2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案（信息化平臺(tái)應(yīng)用）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)（）確定。A.當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資B.個(gè)人繳費(fèi)水平C.醫(yī)療費(fèi)用總額D.統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平2.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由（）主辦，覆蓋未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。A.用人單位B.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.地方政府D.商業(yè)保險(xiǎn)公司3.醫(yī)保三大目錄是指（）、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。A.醫(yī)保政策文件B.藥品目錄C.參保人員名單D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議4.個(gè)人賬戶資金主要來源于（）A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).地方財(cái)政補(bǔ)貼C.個(gè)人繳費(fèi)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳5.起付線是指參保人員就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用時(shí)，需要由（）自行負(fù)擔(dān)的最低費(fèi)用額度。A.醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保個(gè)人D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)6.醫(yī)?；鹬Ц镀鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照規(guī)定比例支付，這個(gè)比例被稱為（）。A.起付線B.報(bào)銷比例C.封頂線D.費(fèi)用分擔(dān)7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，根據(jù)其臨床價(jià)值、使用范圍、經(jīng)濟(jì)水平等因素，分為甲類、乙類和丙類，其中（）藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。A.甲類B.乙類C.丙類D.都不是8.參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，通常需要提前辦理（）手續(xù)。A.醫(yī)保轉(zhuǎn)移B.異地就醫(yī)備案C.轉(zhuǎn)診D.特殊門診申請(qǐng)9.醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要作用之一是實(shí)現(xiàn)參保人員信息的（）A.手工錄入B.實(shí)時(shí)查詢C.定期更新D.統(tǒng)計(jì)分析10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢個(gè)人賬戶余額和消費(fèi)記錄通常屬于（）功能模塊。A.參保管理B.費(fèi)用結(jié)算C.待遇支付D.個(gè)人服務(wù)11.醫(yī)保電子憑證是參保人員享受醫(yī)保服務(wù)的（）A.身份證明B.支付工具C.權(quán)利憑證D.查詢?nèi)肟?2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息化平臺(tái)上傳就診費(fèi)用明細(xì)，屬于（）流程環(huán)節(jié)。A.參保登記B.醫(yī)療服務(wù)C.費(fèi)用結(jié)算D.待遇支付13.醫(yī)保智能審核是指利用信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的（）、合理性進(jìn)行自動(dòng)或半自動(dòng)審查。A.合規(guī)性B.及時(shí)性C.準(zhǔn)確性D.規(guī)范性14.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)保數(shù)據(jù)的（），支持異地就醫(yī)結(jié)算。A.隔離B.共享C.封鎖D.獨(dú)立15.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息化平臺(tái)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用，屬于（）功能。A.數(shù)據(jù)采集B.待遇支付C.繳費(fèi)管理D.監(jiān)管檢查16.醫(yī)保信息化平臺(tái)的安全管理措施旨在保障（）的安全與完整。A.參保人員信息B.醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)C.醫(yī)?；餌.以上都是17.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為參保人員新增或修改信息，通常需要（）授權(quán)。A.普通用戶B.管理員C.普通參保人員D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員18.DRG/DIP付費(fèi)方式是指按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)，其主要目的是（）A.精準(zhǔn)控費(fèi)B.優(yōu)化服務(wù)C.簡(jiǎn)化結(jié)算D.擴(kuò)大覆蓋19.醫(yī)保信息化平臺(tái)通常提供報(bào)表生成功能，可用于（）A.日常查詢B.數(shù)據(jù)分析C.業(yè)務(wù)辦理D.系統(tǒng)維護(hù)20.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，參保人員可以通過（）途徑進(jìn)行舉報(bào)。A.醫(yī)保信息化平臺(tái)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)官網(wǎng)C.服務(wù)熱線D.以上都是二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪些屬于醫(yī)保基金的支出范圍？（）A.參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用C.規(guī)定的藥品費(fèi)用D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理費(fèi)用2.影響醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥額度的因素通常包括（）A.參保人員工資水平B.參保人員年齡C.繳費(fèi)檔次D.統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定3.醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能模塊可能包括（）A.參保登記管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.待遇支付管理D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析4.使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算的主要優(yōu)勢(shì)有（）A.方便快捷B.安全可靠C.減少現(xiàn)金使用D.優(yōu)化管理5.醫(yī)保智能審核可以發(fā)現(xiàn)哪些類型的醫(yī)療費(fèi)用問題？（）A.超范圍診療B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.醫(yī)保目錄外用藥D.失常的診療路徑6.異地就醫(yī)備案通常需要提供哪些材料？（）A.參保證明B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診證明C.就醫(yī)地社保機(jī)構(gòu)要求的其他材料D.個(gè)人承諾書7.醫(yī)保信息化平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理功能可能包括（）A.信息注冊(cè)與變更B.服務(wù)協(xié)議管理C.費(fèi)用結(jié)算與支付D.合規(guī)監(jiān)管與考核8.醫(yī)保信息化平臺(tái)在基金監(jiān)管方面的作用體現(xiàn)在（）A.實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用支出B.自動(dòng)識(shí)別可疑交易C.生成監(jiān)管報(bào)表D.提供舉報(bào)通道9.以下哪些行為屬于醫(yī)保欺詐騙保？（）A.虛報(bào)住院天數(shù)B.使用假票據(jù)C.將非醫(yī)保費(fèi)用列入報(bào)銷范圍D.濫用藥品10.醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用包括（）A.提高診療效率B.促進(jìn)信息共享C.規(guī)范醫(yī)療行為D.優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)三、判斷題（每題1分，共10分）1.所有門診醫(yī)療費(fèi)用都可以通過醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。（）2.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，其醫(yī)保報(bào)銷比例一定低于本地就醫(yī)。（）3.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，每個(gè)參保人員只有一個(gè)。（）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)，否則無法結(jié)算。（）5.醫(yī)保基金是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的所有資金，包括個(gè)人賬戶資金。（）6.丙類藥品是指醫(yī)保基金不予支付費(fèi)用的藥品。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算。（）8.醫(yī)保智能審核完全取代了人工審核，無需人工干預(yù)。（）9.參保人員可以隨意將個(gè)人賬戶資金用于支付非醫(yī)療費(fèi)用。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全僅依賴于技術(shù)手段，與管理制度無關(guān)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共10分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)保經(jīng)辦管理效率方面的作用。2.簡(jiǎn)述參保人員如何利用醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢本人的醫(yī)保結(jié)算信息。五、案例分析題（每題10分，共20分）1.某參保人員在A市工作，因急癥需到B市就醫(yī)，已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。其住院費(fèi)用中，有70%屬于醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，其中甲類藥品費(fèi)用占目錄內(nèi)費(fèi)用的80%，乙類藥品費(fèi)用占目錄內(nèi)費(fèi)用的20%。假設(shè)A市和B市同屬一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，該參保人員參加的職工醫(yī)保報(bào)銷比例為85%。請(qǐng)簡(jiǎn)述B市醫(yī)保信息化平臺(tái)在審核該筆住院費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，大致會(huì)涉及哪些審核要點(diǎn)？可能需要進(jìn)行哪些信息核對(duì)？2.某定點(diǎn)零售藥店工作人員在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理購(gòu)藥結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)一張購(gòu)藥憑證上，參保人員購(gòu)買了一盒價(jià)格遠(yuǎn)高于市場(chǎng)價(jià)的“特效藥”，且該藥品并非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。請(qǐng)簡(jiǎn)述該藥店工作人員在平臺(tái)操作中應(yīng)如何處理這種情況，并說明可能涉及的平臺(tái)功能或流程。---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D解析：醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用水平等因素確定。2.C解析：居民醫(yī)保通常由地方政府負(fù)責(zé)組織和管理。3.B解析：醫(yī)保三大目錄指藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。4.C解析：個(gè)人賬戶資金主要來源于個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)的一部分。5.C解析：起付線是參保個(gè)人需要自付的最低費(fèi)用門檻。6.B解析：報(bào)銷比例是指醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用占符合報(bào)銷范圍費(fèi)用的百分比。7.A解析：甲類藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，乙類藥品需要個(gè)人自付一定比例。8.B解析：異地就醫(yī)備案是參保人員到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)需要辦理的手續(xù)。9.B解析：查詢個(gè)人信息是平臺(tái)提供的基本個(gè)人服務(wù)功能。10.B解析：費(fèi)用結(jié)算模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)和結(jié)算支付。11.C解析：醫(yī)保電子憑證是參保人員享受醫(yī)保服務(wù)的憑證。12.C解析：費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)包括上傳費(fèi)用明細(xì)，用于審核和支付。13.A解析：智能審核的核心是審查醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性。14.B解析：數(shù)據(jù)共享是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的基礎(chǔ)。15.B解析：待遇支付功能直接體現(xiàn)為向個(gè)人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付費(fèi)用。16.D解析：安全管理保障參保人員信息、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金的安全。17.B解析：修改敏感信息或進(jìn)行重要操作需要管理員權(quán)限。18.A解析：DRG/DIP付費(fèi)方式的核心目的是控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)。19.B解析：報(bào)表生成功能主要用于對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析。20.D解析：舉報(bào)途徑包括平臺(tái)、官網(wǎng)和服務(wù)熱線等多種渠道。二、多項(xiàng)選擇題1.ABC解析：醫(yī)保基金主要支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的非醫(yī)療性支出。2.ACD解析：個(gè)人賬戶劃撥額度與個(gè)人工資/繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)檔次、統(tǒng)籌地區(qū)政策有關(guān)，與年齡無直接關(guān)系。3.ABCD解析：以上均為醫(yī)保信息化平臺(tái)的典型功能模塊。4.ABCD解析：電子憑證方便快捷、安全可靠、減少現(xiàn)金使用，并有助于優(yōu)化管理。5.ABCD解析：智能審核可以識(shí)別超范圍診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、目錄外用藥、異常診療路徑等問題。6.ABC解析：異地就醫(yī)備案通常需要參保證明、轉(zhuǎn)診證明（部分情況）及其他當(dāng)?shù)匾蟛牧稀?.ABCD解析：平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全流程管理，包括注冊(cè)、協(xié)議、結(jié)算、監(jiān)管等。8.ABCD解析：信息化平臺(tái)通過實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能審核、報(bào)表生成、舉報(bào)受理等方式加強(qiáng)基金監(jiān)管。9.ABCD解析：以上行為均屬于欺詐騙保行為。10.ABCD解析：信息化建設(shè)通過提高效率、促進(jìn)共享、規(guī)范行為、優(yōu)化體驗(yàn)等方式提升服務(wù)質(zhì)量。三、判斷題1.×解析：并非所有門診費(fèi)用都可報(bào)銷，需符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.×解析：異地報(bào)銷比例根據(jù)政策規(guī)定、是否備案、就醫(yī)地級(jí)別等因素確定，不一定低于本地。3.√解析：醫(yī)保電子憑證一人一號(hào)，具有唯一性。4.√解析：目前大部分地區(qū)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)。5.×解析：醫(yī)?；鹬饕附y(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶資金是獨(dú)立部分。6.√解析：丙類藥品是指醫(yī)保基金不予支付費(fèi)用的藥品。7.√解析：信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算信息的在線查詢。8.×解析：智能審核是輔助手段，重要環(huán)節(jié)仍需人工審核。9.×解析：個(gè)人賬戶資金主要用于支付醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，禁止用于非醫(yī)療支出。10.×解析：數(shù)據(jù)安全需要技術(shù)手段和管理制度相結(jié)合。四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和網(wǎng)絡(luò)化，大幅提高了經(jīng)辦效率。例如，在線辦理參保登記、信息變更等業(yè)務(wù)，減少了人工受理和紙質(zhì)文件流轉(zhuǎn)；自動(dòng)化的費(fèi)用結(jié)算流程加快了資金支付速度；智能審核技術(shù)提高了費(fèi)用審核的效率和準(zhǔn)確性；統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺(tái)方便了信息共享和統(tǒng)計(jì)分析，為管理決策提供了支持。2.參保人員可以利用醫(yī)保信息化平臺(tái)（通常指官方網(wǎng)站、APP或微信公眾號(hào)等）的“個(gè)人服務(wù)”或“我的醫(yī)?！钡葯谀?，輸入個(gè)人身份證號(hào)或醫(yī)保卡號(hào)進(jìn)行登錄。登錄后，可以在“待遇查詢”、“結(jié)算明細(xì)”、“就醫(yī)記錄”等板塊查看個(gè)人的參保狀態(tài)、賬戶余額變動(dòng)、年度/季度/月度結(jié)算費(fèi)用明細(xì)（包括報(bào)銷金額、個(gè)人自付金額、就診醫(yī)院/藥店信息、藥品/診療項(xiàng)目等）。部分平臺(tái)還支持在線打印結(jié)算發(fā)票（如適用）。五、案例分析題1.B市醫(yī)保信息化平臺(tái)在審核該筆費(fèi)用時(shí)，主要審核要點(diǎn)及核對(duì)信息可能包括：*身份核驗(yàn)：核對(duì)參保人員身份證號(hào)/醫(yī)?？ㄌ?hào)，確認(rèn)參保狀態(tài)及所屬統(tǒng)籌區(qū)。*備案核驗(yàn)：核對(duì)異地就醫(yī)備案信息，確認(rèn)備案類型（轉(zhuǎn)診/自行就醫(yī)）、就醫(yī)地、有效期限等是否與申請(qǐng)報(bào)銷信息一致。*費(fèi)用明細(xì)核驗(yàn)：核對(duì)上傳的或系統(tǒng)記錄的費(fèi)用明細(xì)，包括收費(fèi)項(xiàng)目、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、總費(fèi)用等。*目錄核驗(yàn)：將費(fèi)用明細(xì)中的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施代碼與醫(yī)保目錄庫進(jìn)行比對(duì)，確定其類別（甲/乙/丙類）及支付范圍。*報(bào)銷比例核驗(yàn)：根據(jù)參保人員身份（職工/居民）、就醫(yī)地（同統(tǒng)籌區(qū)/不同統(tǒng)籌區(qū)）、費(fèi)用類型（住院）、目錄內(nèi)外費(fèi)用比例，確定應(yīng)報(bào)銷比例。*起付線與封頂線核驗(yàn)：計(jì)算總費(fèi)用中符合報(bào)銷范圍的