O80.0）。依據(jù)：產(chǎn)婦因分娩入院，且為無并發(fā)癥的單胎順產(chǎn)，符合主要診斷選擇“分娩結(jié)局”的原則。問題2：編碼為O8