工傷賠償協(xié)議書甲方（用人單位）名稱：________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________地址：________________________法定代表人/授權(quán)代表人：________________________聯(lián)系電話：________________________乙方（工傷職工）姓名：________________________身份證號：________________________住址：________________________聯(lián)系電話：________________________工種/崗位：________________________鑒于條款乙方系甲方在職職工，于______年______月______日______時(shí)許，在甲方【工作地點(diǎn)，如“XX車間操作機(jī)床”“外出執(zhí)行運(yùn)輸任務(wù)”】過程中，因【事故原因，如“設(shè)備故障導(dǎo)致手部受傷”“交通事故碰撞受傷”】發(fā)生工傷事故；事故發(fā)生后，甲方已及時(shí)將乙方送至______醫(yī)院救治，墊付醫(yī)療費(fèi)______元（該費(fèi)用已包含在本協(xié)議賠償總額中，不另行計(jì)算）；經(jīng)雙方確認(rèn)，乙方所受傷害已被【□甲方申請工傷認(rèn)定/□乙方自行申請工傷認(rèn)定】，工傷認(rèn)定決定書編號：________________________；后續(xù)經(jīng)______勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定，乙方勞動(dòng)功能障礙等級為______級（若未做鑒定，需注明“雙方同意暫按______級標(biāo)準(zhǔn)協(xié)商賠償，后續(xù)鑒定結(jié)果有差異的，按本協(xié)議約定處理”）；雙方均同意基于《工傷保險(xiǎn)條例》《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。第一條賠償范圍與金額雙方確認(rèn)，甲方就乙方本次工傷事故，向乙方支付的賠償款項(xiàng)涵蓋以下全部法定項(xiàng)目，總賠償金額為人民幣______元（大寫：________________________），具體構(gòu)成如下：賠償項(xiàng)目計(jì)算依據(jù)與說明金額（元）醫(yī)療費(fèi)包含乙方工傷治療期間的門診費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等（憑醫(yī)院票據(jù)核算，甲方已墊付部分已抵扣）______住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按乙方實(shí)際住院天數(shù)______天計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)為______元/天（不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的70%）______停工留薪期工資按乙方工傷前12個(gè)月平均工資______元/月計(jì)算，停工留薪期為______個(gè)月（以醫(yī)院醫(yī)囑或勞動(dòng)部門核定為準(zhǔn)）______護(hù)理費(fèi)乙方住院期間及康復(fù)期需護(hù)理，按______元/天計(jì)算，護(hù)理期______天（若為家屬護(hù)理，按家屬誤工損失核算）______一次性傷殘補(bǔ)助金按乙方工傷前平均工資______元/月×______個(gè)月（對應(yīng)傷殘等級法定月數(shù)，如十級7個(gè)月、九級9個(gè)月）______一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY______元/月×______個(gè)月（按當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)條例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，如XX省十級4個(gè)月）______一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY______元/月×______個(gè)月（同上，如XX省十級8個(gè)月，由用人單位支付）______交通費(fèi)、住宿費(fèi)乙方因工傷治療、鑒定產(chǎn)生的合理交通、住宿費(fèi)用（憑票據(jù)核算）______其他費(fèi)用（如康復(fù)費(fèi)、輔助器具費(fèi)等，需注明具體項(xiàng)目）______特別約定上述賠償金額為甲方應(yīng)向乙方支付的全部工傷賠償款項(xiàng)，涵蓋乙方本次工傷事故的所有法定權(quán)益，乙方不得再以任何理由主張額外賠償（包括但不限于后續(xù)治療、舊傷復(fù)發(fā)等費(fèi)用，若后續(xù)確需舊傷復(fù)發(fā)治療，雙方另行協(xié)商或按工傷保險(xiǎn)基金規(guī)定處理）；若乙方已參加工傷保險(xiǎn)，其中“一次性傷殘補(bǔ)助金”“一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金”“醫(yī)療費(fèi)”等應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目，甲方可協(xié)助乙方辦理申領(lǐng)手續(xù)，申領(lǐng)到的款項(xiàng)歸乙方所有，但需從本協(xié)議總賠償金額中扣除甲方已墊付的對應(yīng)部分（若有）。第二條賠償款支付方式甲方于本協(xié)議簽訂生效后______日內(nèi)，向乙方支付首期賠償款人民幣______元（大寫：），支付至乙方指定以下銀行賬戶：開戶行：賬戶名稱：________________________賬號：________________________剩余賠償款人民幣______元（大寫：________________________），甲方于______年______月______日前支付完畢（若約定分期，需明確每期支付金額及時(shí)間，如“分3期支付，每月15日前支付______元”）；乙方收到每筆賠償款后______日內(nèi)，需向甲方出具書面收款憑證（如收條，注明“收到XX公司工傷賠償款______元”）；若甲方逾期支付，每逾期一日需按未支付金額的______‰向乙方支付違約金，逾期超______日的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付全部剩余款項(xiàng)，并追究甲方違約責(zé)任。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)按本協(xié)議約定按時(shí)足額支付賠償款；協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)（需乙方提供必要材料，如身份證復(fù)印件、病歷資料等）；若乙方選擇繼續(xù)在甲方工作，甲方需按乙方勞動(dòng)能力恢復(fù)情況，合理安排工作崗位，不得歧視或變相降低乙方工資待遇（雙方另有約定的除外）；若乙方選擇解除勞動(dòng)合同，甲方需在乙方辦理完畢離職手續(xù)后______日內(nèi)，出具解除勞動(dòng)合同證明，并協(xié)助乙方辦理社保轉(zhuǎn)移手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)有權(quán)要求甲方按本協(xié)議約定支付賠償款；向甲方提供真實(shí)、完整的工傷治療資料（如病歷、診斷證明、鑒定報(bào)告等），配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)；若本協(xié)議簽訂前，乙方已就本次工傷向甲方或第三方主張過賠償（如通過仲裁、訴訟），需如實(shí)告知甲方，不得隱瞞；本協(xié)議履行完畢后，乙方承諾就本次工傷事故不再以任何形式（包括但不限于仲裁、訴訟、信訪）向甲方或相關(guān)部門主張任何權(quán)利，不得再就本次工傷要求甲方承擔(dān)其他責(zé)任；若乙方后續(xù)因自身原因（如故意加重傷情、偽造醫(yī)療記錄）導(dǎo)致額外損失，由乙方自行承擔(dān)，與甲方無關(guān)。第四條特別約定（解除勞動(dòng)合同相關(guān)）若乙方因本次工傷選擇與甲方解除勞動(dòng)合同，雙方另行約定如下：勞動(dòng)合同解除日期為______年______月______日，乙方需在該日期前辦理完畢工作交接（包括但不限于歸還甲方工具、資料、辦公用品等）；甲方需在勞動(dòng)合同解除后______日內(nèi)，結(jié)清乙方所有工資（含停工留薪期工資），不得克扣或拖欠；“一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金”已包含在本協(xié)議第一條賠償總額中，甲方無需另行支付；乙方確認(rèn)，解除勞動(dòng)合同系其真實(shí)意愿，與甲方無其他勞動(dòng)爭議（如未簽勞動(dòng)合同、未繳社保等，若有需單獨(dú)列明處理方式）。第五條違約責(zé)任若甲方未按本協(xié)議約定支付賠償款或協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)，乙方有權(quán)要求甲方限期整改，逾期未整改的，乙方可向勞動(dòng)爭議仲裁委員會申請仲裁或向法院提起訴訟，甲方需承擔(dān)乙方因此支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等維權(quán)成本；若乙方隱瞞本次工傷的真實(shí)情況（如非因工作原因受傷、偽造鑒定報(bào)告），或在本協(xié)議履行完畢后就本次工傷再次主張權(quán)利，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款，并按賠償總額的______%支付違約金；若給甲方造成損失（如名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用），乙方需另行賠償。第六條爭議解決因本協(xié)議履行產(chǎn)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的勞動(dòng)爭議仲裁委員會申請仲裁，對仲裁結(jié)果不服的，可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，報(bào)送當(dāng)?shù)厣绫＞郑ɑ騽趧?dòng)仲裁委員會）備案一份，具有同等法律效力；本協(xié)議附件（如工傷認(rèn)定決定書、勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告、醫(yī)院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)）為本協(xié)議組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力；本協(xié)議未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（以下無正文）甲方（蓋章）：_______________________