2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺操作政策試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)國家2025年醫(yī)保政策要求，以下哪種情況不屬于職工基本醫(yī)療保險參保人員的門診慢性病病種范圍？A.糖尿病B.高血壓C.慢性阻塞性肺疾病D.腎移植術(shù)后抗排異治療2.2025年醫(yī)保信息化平臺在費用結(jié)算環(huán)節(jié)，對于定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的門診費用申報，系統(tǒng)自動校驗的主要依據(jù)不包括：A.醫(yī)?？?電子憑證有效性B.申報費用與醫(yī)保目錄范圍的符合性C.診療記錄與處方信息的邏輯一致性D.申報醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)與科室匹配度3.在醫(yī)保信息化平臺操作中，當發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院上傳的住院費用明細與發(fā)票金額差異超過規(guī)定比例時，系統(tǒng)通常會自動觸發(fā)以下哪項流程？A.自動拒絕結(jié)算B.將該筆費用標記為重點關(guān)注，提示人工審核C.自動按比例扣減費用D.自動將費用歸入特殊病例管理4.根據(jù)最新的醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算中，以下哪個選項關(guān)于參保人員備案方式的描述是正確的？A.只能通過線上備案，線下無法辦理B.只能通過線下備案，線上無法辦理C.可以通過線上或線下多種途徑完成備案D.備案完成后，一年內(nèi)不能變更備案地5.醫(yī)保信息化平臺中的“智能審核”模塊，其主要功能不包括：A.自動識別費用明細中的異常編碼B.自動比對診療行為與收費項目的一致性C.自動計算參保人員的起付線、封頂線D.自動生成定點醫(yī)藥機構(gòu)的績效考核報告二、多項選擇題6.2025年醫(yī)保支付方式改革可能涉及以下哪些方面的探索與試點？A.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費B.按病種分值（DIP）付費C.門診統(tǒng)籌按人頭付費D.住院按床日付費E.定點醫(yī)藥機構(gòu)自主定價7.在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的醫(yī)保電子憑證結(jié)算信息時，需要核對哪些關(guān)鍵要素？A.參保人員身份信息與電子憑證的匹配度B.結(jié)算費用與申請費用的相符性C.支付方式與政策規(guī)定的符合性D.醫(yī)?？ń灰子涗浟魉朎.定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議履行情況8.以下哪些屬于醫(yī)保信息化平臺操作中需要遵守的信息安全與保密規(guī)定？A.嚴禁泄露參保人員的個人身份信息B.定期修改操作人員的系統(tǒng)登錄密碼C.操作人員需根據(jù)職責權(quán)限訪問數(shù)據(jù)D.允許將涉及敏感信息的系統(tǒng)截圖發(fā)送至個人郵箱E.操作日志需定期備份并妥善保管9.考慮到某些特殊情況，醫(yī)保信息化平臺可能允許以下哪些操作（需符合特定政策規(guī)定）？A.對系統(tǒng)自動拒付的合理費用進行人工override處理B.為特殊群體辦理零星費用手工報銷錄入C.在非工作時段進行大批量數(shù)據(jù)批量導入D.臨時調(diào)整定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算參數(shù)E.補錄遺漏的診療信息以完善費用申報10.使用醫(yī)保信息化平臺進行定點醫(yī)藥機構(gòu)管理時，以下哪些功能是常見的？A.定點醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)的初始錄入與審核B.服務協(xié)議的簽訂、變更與解除管理C.定點醫(yī)藥機構(gòu)績效數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析D.定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為的在線舉報受理E.定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用的實時查詢與監(jiān)控三、判斷題11.2025年醫(yī)保政策要求，所有符合條件的門診費用都必須通過信息化平臺直接結(jié)算，個人無法再使用現(xiàn)金或醫(yī)保卡進行線下報銷。（）12.在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理跨省異地就醫(yī)費用結(jié)算時，系統(tǒng)會自動根據(jù)參保地的政策確定報銷比例。（）13.對于定點醫(yī)藥機構(gòu)上報的不規(guī)范或缺失的結(jié)算數(shù)據(jù)，平臺操作人員可以直接修改數(shù)據(jù)內(nèi)容后提交。（）14.醫(yī)保信息化平臺的操作日志記錄了所有用戶的登錄、操作行為和系統(tǒng)事件，是審計和問題追溯的重要依據(jù)。（）15.根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保信息化平臺操作人員需要定期參加業(yè)務培訓，并考核合格后方可繼續(xù)執(zhí)行相關(guān)操作任務。（）四、簡答題16.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，審核定點醫(yī)院上傳的住院費用明細時，需要重點關(guān)注哪些方面的內(nèi)容？17.請簡述使用醫(yī)保信息化平臺為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記的主要步驟。五、案例分析題18.某參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行門診就診，使用了醫(yī)保電子憑證支付了部分費用，但系統(tǒng)提示該筆費用因“未使用指定配送商的藥品”而被暫緩結(jié)算，顯示相關(guān)規(guī)則代碼。請分析可能的原因，并簡述在平臺上如何協(xié)助該參保人員完成費用結(jié)算或問題處理。試卷答案一、單項選擇題1.D解析思路：糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病通常屬于常見的門診慢性病病種范圍。腎移植術(shù)后抗排異治療一般屬于住院或特殊門診范疇，不屬于典型的門診慢性病。2.D解析思路：醫(yī)?？?電子憑證有效性、申報費用與醫(yī)保目錄范圍的符合性、診療記錄與處方信息的邏輯一致性都是系統(tǒng)在費用結(jié)算時需要自動校驗的關(guān)鍵信息。醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)與科室匹配度通常在診療行為審核環(huán)節(jié)或前期管理環(huán)節(jié)進行，而非結(jié)算申報時的自動校驗依據(jù)。3.B解析思路：當上傳費用與發(fā)票金額差異超過設定比例時，為防止錯誤或舞弊，系統(tǒng)通常不是自動拒絕或扣減，也不是自動歸入特殊管理，而是將此情況標記出來，提示人工審核人員介入核查，這是標準的風險控制流程。4.C解析思路：為方便參保人員就醫(yī)，國家和各地都提供了多種異地就醫(yī)備案途徑，包括線上官方平臺、APP、小程序、自助服務終端以及線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口等。因此，線上或線下多種途徑完成備案是正確的描述。5.C解析思路：智能審核主要功能是利用規(guī)則引擎自動比對、篩查費用數(shù)據(jù)的合規(guī)性、合理性。自動計算起付線、封頂線是系統(tǒng)根據(jù)參保人信息和政策標準進行的計算功能，而非智能審核的核心分析功能。智能審核更側(cè)重于“審核”而非“計算”這些基礎額度。二、多項選擇題6.A,B,C解析思路：DRG和DIP是當前及未來醫(yī)保支付方式改革的核心方向，旨在規(guī)范醫(yī)療行為、控制費用。門診統(tǒng)籌按人頭付費也是改革探索的方向之一。定點醫(yī)藥機構(gòu)自主定價與醫(yī)保控費目標相悖，一般不是支付方式改革的方向。7.A,B,C解析思路：核對電子憑證信息、申報費用、支付方式是否符合政策是保障結(jié)算準確性的核心環(huán)節(jié)。D選項的流水號主要用于交易記錄追溯，E選項的服務協(xié)議履行情況屬于機構(gòu)管理范疇，雖重要但不是每次結(jié)算操作時的核對要素。8.A,B,C,E解析思路：保護參保人員隱私（A）、規(guī)范密碼管理（B）、權(quán)限控制（C）、日志備份與保管（E）都是信息安全與保密的基本要求。D選項將涉及敏感信息的截圖發(fā)送至個人郵箱存在巨大安全風險，是嚴格禁止的行為。9.A,B解析思路：對于系統(tǒng)自動拒付，在核實確屬合理情況下的臨時人工處理（Override）是允許的，但需有嚴格審批流程。為特殊群體辦理零星手工報銷是政策允許的補充方式。C、D、E選項所述操作均違反了平臺操作規(guī)范和信息安全規(guī)定，通常不允許。10.A,B,C,E解析思路：錄入審核機構(gòu)資質(zhì)、管理服務協(xié)議、分析績效數(shù)據(jù)、監(jiān)控實時費用是醫(yī)保信息化平臺在定點醫(yī)藥機構(gòu)管理方面的核心功能。D選項的在線舉報受理通常是醫(yī)保服務或投訴渠道的功能，而非平臺對機構(gòu)管理的直接功能。三、判斷題11.×解析思路：雖然大力推廣直接結(jié)算，但考慮到特殊情況或新參保人員，仍可能存在部分門診費用需要線下報銷或預繳的情況，并非“所有”費用都必須通過平臺直接結(jié)算。12.×解析思路：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的報銷比例是根據(jù)就醫(yī)地的政策確定，而不是參保地的政策。不同省份的醫(yī)保支付標準和政策不同。13.×解析思路：平臺操作人員無權(quán)隨意修改已上傳或已結(jié)算的數(shù)據(jù)。對于數(shù)據(jù)問題，應遵循規(guī)定流程上報、核查、修正，不能擅自修改，否則可能涉及違規(guī)操作。14.√解析思路：操作日志是記錄系統(tǒng)中所有用戶活動的重要審計軌跡，對于追蹤操作行為、排查問題原因、進行責任認定、滿足監(jiān)管要求至關(guān)重要。15.√解析思路：醫(yī)保政策和管理要求不斷變化，平臺操作也持續(xù)更新。為確保操作準確性、合規(guī)性，并提升操作人員的業(yè)務能力，定期培訓和考核是必要的制度安排。四、簡答題16.解析思路：審核住院費用明細需關(guān)注：(1)項目合規(guī)性：檢查收費項目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，是否屬于該病種應包含的項目。(2)劑量與次數(shù)合理性：核對藥品、檢查、治療的劑量、次數(shù)是否符合臨床常規(guī)和處方規(guī)范。(3)醫(yī)囑與記錄一致性：比對費用明細與病歷記錄、醫(yī)囑單是否一致，是否存在過度治療或不合理用藥。(4)費用與病種匹配性：檢查住院總費用、自費費用、報銷費用與入院診斷、治療過程是否邏輯相符。(5)價格規(guī)范性：核對費用金額是否在規(guī)定價格范圍內(nèi)，是否存在高套編碼、分解收費等違規(guī)行為。(6)特殊規(guī)定符合性：檢查是否滿足特定病種、特殊檢查和治療等的申請、審批、收費規(guī)定。17.解析思路：使用平臺辦理異地就醫(yī)備案主要步驟：(1)登錄系統(tǒng)：操作人員使用指定賬號和密碼登錄醫(yī)保信息化平臺。(2)選擇功能模塊：進入“參保管理”或“異地就醫(yī)管理”等相關(guān)模塊下的“備案管理”功能。(3)錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息：輸入或選擇參保人員身份證號碼，系統(tǒng)自動帶出姓名、參保地、參保類型等基本信息。(4)選擇備案類型與就醫(yī)地：根據(jù)參保人員情況，選擇“轉(zhuǎn)外就醫(yī)”或“異地安置退休”等備案類型，并填寫或選擇就醫(yī)省份、具體城市/醫(yī)院信息。(5)填寫就醫(yī)原因等附加信息：根據(jù)系統(tǒng)要求，可能需要填寫備案原因、預計就醫(yī)時間等。(6)提交審核：檢查信息無誤后，點擊“提交”或“提交審核”按鈕，將備案申請發(fā)送至相應審核環(huán)節(jié)（如統(tǒng)籌區(qū)級或省級）。(7)狀態(tài)查詢：可在平臺內(nèi)查詢備案申請的處理狀態(tài)，待審核通過后，備案生效。五、案例分析題18.解析思路：分析原因及處理步驟：(1)可能原因分析：*參保人員在購藥時，選擇的藥品雖然屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，但可能屬于“非指定配送商藥品”。某些藥品（尤其是部分中成藥或集采中選藥品）可能要求使用醫(yī)保基金支付時必須通過特定廠家或經(jīng)銷商供應。系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則攔截了非指定渠道的藥品費用。*藥品編碼使用錯誤。實際使用的藥品編碼與電子憑證支付時關(guān)聯(lián)的藥品編碼不一致，或者該編碼本身不在此次就醫(yī)允許報銷的范圍內(nèi)。*參保人員使用了非醫(yī)保支付方式（如自費）混合支付了部分本應全由醫(yī)保承擔的藥品費用，系統(tǒng)按規(guī)則暫緩處理混合支付部分。*可能是系統(tǒng)臨時規(guī)則或Bug導致的誤攔截。(2)平臺操作處理步驟：*查詢備案與狀態(tài)：首先確認該參保人員是否已完成有效的異地就醫(yī)備案，以及當前就醫(yī)地的結(jié)算政策是否支持相關(guān)藥品的報銷。*定位費用明細：在平臺費用申報或?qū)徍四K中，找到該參保人員本次門診費用的詳細清單，定位出被暫緩結(jié)算的具體藥品或費用項目，并查看系統(tǒng)提示的錯誤代碼或原因描述。*核實藥品信息：根據(jù)藥品名稱或編碼，核實該藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確認其是否為“非指定配送商藥品”，以及指定配送商信息。*聯(lián)系參保人員：通知參保人員具體情況，詢問其購藥時的實際選擇和支付情況。*判斷處理方式：*若確系非指定配送商藥品，且政策不允許或需額外處理（如提供證明等），則告知參保人員無法直接結(jié)算，引導其按當?shù)匾?guī)定處理（如返回參保地購藥或使用其他可結(jié)算的藥品）。*