2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：信息化平臺(tái)操作試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)登錄時(shí)，若忘記用戶名，通常應(yīng)通過哪個(gè)途徑找回？（）A.聯(lián)系系統(tǒng)管理員B.查看用戶手冊(cè)C.使用忘記用戶名功能D.重置初始密碼2.添加新參保人員信息時(shí)，以下哪項(xiàng)信息通常不是必須錄入的？（）A.參保人姓名B.參保人身份證號(hào)碼C.參保人員類別（職工、居民等）D.參保人常用銀行卡號(hào)3.門診醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)，通常需要上傳哪些類型的支持材料？（）A.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單B.診斷證明C.醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)D.以上都是4.在審核住院費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)?zāi)男╉?xiàng)目的目錄范圍？（）A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.藥品（含醫(yī)用耗材）C.醫(yī)療費(fèi)用總額D.A和B5.對(duì)于超過單次費(fèi)用限額的門診特殊病種費(fèi)用，審核時(shí)特別需要注意什么？（）A.是否符合申請(qǐng)條件B.提供的病情證明材料是否齊全C.費(fèi)用明細(xì)是否與申請(qǐng)一致D.以上都是6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中提交的處方或費(fèi)用申報(bào)，經(jīng)過哪個(gè)環(huán)節(jié)的處理后，醫(yī)?；鸩艜?huì)支付？（）A.機(jī)構(gòu)提交申報(bào)B.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核C.病人確認(rèn)支付D.財(cái)政部門批復(fù)7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議信息、服務(wù)范圍、考核結(jié)果等的主要功能模塊是？（）A.參保人員管理B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理C.醫(yī)?；鸨O(jiān)管D.費(fèi)用申報(bào)審核8.當(dāng)發(fā)現(xiàn)參保人員存在重復(fù)參?；蛎懊歪t(yī)可疑線索時(shí)，應(yīng)在系統(tǒng)中進(jìn)行哪項(xiàng)操作？（）A.修改參保人員信息B.暫停該人員醫(yī)保待遇C.啟動(dòng)稽核調(diào)查流程D.添加備注信息9.系統(tǒng)生成的各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，主要用于哪些方面？（）A.業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析B.編制工作計(jì)劃C.審核業(yè)務(wù)依據(jù)D.A和B10.在操作醫(yī)保信息化平臺(tái)時(shí)，以下哪項(xiàng)行為是不被允許的？（）A.嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行B.未經(jīng)授權(quán)修改他人數(shù)據(jù)C.定期備份重要數(shù)據(jù)D.使用個(gè)人賬戶密碼登錄單位系統(tǒng)二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.任何人員都可以直接在醫(yī)保信息化平臺(tái)修改參保人員的個(gè)人敏感信息，如家庭住址。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，只要在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，就可以全額報(bào)銷。（）3.審核門診慢性病費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)比對(duì)申請(qǐng)人的診斷證明與歷次就診記錄。（）4.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作日志會(huì)記錄所有用戶的操作行為，這有助于事后追溯和問題排查。（）5.處理醫(yī)保基金監(jiān)管預(yù)警信息時(shí)，只需在系統(tǒng)中標(biāo)記狀態(tài)即可，無需進(jìn)一步核實(shí)。（）6.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在備案有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可在當(dāng)?shù)刂苯咏Y(jié)算。（）7.上傳費(fèi)用申報(bào)材料時(shí)，對(duì)文件格式（如圖片、文檔類型）通常沒有嚴(yán)格的要求。（）8.系統(tǒng)生成的費(fèi)用結(jié)算報(bào)表可以直接作為財(cái)務(wù)報(bào)銷的唯一依據(jù)。（）9.對(duì)系統(tǒng)操作中遇到的疑問，可以隨時(shí)查閱系統(tǒng)內(nèi)置的幫助文檔或向同事請(qǐng)教。（）10.為提高效率，可以多個(gè)操作任務(wù)同時(shí)在一個(gè)系統(tǒng)界面下并行執(zhí)行。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)門診醫(yī)療費(fèi)用的一般步驟。2.在審核住院費(fèi)用時(shí)，需要關(guān)注哪些主要的合規(guī)性要點(diǎn)？3.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“系統(tǒng)權(quán)限管理”的基本概念及其重要性。4.參保人員發(fā)生特殊情況下（如生育、死亡）需要變更醫(yī)保信息，應(yīng)在系統(tǒng)中如何操作？5.簡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在防范欺詐騙保行為方面通常具備哪些功能或機(jī)制。四、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)保信息化平臺(tái)審核一筆住院費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者使用的某藥品屬于醫(yī)保乙類目錄，但收費(fèi)價(jià)格顯著高于同規(guī)格同品牌藥品的平均價(jià)格。請(qǐng)分析可能的原因，并簡述審核人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何處理這種情況（包括需要調(diào)取哪些信息、進(jìn)行哪些操作或判斷）。---試卷答案一、選擇題1.A*解析思路：忘記用戶名是常見問題，標(biāo)準(zhǔn)處理流程是聯(lián)系負(fù)責(zé)系統(tǒng)管理的管理員協(xié)助查詢或重置，手冊(cè)提供的是操作指南而非找回機(jī)制，系統(tǒng)通常提供找回密碼功能而非用戶名，重置密碼通常需要身份驗(yàn)證。2.D*解析思路：姓名、身份證、類別是參保人員基礎(chǔ)信息的核心要素，用于唯一標(biāo)識(shí)和分類管理；銀行卡號(hào)主要用于異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算或個(gè)人賬戶劃撥，并非所有業(yè)務(wù)都必需錄入。3.D*解析思路：門診費(fèi)用報(bào)銷需要證明就診行為（診斷證明）、治療依據(jù)（支持材料），以及最終的費(fèi)用憑證（收費(fèi)票據(jù)），三者缺一不可。4.D*解析思路：審核核心是確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性，系統(tǒng)需校驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)（服務(wù)項(xiàng)目），藥品和耗材是否在目錄內(nèi)（藥品），費(fèi)用總額需與明細(xì)匹配（總額），故選A和B。5.D*解析思路：審核此類費(fèi)用需綜合判斷，確保申請(qǐng)條件符合（A），證明材料支持病情（B），且申報(bào)費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確（C）。6.B*解析思路：機(jī)構(gòu)提交是起點(diǎn)，醫(yī)保待遇的最終實(shí)現(xiàn)需要社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成審核確認(rèn)，這是基金支付的前置條件。7.B*解析思路：管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是其核心職責(zé)之一，該模塊集中了機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、協(xié)議、服務(wù)、監(jiān)管等相關(guān)信息。8.C*解析思路：發(fā)現(xiàn)疑似重復(fù)參?；蛎懊歪t(yī)屬于異常情況，應(yīng)在系統(tǒng)中啟動(dòng)相應(yīng)的稽核流程進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，而非直接修改或暫停待遇，添加備注是輔助手段。9.A*解析思路：統(tǒng)計(jì)報(bào)表的主要價(jià)值在于通過數(shù)據(jù)反映業(yè)務(wù)運(yùn)行狀況、分析問題、支持決策，是數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)工具。10.B*解析思路：修改他人數(shù)據(jù)屬于越權(quán)行為，嚴(yán)重違反信息安全規(guī)定和操作規(guī)程，是絕對(duì)禁止的；備份數(shù)據(jù)是運(yùn)維要求，個(gè)人登錄需使用授權(quán)賬戶。二、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：修改參保人員個(gè)人敏感信息涉及隱私和安全，必須由本人或授權(quán)代理人，并經(jīng)過嚴(yán)格的身份驗(yàn)證流程后才能辦理，非任何人員可隨意操作。2.錯(cuò)誤*解析思路：目錄內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目只是報(bào)銷的前提條件，實(shí)際報(bào)銷比例還取決于該項(xiàng)目的支付政策（如甲乙丙類劃分）、個(gè)人賬戶支付比例、起付線、封頂線以及是否屬于報(bào)銷范圍等。3.正確*解析思路：系統(tǒng)通常具備智能校驗(yàn)功能，會(huì)將申請(qǐng)?zhí)峤坏脑\斷與參保人在本地的就診記錄進(jìn)行比對(duì)，以判斷是否符合慢性病管理要求或是否存在異常就醫(yī)行為。4.正確*解析思路：操作日志記錄了誰、在何時(shí)、執(zhí)行了什么操作、操作結(jié)果如何等信息，是保障系統(tǒng)安全、實(shí)現(xiàn)操作追溯、問題審計(jì)和責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)。5.錯(cuò)誤*解析思路：預(yù)警信息是系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，需要人工進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，判斷是否確實(shí)存在違規(guī)行為，并按規(guī)定采取進(jìn)一步措施，不能僅做標(biāo)記了事。6.正確*解析思路：異地就醫(yī)備案制度的目的就是實(shí)現(xiàn)參保人員在參保地享受待遇的權(quán)利能在異地延伸，備案后按規(guī)定就醫(yī)可直接結(jié)算相應(yīng)費(fèi)用。7.錯(cuò)誤*解析思路：系統(tǒng)對(duì)上傳材料的格式（如圖片分辨率、清晰度，文檔類型如PDF、Word等，文件大小限制等）通常有明確規(guī)定，不符合要求的材料可能無法成功上傳或?qū)徍瞬煌ㄟ^。8.錯(cuò)誤*解析思路：費(fèi)用結(jié)算報(bào)表是業(yè)務(wù)處理的結(jié)果匯總，需結(jié)合原始單據(jù)（如處方、發(fā)票、檢查報(bào)告等）及相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，才能作為最終的財(cái)務(wù)報(bào)銷依據(jù)。9.正確*解析思路：系統(tǒng)幫助文檔是官方提供的操作指南，是解決常見問題的重要資源；同事間的經(jīng)驗(yàn)交流也是快速解決問題、學(xué)習(xí)操作技巧的有效方式。10.錯(cuò)誤*解析思路：系統(tǒng)界面和資源有限，同時(shí)執(zhí)行多個(gè)復(fù)雜任務(wù)可能導(dǎo)致操作卡頓、響應(yīng)緩慢甚至錯(cuò)誤，影響操作效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，應(yīng)按順序或分批次進(jìn)行。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)門診醫(yī)療費(fèi)用的一般步驟。*解析思路：回答應(yīng)包含登錄系統(tǒng)、選擇申報(bào)類型（門診）、選擇就診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、錄入或選擇就診人員（參保人）、逐條錄入或選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用、上傳必要的支持材料（如發(fā)票、清單、診斷證明等）、核對(duì)信息無誤、提交申報(bào)、等待審核結(jié)果等核心環(huán)節(jié)。2.在審核住院費(fèi)用時(shí)，需要關(guān)注哪些主要的合規(guī)性要點(diǎn)？*解析思路：應(yīng)從診療行為合規(guī)性（服務(wù)項(xiàng)目是否合理、與診斷是否相符）、收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性（藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)）、費(fèi)用金額合理性（單價(jià)、數(shù)量、總額是否符合規(guī)定）、醫(yī)保政策符合性（起付線、支付比例、報(bào)銷限額、特殊病種管理要求等）、手續(xù)完整性（必要的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處方、醫(yī)囑等是否齊全）等方面進(jìn)行闡述。3.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“系統(tǒng)權(quán)限管理”的基本概念及其重要性。*解析思路：基本概念是系統(tǒng)根據(jù)用戶的角色（如管理員、審核員、操作員）分配不同的操作許可，控制用戶能訪問的功能模塊和數(shù)據(jù)的范圍。重要性在于保障信息安全、確保操作合規(guī)、提高工作效率、明確管理責(zé)任、防止數(shù)據(jù)濫用和違規(guī)操作。4.參保人員發(fā)生特殊情況下（如生育、死亡）需要變更醫(yī)保信息，應(yīng)在系統(tǒng)中如何操作？*解析思路：應(yīng)說明需要先在系統(tǒng)中發(fā)起變更申請(qǐng)，選擇相應(yīng)的變更事由（如生育登記、人員死亡），按要求填寫或上傳相關(guān)證明材料（如出生醫(yī)學(xué)證明、死亡證明），提交申請(qǐng)。部分系統(tǒng)可能允許在線辦理，部分可能需要線下審核。5.簡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在防范欺詐騙保行為方面通常具備哪些功能或機(jī)制。*解析思路：應(yīng)提及系統(tǒng)內(nèi)置的智能審核規(guī)則（如費(fèi)用異常預(yù)警、目錄外項(xiàng)目監(jiān)控）、事前校驗(yàn)功能（如身份核驗(yàn)、藥品/項(xiàng)目范圍校驗(yàn)）、事中監(jiān)控手段（如對(duì)賬、疑點(diǎn)標(biāo)記）、事后稽核支持（如查詢歷史記錄、支持調(diào)查取證）以及與其他系統(tǒng)（如公安、市場監(jiān)管）的數(shù)據(jù)共享與聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制等。四、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)保信息化平臺(tái)審核一筆住院費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者使用的某藥品屬于醫(yī)保乙類目錄，但收費(fèi)價(jià)格顯著高于同規(guī)格同品牌藥品的平均價(jià)格。請(qǐng)分析可能的原因，并簡述審核人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何處理這種情況（包括需要調(diào)取哪些信息、進(jìn)行哪些操作或判斷）。*解析思路：*可能原因分析：1.價(jià)格差異：同一藥品不同規(guī)格、不同廠家或不同生產(chǎn)批次可能導(dǎo)致價(jià)格差異；醫(yī)院可能執(zhí)行了政府指導(dǎo)價(jià)外的市場調(diào)節(jié)價(jià)（需符合規(guī)定）。2.劑量或療程：實(shí)際使用劑量或療程超出了常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。3.記錄錯(cuò)誤：醫(yī)生開具處方或系統(tǒng)錄入時(shí)，可能誤選了不同規(guī)格、廠家或價(jià)格的項(xiàng)目。4.政策適用：該藥品可能屬于某特殊人群（如兒童、老人）的用藥，按規(guī)定可按比例支付較高費(fèi)用。5.醫(yī)院定價(jià)：醫(yī)院可能對(duì)部分藥品自主定價(jià)，但需符合物價(jià)部門規(guī)定并報(bào)醫(yī)保部門備案。*系統(tǒng)處理步驟：1.調(diào)取信息：在審核界面，首先核實(shí)該藥品的醫(yī)保目錄編碼、名稱、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)，確認(rèn)其確實(shí)屬于乙類。調(diào)取該患者的病歷信息（診斷證明），了解用藥適應(yīng)癥。查詢?cè)撍幤吩谄脚_(tái)上登記的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格（或市場平均價(jià)格參考信息，如果系統(tǒng)提供）。2.核對(duì)依據(jù)：查看醫(yī)生開具的處方電子記錄，確認(rèn)開藥信息。核對(duì)該患者的費(fèi)用明細(xì)，確認(rèn)該藥品的單價(jià)、數(shù)量、總費(fèi)用。3.政策判斷：根據(jù)患者診斷和用藥情況，判斷是否符合特殊人群用藥政策或其他需要提高支付比例的情形。確認(rèn)該藥品的價(jià)格是否符合當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門和醫(yī)保部門的相關(guān)