呼吸系統(tǒng)急癥治療臨床指南引言呼吸系統(tǒng)急癥是臨床實踐中常見且極具挑戰(zhàn)性的一組疾病，其起病急驟、病情進展迅速，若未能得到及時有效的干預(yù)，?？晌＜盎颊呱?。本指南旨在為臨床醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、規(guī)范且實用的呼吸系統(tǒng)急癥診療思路與處理策略。內(nèi)容涵蓋常見呼吸系統(tǒng)急癥的快速識別、評估、初始處理及后續(xù)治療原則。本指南的制定基于當前最新的臨床證據(jù)、國內(nèi)外權(quán)威共識及資深臨床專家的實踐經(jīng)驗，強調(diào)個體化治療與多學科協(xié)作，以期提高呼吸系統(tǒng)急癥的救治成功率，改善患者預(yù)后。一、呼吸系統(tǒng)急癥的評估與初始處理原則（一）快速評估與穩(wěn)定對于任何疑似呼吸系統(tǒng)急癥的患者，首要任務(wù)是進行快速而全面的評估，確保氣道、呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。這一階段的核心目標是識別并立即處理威脅生命的狀況，如氣道梗阻、呼吸衰竭、嚴重低氧血癥或血流動力學不穩(wěn)定。1.氣道評估與管理：檢查患者是否存在氣道梗阻的征象，如呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、意識障礙、呼吸音減弱或消失、吸氣性三凹征等。對于存在氣道梗阻風險或已發(fā)生梗阻的患者，需立即采取措施保持氣道通暢，包括手法開放氣道、清除口中異物或分泌物、放置口咽/鼻咽通氣管，必要時行氣管插管或氣管切開。2.呼吸功能評估：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽診雙肺呼吸音，評估氧合狀態(tài)（皮膚黏膜顏色、血氧飽和度監(jiān)測）。對于呼吸衰竭患者，應(yīng)立即給予氧療，根據(jù)病情選擇合適的吸氧方式和濃度，目標是維持血氧飽和度在安全范圍（通常為94%-98%，對于慢性呼吸衰竭合并二氧化碳潴留患者，可適當放寬至88%-92%）。3.循環(huán)功能評估：監(jiān)測心率、血壓、脈搏、尿量及意識狀態(tài)，評估組織灌注情況。對于血流動力學不穩(wěn)定者，應(yīng)迅速查明原因并給予相應(yīng)處理，如補充血容量、糾正心律失常、使用血管活性藥物等。4.初步診斷與鑒別診斷：結(jié)合病史、體格檢查及床旁輔助檢查（如心電圖、床旁胸片、動脈血氣分析），初步判斷可能的病因，并進行必要的鑒別診斷，為后續(xù)針對性治療提供方向。（二）ABC原則的應(yīng)用與強化ABC（Airway,Breathing,Circulation）原則是所有急癥處理的基石，在呼吸系統(tǒng)急癥中尤為重要。*A（Airway-氣道）：確保氣道通暢是前提。任何影響氣道通暢的因素，如異物、分泌物、喉頭水腫、舌后墜等，都必須優(yōu)先處理。*B（Breathing-呼吸）：在氣道通暢的基礎(chǔ)上，評估呼吸功能是否足以維持有效的氣體交換。關(guān)注呼吸頻率、潮氣量、呼吸做功、氧合及二氧化碳排出情況。必要時給予呼吸支持，包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)機械通氣。*C（Circulation-循環(huán)）：有效的循環(huán)是組織氧供和代謝廢物排出的保障。呼吸系統(tǒng)急癥?？梢蛉毖?、感染中毒、嚴重炎癥反應(yīng)等影響循環(huán)功能，需密切監(jiān)測并維持循環(huán)穩(wěn)定。二、常見呼吸系統(tǒng)急癥的診療策略（一）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）概述與病因ARDS是由各種肺內(nèi)和肺外致病因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。其主要病理生理特征是肺泡毛細血管膜通透性增加，肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，肺順應(yīng)性降低，通氣血流比例失調(diào)，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。常見病因包括嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、誤吸、急性胰腺炎等。臨床表現(xiàn)與診斷要點1.急性起?。和ǔＴ谠l(fā)疾病發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。2.呼吸窘迫：呼吸頻率增快（>28次/分）、呼吸困難、發(fā)紺，常規(guī)吸氧難以糾正。3.低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論PEEP水平），根據(jù)氧合指數(shù)可進一步分為輕度、中度和重度ARDS。4.胸部影像學：雙肺彌漫性浸潤影，符合肺水腫表現(xiàn)，不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋。5.排除心源性肺水腫：如肺動脈楔壓（PAWP）≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。治療原則與措施1.治療原發(fā)病：積極控制感染、處理創(chuàng)傷、糾正休克等，是治療ARDS的根本。2.呼吸支持治療：*氧療：目標是維持SpO?在90%以上。*機械通氣：是中重度ARDS的主要治療手段。*肺保護性通氣策略：潮氣量設(shè)置為6-8ml/kg（理想體重），平臺壓控制在30cmH?O以內(nèi)，以避免呼吸機相關(guān)肺損傷。*PEEP的應(yīng)用：采用適當水平的PEEP以防止肺泡塌陷，改善氧合?？筛鶕?jù)FiO?和氧合情況調(diào)整PEEP，或參考PEEP/FiO?對應(yīng)表。對于重度ARDS患者，可考慮肺復(fù)張手法，但需注意血流動力學影響。*通氣模式：常用輔助控制通氣（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV），也可嘗試壓力控制通氣（PCV）、壓力支持通氣（PSV）。近年來，俯臥位通氣在重度ARDS患者中顯示出改善氧合和降低死亡率的益處，對于中重度ARDS患者，若常規(guī)通氣效果不佳，應(yīng)考慮早期應(yīng)用俯臥位通氣，每日維持一定時長。*鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：為保證機械通氣效果，減少人機對抗，常需給予適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，必要時使用肌松劑（尤其在早期俯臥位通氣時），但需注意其潛在風險。3.液體管理：在保證組織灌注的前提下，采取限制性液體策略，有助于減輕肺水腫，改善肺功能。4.藥物治療：目前尚無特效藥物。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在爭議，不推薦常規(guī)使用，對于某些特定情況（如過敏、誤吸等）可酌情短期應(yīng)用。其他如肺泡表面活性物質(zhì)、nitricoxide吸入等，僅在特定情況下考慮試用。5.營養(yǎng)支持與并發(fā)癥防治：盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，注意防治感染、深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）概述與病因AECOPD是指慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者在短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。其最常見的誘因是呼吸道感染（病毒或細菌），其他如空氣污染、不規(guī)律用藥、合并癥等也可誘發(fā)。臨床表現(xiàn)與診斷要點1.原有癥狀加重：呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀較基線明顯惡化，超出日常變異范圍。2.體征：呼吸急促、發(fā)紺、桶狀胸、雙肺呼吸音減弱、呼氣延長，可聞及干濕性啰音。嚴重者可出現(xiàn)胸腹矛盾運動、輔助呼吸肌參與呼吸。3.嚴重程度評估：根據(jù)癥狀、體征、動脈血氣分析、有無合并癥及既往住院史等評估病情嚴重程度，判斷是否需要住院治療或入住ICU。4.輔助檢查：動脈血氣分析可明確低氧血癥和高碳酸血癥的程度；胸部影像學有助于排除其他肺部疾??；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等可協(xié)助判斷感染情況。治療原則與措施1.氧療：目標是維持SpO?在88%-92%，避免吸氧濃度過高導(dǎo)致CO?潴留加重。2.支氣管擴張劑：是AECOPD的一線基礎(chǔ)治療。*短效β?受體激動劑（SABA）：如沙丁胺醇，可聯(lián)合短效抗膽堿能藥物（SAMA）如異丙托溴銨，通過霧化或定量吸入器給藥，效果更佳。*給藥方式：霧化吸入起效快，適用于嚴重呼吸困難患者。3.糖皮質(zhì)激素：可減輕氣道炎癥，緩解癥狀，縮短恢復(fù)時間，降低住院風險。推薦口服或靜脈使用，療程一般為5-7天。4.抗感染治療：當患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加且呈膿性時，應(yīng)考慮抗感染治療。根據(jù)當?shù)夭≡餍星闆r及患者個體因素選擇適當?shù)目咕幬铮煶桃话銥?-10天。5.呼吸支持：*無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）：對出現(xiàn)呼吸衰竭的AECOPD患者，NPPV可有效改善呼吸肌疲勞，降低PaCO?，減輕呼吸困難，減少氣管插管率和死亡率，應(yīng)盡早應(yīng)用。*有創(chuàng)機械通氣：對于NPPV失敗或存在NPPV禁忌證的嚴重呼吸衰竭患者，應(yīng)及時行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣治療。通氣策略以保證有效通氣和充分氧合為目標，同時注意避免過度通氣導(dǎo)致動態(tài)肺過度充氣和氣壓傷。6.其他治療：如止咳祛痰、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等。積極處理合并癥，如心力衰竭、心律失常等。（三）支氣管哮喘急性發(fā)作概述與病因支氣管哮喘急性發(fā)作是指哮喘患者喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或原有癥狀急劇加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。臨床表現(xiàn)與診斷要點1.癥狀：突發(fā)或加重的喘息、氣急、胸悶、咳嗽，夜間及凌晨發(fā)作或加重是其特征之一。嚴重者被迫采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。2.體征：雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴重發(fā)作時，哮鳴音可減弱甚至消失（“沉默肺”），提示病情危重?？砂橛行穆试隹臁⑵婷}、胸腹矛盾運動等。3.肺功能檢查：PEF或FEV?較個人最佳值或預(yù)計值下降，是判斷哮喘急性發(fā)作嚴重程度的重要指標。4.動脈血氣分析：嚴重發(fā)作時可出現(xiàn)低氧血癥，若PaCO?正?；蛏?，提示病情危重。治療原則與措施1.脫離誘發(fā)因素：立即脫離過敏原及其他誘發(fā)因素。2.氧療：保證SpO?≥92%（兒童≥95%）。3.支氣管擴張劑：*SABA：是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，首選霧化吸入給藥，可每20分鐘吸入一次，連續(xù)3次，然后根據(jù)病情每1-4小時重復(fù)吸入。*SAMA：可與SABA聯(lián)合吸入，增強療效。4.糖皮質(zhì)激素：是控制哮喘急性發(fā)作的重要治療藥物，應(yīng)盡早使用。輕度發(fā)作可口服，中重度發(fā)作應(yīng)靜脈給藥，癥狀緩解后逐漸減量并改為口服。5.氨茶堿：對于對SABA治療反應(yīng)不佳的患者，可考慮靜脈使用氨茶堿，但需注意其治療窗窄，可能引起心律失常、惡心嘔吐等副作用，需監(jiān)測血藥濃度。目前其地位已有所下降。6.抗生素：哮喘急性發(fā)作多為病毒感染誘發(fā)，無需常規(guī)使用抗生素。但若合并細菌感染證據(jù)，如咳膿痰、發(fā)熱、白細胞增高等，可酌情使用。7.機械通氣：對于經(jīng)積極藥物治療后病情仍持續(xù)惡化，出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，如意識障礙、呼吸肌疲勞、PaCO?明顯升高，應(yīng)及時給予機械通氣治療?？上葒L試無創(chuàng)通氣，若無效則改為有創(chuàng)通氣。（四）肺血栓栓塞癥（PTE）概述與病因PTE是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。最常見的血栓來源是深靜脈血栓形成（DVT）。危險因素包括長期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥、妊娠、肥胖、高齡等。臨床表現(xiàn)與診斷要點1.癥狀：缺乏特異性，常見癥狀有呼吸困難及氣促（活動后明顯）、胸痛（胸膜炎性或心絞痛樣）、暈厥（可為唯一或首發(fā)癥狀）、煩躁不安、咯血、咳嗽、心悸等。2.體征：呼吸急促、心動過速、血壓變化（嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克）、發(fā)紺、頸靜脈充盈或搏動、肺部可聞及哮鳴音或濕啰音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂、下肢DVT的體征（如腫脹、壓痛、皮膚色素沉著等）。3.輔助檢查：*血漿D-二聚體：敏感性高而特異性低，若其水平正常，在低中度臨床可能性患者中可基本排除PTE。*動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。*心電圖：常見竇性心動過速，也可出現(xiàn)SIQIIITIII征（即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波等。*胸部X線片：可表現(xiàn)為肺動脈高壓征、肺缺血征、楔形陰影等，但缺乏特異性。*超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)右心室擴大、右心室壁運動減弱、肺動脈高壓等征象，對于提示PTE和評估病情嚴重程度有重要價值。*CT肺動脈造影（CTPA）：是目前診斷PTE的首選影像學方法，可直接顯示肺動脈內(nèi)的血栓。*核素肺通氣/灌注掃描：在CTPA不能實施或結(jié)果陰性但高度懷疑PTE時可考慮。*下肢靜脈超聲：可發(fā)現(xiàn)DVT，對PTE的診斷有重要提示意義。治療原則與措施1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：臥床休息，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣變化。給予吸氧，糾正低氧血癥。對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺或多巴胺改善心功能。若出現(xiàn)血壓下降，提示為高危PTE，需積極抗休克治療。2.抗凝治療：是PTE和DVT的基本治療方法，可防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時促進血栓自行溶解。*藥物選擇：常用普通肝素、低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班等）。*療程：根據(jù)危險因素是否可逆及殘存血栓情況決定，一般至少3個月。3.溶栓治療：適用于高危（大面積）PTE患者，即出現(xiàn)休克或低血壓的患者。溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、rt-PA等。溶栓治療有出血風險，需嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。4.介入治療：對于溶栓禁忌或失敗、高危PTE患者，可考慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，如血栓抽吸、碎栓等。5.手術(shù)治療：肺動脈血栓摘除術(shù)，風險高，僅適用于經(jīng)積極內(nèi)科治療無效的致命性高危PTE患者。6.預(yù)防復(fù)發(fā)：積極治療基礎(chǔ)疾病，避免危險因素，對于高危人群可考慮物理或藥物預(yù)防措施。（五）重癥肺炎概述與病因重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，可危及生命。常見病原體包括細菌（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等）、病毒（如流感病毒、冠狀病毒等）、非典型病原體（如支原體、衣原體、軍團菌等），且常為混合感染。臨床表現(xiàn)與診斷要點1.肺炎的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（膿性或血性）、胸痛、呼吸困難等。2.重