闌尾炎病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要闌尾的解剖生理特點(diǎn)1.闌尾為盲管狀，長(zhǎng)約5-10cm，直徑

0.5-0.7cm,位于三條結(jié)腸帶交匯處.2.闌尾的血供:

闌尾系膜內(nèi)的血管，闌尾動(dòng)、靜脈伴行，最終回流入門靜脈。當(dāng)闌尾炎癥時(shí)，菌栓脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)。當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易致壞死。第一節(jié)解剖生理概要闌尾的解剖生理特點(diǎn)第一節(jié)解剖生理概要4.闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴濾泡，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。具有免疫功能，30歲以后減少。5.闌尾的神經(jīng)支配:闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。6.闌尾系膜較闌尾短故闌尾易迂曲。

第一節(jié)解剖生理概要7.體表投影：

闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)。因此，沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。

其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1／3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBumey)點(diǎn)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。

第一節(jié)解剖生理概要8.闌尾尖端指向有六種類型：①回腸前位②回腸后位③盆位④盲腸下位⑤盲腸外側(cè)位⑥盲腸后位126543９.絕大多數(shù)闌尾屬腹膜內(nèi)器官，其位置多變，由于闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸的位置而變異。第一節(jié)解剖生理概要

第二節(jié)急性闌尾炎[概述]急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥。常見(jiàn)的外科急腹癥1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔2.急性膽囊炎3.急性膽管炎4.急性胰腺炎5.急性闌尾炎6.小腸急性梗阻7.腹部鈍性傷后急性腹痛8.婦產(chǎn)科疾病致急性腹痛[病因]

（一）闌尾腔梗阻

是急性闌尾炎的最常見(jiàn)原因

1.解剖因素：闌尾管腔阻塞的最常見(jiàn)原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60％

2.異物：糞石阻塞約占35％

3.闌尾管腔細(xì),系膜短,使闌尾易卷曲

4.胃腸功能紊亂[病因]

（二）細(xì)菌入侵

闌尾管腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷粘膜并使粘膜形成潰瘍。細(xì)菌穿過(guò)潰瘍的粘膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。[病理類型]

(一)急性單純性闌尾炎

屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙?。病變多只限于粘膜和粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。鏡下，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。臨床癥狀和體征均較輕。[病理類型]

(二)急性化膿性闌尾炎

亦稱急性蜂窩織炎性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性(膿性)滲出物。鏡下，闌尾粘膜的潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。[病理類型]

(三)壞疽性及穿孔性闌尾炎

是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。[病理類型]

(四)闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過(guò)程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。[病理類型]急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸

1.炎癥消退：消退、慢性復(fù)發(fā)（多）2.炎癥局限：化膿、壞疽、穿孔被大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫3.炎癥擴(kuò)散：重癥、發(fā)展快、未及時(shí)手術(shù)，未包裹彌漫性腹膜炎化膿性門靜脈炎感染性休克[臨床表現(xiàn)](一)癥狀1.腹痛典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)(6～8小時(shí))后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。

70％～80％的病人有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。部分病例發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹痛。(一)癥狀1.腹痛

不同位置和不同病理類型表現(xiàn)不同(1)單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；(2)化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；(3)壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；(4)穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。盲腸后位闌尾炎,表現(xiàn)為右側(cè)腰部疼痛,肝區(qū)下闌尾炎可引起右上腹痛。[臨床表現(xiàn)](一)癥狀2.胃腸道癥狀發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。也可能發(fā)生腹瀉。盆腔位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便、里急后重癥狀。彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。

[臨床表現(xiàn)](一)癥狀3.全身癥狀早期乏力。炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達(dá)38℃左右。闌尾穿孔時(shí)體溫會(huì)更高，達(dá)39℃或40℃

。如發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。[臨床表現(xiàn)](二)體征1.右下腹壓痛:最常見(jiàn)、最主要體征.壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，疼痛和壓痛的范圍可波及全腹.2.腹膜刺激征：壓痛反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。嚴(yán)重程度跟病情成正比嗎？3.右下腹可能觸及包塊：右下腹飽滿，

捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷。4.輔助檢查①結(jié)腸充氣試驗(yàn)②腰大肌試驗(yàn)③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)④直腸指診4.輔助檢查①結(jié)腸充氣試驗(yàn):

病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。4.輔助檢查②腰大肌試驗(yàn):

病人左側(cè)臥，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。4.輔助檢查③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。④直腸指診:引起炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時(shí)，有時(shí)可觸及痛性腫塊。4.輔助檢查[輔助檢查]1.實(shí)驗(yàn)室檢查血象、尿、血生化檢查2.影象學(xué)檢查腹部X線：腹部平片可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶爾可見(jiàn)鈣化的糞石和異物影。B超、CT：腫大的闌尾或膿腫。[診斷、鑒別診斷]1．診斷要點(diǎn)癥狀+體征+輔助檢查2．鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔②右側(cè)輸尿管結(jié)石③婦科疾?。簩m外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)④急性腸系膜淋巴結(jié)炎⑤其他疾病：急性胃腸炎、膽道感染、右側(cè)肺炎、胸膜炎、回盲部腫瘤、Meckel憩室炎、穿孔、小兒腸套疊[處理原則]診斷明確，無(wú)手術(shù)禁忌，均應(yīng)早期手術(shù)治療，行闌尾切除術(shù)。單純性、急性早期，可試用非手術(shù)療法。闌尾周圍膿腫，先非手術(shù)治療，炎癥消退后再考慮手術(shù)。[處理原則]手術(shù)治療：(1)不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇亦不相同。

1)急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。可采用經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)。腹腔如有膿液，應(yīng)仔細(xì)清除，用濕紗布蘸凈膿液后關(guān)腹。注意保護(hù)切口，一期縫合。[處理原則]手術(shù)治療：3)穿孔性闌尾炎：宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。術(shù)中注意保護(hù)切口，沖洗切口，一期縫合。術(shù)后注意觀察切口，有感染時(shí)及時(shí)引流。

[處理原則]手術(shù)治療：4)闌尾周圍膿腫：闌尾膿腫未穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開(kāi)引流。[處理原則]2．急性闌尾炎的非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。主要措施包括選擇有效的抗生素和補(bǔ)液治療。[急性闌尾炎的并發(fā)癥](1)腹腔膿腫：是闌尾炎未及時(shí)治療的后果。常見(jiàn)部位：闌尾周圍，盆腔、膈下或腸間隙等。臨床表現(xiàn):有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。由于炎癥粘連較重，切開(kāi)引流時(shí)應(yīng)注意腸管損傷。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾。[急性闌尾炎的并發(fā)癥]

(2)內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)瘺管排出。x線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管造影可協(xié)助了解瘺管走行。

(3)門靜脈炎：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。[手術(shù)后并發(fā)癥]1.切口感染:最常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后2-3d

未穿孔<1%。穿孔可達(dá)7--9%。穿孔并彌漫性腹膜炎時(shí)高達(dá)30%。2.粘連性梗阻3.出血術(shù)后1-2d4.腹腔膿腫、瘺術(shù)后5-7d5.門靜脈炎6.闌尾殘株炎[手術(shù)后并發(fā)癥](1)切口感染：是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見(jiàn)。術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)，切口沖洗，徹底止血，消滅死腔等措施可預(yù)防切口感染。臨床表現(xiàn)：術(shù)后2—3日體溫升高，切口脹痛或眺痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則：可先行試穿抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。(2)粘連性腸梗阻：也是闌尾切除術(shù)后的較常見(jiàn)并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。早期手術(shù)，術(shù)后早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。病情重者須手術(shù)治療。[手術(shù)后并發(fā)癥]

(3)出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。(4)闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1cm時(shí)，或者糞石殘留，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。應(yīng)行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。也偶見(jiàn)術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。

第三節(jié)其他類型急性闌尾炎1.小兒闌尾炎2.妊娠期急性闌尾炎3.老年人急性闌尾炎4.AIDS／HIV感染病人的闌尾炎

小兒急性闌尾炎

小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護(hù)作用?；純阂膊荒芮宄靥峁┎∈?。臨床特點(diǎn)：①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；②右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征；③穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。治療原則：早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素。小兒闌尾炎的特點(diǎn)：1.病情發(fā)展快,高熱嘔吐2.穿孔率高,死亡率高3.體征不明顯妊娠期急性闌尾炎妊娠中期急性闌尾炎難診斷1.妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。2.腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；3.大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內(nèi)擴(kuò)散。妊娠期急性闌尾炎治療1.早期闌尾切除術(shù)為主。2.妊娠后期的腹腔感染難以控制，更應(yīng)早期手術(shù)。圍手術(shù)期應(yīng)加用黃體酮。手術(shù)切口須偏高，操作要輕柔，以減少對(duì)子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。術(shù)后使用廣譜抗生素。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。3.臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變闌尾。妊娠闌尾炎特點(diǎn):1.壓痛部位上移2.體征不明顯3.感染易擴(kuò)散4.易造成流產(chǎn)早產(chǎn)老年人急性闌尾炎老年人對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，腹肌薄弱，防御機(jī)能減退，所以主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生改變，易導(dǎo)致闌尾缺血壞死。加之老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重。一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，同時(shí)注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。老年闌尾炎特點(diǎn):1.癥狀體征不明顯2.穿孔率高3.合并癥多,死亡率高AIDS／HIV感染病人的闌尾炎

臨床癥狀及體征與免疫功能正常者相似，但不典型，病人WBC不高，常被延誤診斷和治療。B超或CT檢查有助于診斷。闌尾切除術(shù)是主要的治療方法，強(qiáng)調(diào)早期診斷并手術(shù)治療，可獲較好的短期生存，否則穿孔率較高(占40％)。第四節(jié)慢性闌尾炎[慢性闌尾炎病理生理]1.多由急性演變而來(lái)2.多有糞石、粘連，闌尾腔狹窄3.闌尾壁纖維化4.淋巴濾泡過(guò)度增生[臨床表現(xiàn)及診斷]1.急性發(fā)作史2.反復(fù)發(fā)作史3.常右下腹痛4.闌尾部位局限性固定壓痛點(diǎn)5.鋇灌—闌尾不顯影

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)。于2001年3月12日入院。患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，心肺（-），腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，鏡下見(jiàn)WBC及RBC，肝功能正常。診斷？

（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）（二）診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高二、鑒別診斷（5分）

1.急性胃腸炎、菌痢2.尿路結(jié)石感染

3.急性盆腔炎三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、治療原則（3分）

1.抗感染治療

2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)

男，82歲。腰腹痛１年余，伴大便改變，腰腹痛加劇2小時(shí)入院?；颊咴V腰腹痛１年余，并有大便形狀改變，大便表面常有鮮血附于表面，里急后重。未與治療。2小時(shí)前，在無(wú)明顯誘因下腰腹痛加劇，寒顫，無(wú)惡心嘔吐。疼痛持續(xù)一直無(wú)法緩解，視病重遂入院治療。既往體健。入院查體：T：38℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：90/70mmHg，急性病容，四肢濕冷，面色蒼白，嗜睡。肺部可聞及羅音，右下腹壓痛點(diǎn)，無(wú)反跳痛。肌緊張。輔助檢查：WBC：19.6×109/L，N：73%，Hｂ：80ｇ/LX線示：腸脹氣及氣液平面。診斷：老年性闌尾炎直腸癌治療過(guò)程：行闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸感染，組織活檢提示：直腸癌。考慮患者身體情況，未行直腸癌手術(shù)。闌尾切除術(shù)后行抗感染及一些對(duì)癥支持治療患者持續(xù)發(fā)熱，T38℃~39℃，嗜睡狀態(tài)。治療一周后，患者體溫穩(wěn)