2025年醫(yī)保信息化建設(shè)考試題庫(kù)：醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用與操作要點(diǎn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填入括號(hào)內(nèi)）1.我國(guó)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的主要建設(shè)目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保關(guān)系“一盤棋”，其核心支撐技術(shù)之一是（）。A.大規(guī)模并行計(jì)算B.分布式數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)C.云計(jì)算與微服務(wù)架構(gòu)D.人工智能決策引擎2.在醫(yī)保系統(tǒng)中，關(guān)于“藍(lán)卡”和“綠卡”的說(shuō)法，正確的是（）。A.“藍(lán)卡”通常指異地就醫(yī)結(jié)算備案標(biāo)識(shí)，“綠卡”指本地就醫(yī)標(biāo)識(shí)B.“藍(lán)卡”是實(shí)體醫(yī)療卡，“綠卡”是虛擬電子憑證C.兩者都是指特定險(xiǎn)種的參保標(biāo)識(shí)，沒(méi)有實(shí)質(zhì)區(qū)別D.“藍(lán)卡”代表基本醫(yī)療保險(xiǎn)，“綠卡”代表補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)3.醫(yī)保系統(tǒng)中，藥品編碼通常采用（）標(biāo)準(zhǔn)。A.GB/T7714B.GB26800C.NDC（國(guó)家藥物編碼）D.ISO210004.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，屬于“后付制”結(jié)算方式的是（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.付費(fèi)通知單結(jié)算D.預(yù)付費(fèi)5.考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制水平的重要指標(biāo)是（）。A.參保人員數(shù)量B.醫(yī)療收入總額C.單病種費(fèi)用控制率D.床位使用率6.醫(yī)保系統(tǒng)用戶權(quán)限管理中，“最小權(quán)限原則”指的是（）。A.賦予用戶盡可能多的操作權(quán)限以提高效率B.根據(jù)用戶職責(zé)僅授予完成工作所需的最少權(quán)限C.對(duì)所有用戶采用統(tǒng)一的權(quán)限配置D.權(quán)限設(shè)置僅由系統(tǒng)管理員決定7.以下哪項(xiàng)操作不符合醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全保密要求？（）A.對(duì)敏感數(shù)據(jù)字段進(jìn)行脫敏處理B.定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描C.允許非授權(quán)人員查看參保人員詳細(xì)就醫(yī)記錄D.對(duì)重要操作進(jìn)行日志記錄和審計(jì)8.在醫(yī)保門診結(jié)算流程中，通常需要生成并打印的關(guān)鍵憑證是（）。A.診斷證明書B.醫(yī)療費(fèi)用清單C.參保人員身份證明D.醫(yī)保結(jié)算明細(xì)表9.醫(yī)保系統(tǒng)支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要前提條件之一是（）。A.異地就醫(yī)人員必須攜帶實(shí)體醫(yī)?？˙.參保地與就醫(yī)地簽訂異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備相應(yīng)的異地結(jié)算資質(zhì)D.異地就醫(yī)人員需全額墊付費(fèi)用后回參保地報(bào)銷10.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用中的“操作要點(diǎn)”范疇？（）A.醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期保值增值策略B.系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的物理設(shè)計(jì)架構(gòu)C.處理門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷的審批流程D.新型醫(yī)療技術(shù)對(duì)醫(yī)保支付的潛在影響分析二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填入括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保系統(tǒng)中的“三重審核”通常指形式審核、業(yè)務(wù)審核和費(fèi)用審核。（）2.所有進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都必須納入醫(yī)保目錄管理。（）3.定點(diǎn)零售藥店也需接入醫(yī)保系統(tǒng)，并遵循相應(yīng)的醫(yī)保結(jié)算政策和流程。（）4.醫(yī)保系統(tǒng)用戶密碼應(yīng)定期修改，且新密碼不能與舊密碼相同，這屬于操作要點(diǎn)。（）5.醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理和績(jī)效評(píng)價(jià)不屬于醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用范疇。（）6.在按病種付費(fèi)（DRG/DIP）模式下，醫(yī)保基金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用是固定的，與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)成本直接掛鉤。（）7.醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份的頻率應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)重要性和變化頻率來(lái)確定，重要數(shù)據(jù)應(yīng)更頻繁地備份。（）8.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式允許參保人員通過(guò)在線平臺(tái)辦理醫(yī)保結(jié)算等業(yè)務(wù)，這改變了傳統(tǒng)的醫(yī)保服務(wù)模式。（）9.醫(yī)保系統(tǒng)接口設(shè)計(jì)需要確保與其他系統(tǒng)（如HIS、EMR）的數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、及時(shí)、安全。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交給醫(yī)保系統(tǒng)的費(fèi)用數(shù)據(jù)是最終的費(fèi)用結(jié)算依據(jù)，一般不允許修改。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保系統(tǒng)在參保登記管理方面的主要功能要點(diǎn)。2.請(qǐng)描述醫(yī)保系統(tǒng)門診結(jié)算流程中的關(guān)鍵操作步驟和注意事項(xiàng)。3.解釋醫(yī)保系統(tǒng)中藥品目錄管理的主要內(nèi)容和更新要點(diǎn)。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保系統(tǒng)用戶權(quán)限管理的原則和流程。5.闡述醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？四、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)以下情況：（1）某參保人員在門診就診，醫(yī)生開具處方，系統(tǒng)提示該藥品不屬于該參保人員當(dāng)前可報(bào)銷的藥品目錄范圍。（2）另一參保人員在住院結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)計(jì)算的報(bào)銷金額與患者實(shí)際符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用存在差異。（3）系統(tǒng)管理員在日常監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，某科室的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)量異常增高，且集中在少數(shù)幾位醫(yī)生身上。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用與操作要點(diǎn)的知識(shí)，分析以上三種情況可能的原因，并提出相應(yīng)的處理建議或操作規(guī)范。試卷答案一、選擇題1.C解析：國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)采用云計(jì)算與微服務(wù)架構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨制度的信息整合和業(yè)務(wù)協(xié)同，支撐全國(guó)醫(yī)保關(guān)系“一盤棋”的目標(biāo)。2.A解析：“藍(lán)卡”在醫(yī)保語(yǔ)境下常指代異地就醫(yī)結(jié)算備案標(biāo)識(shí)或相關(guān)信息憑證，用于標(biāo)識(shí)該參保人員已在異地就醫(yī)登記備案；“綠卡”則相對(duì)指本地就醫(yī)標(biāo)識(shí)或?qū)嶓w卡。其他選項(xiàng)描述不準(zhǔn)確或過(guò)于絕對(duì)。3.C解析：NDC（NationalDrugCode）是美國(guó)使用的藥品編碼系統(tǒng)，在中國(guó)，國(guó)家層面也有相應(yīng)的藥品編碼標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)藥碼等，醫(yī)保系統(tǒng)藥品管理需遵循此類標(biāo)準(zhǔn)化編碼。4.C解析：付費(fèi)通知單結(jié)算（Fee-for-service,FFS）是一種典型的后付制結(jié)算方式，即醫(yī)療服務(wù)提供者先提供服務(wù)，然后提交費(fèi)用清單給醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、預(yù)付費(fèi)屬于不同支付方式類別，不一定是后付制。5.C解析：?jiǎn)尾》N費(fèi)用控制率是衡量定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用是否合理、是否有效控制的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，直接反映了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本管理能力。6.B解析：最小權(quán)限原則是信息安全的基本原則之一，指在確保工作順利進(jìn)行的前提下，只授予用戶完成其任務(wù)所必需的最小必要權(quán)限，限制其訪問(wèn)非必要資源和執(zhí)行非必要操作。7.C解析：允許非授權(quán)人員查看參保人員詳細(xì)就醫(yī)記錄嚴(yán)重違反了數(shù)據(jù)安全保密規(guī)定，可能導(dǎo)致患者隱私泄露。其他選項(xiàng)均為保障數(shù)據(jù)安全的標(biāo)準(zhǔn)做法。8.D解析：醫(yī)保結(jié)算明細(xì)表是門診結(jié)算時(shí)向患者提供的詳細(xì)費(fèi)用清單，列明各項(xiàng)費(fèi)用、報(bào)銷金額、個(gè)人支付金額等，是重要的結(jié)算憑證。其他選項(xiàng)不是結(jié)算憑證。9.B解析：實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提是參保地與就醫(yī)地之間簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議，并完成了系統(tǒng)對(duì)接和數(shù)據(jù)共享，這是基礎(chǔ)保障。10.C解析：處理門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷的審批流程是醫(yī)保系統(tǒng)在具體業(yè)務(wù)操作層面的詳細(xì)規(guī)定和步驟，屬于“操作要點(diǎn)”的范疇。其他選項(xiàng)涉及宏觀策略、技術(shù)架構(gòu)或影響分析，不屬于具體的操作要點(diǎn)。二、判斷題1.正確解析：醫(yī)保費(fèi)用審核通常包含形式審核（如報(bào)銷資料完整性）、業(yè)務(wù)審核（如項(xiàng)目是否符合目錄、劑量是否合理）和費(fèi)用審核（如計(jì)算是否準(zhǔn)確、是否存在重復(fù)收費(fèi)等）三個(gè)層面。2.錯(cuò)誤解析：并非所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都納入醫(yī)保目錄管理。醫(yī)保目錄分為藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定、納入目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目才能按比例報(bào)銷。3.正確解析：定點(diǎn)零售藥店作為醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分，也需要接入醫(yī)保系統(tǒng)（如醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)或相關(guān)接口），并遵守醫(yī)保部門關(guān)于價(jià)格、結(jié)算、用藥等方面的政策和規(guī)范。4.正確解析：定期修改密碼且避免使用舊密碼是保障用戶賬戶安全的基本操作要求，也是醫(yī)保系統(tǒng)用戶管理中的操作要點(diǎn)。5.錯(cuò)誤解析：醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理（如總額預(yù)算）、績(jī)效評(píng)價(jià)（如按績(jī)效付費(fèi)）以及基金監(jiān)管等都與醫(yī)保系統(tǒng)緊密相關(guān)，是醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用的重要管理和評(píng)價(jià)內(nèi)容。6.錯(cuò)誤解析：按病種付費(fèi)（DRG/DIP）模式下，醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用是基于疾病診斷（或操作）及相關(guān)治療規(guī)范確定的，與實(shí)際成本不完全掛鉤，而是與預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或按規(guī)范產(chǎn)生的費(fèi)用相關(guān)。7.正確解析：數(shù)據(jù)備份頻率需根據(jù)數(shù)據(jù)的重要性和變化頻率來(lái)確定。核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、頻繁變更的數(shù)據(jù)應(yīng)更頻繁地備份，以減少數(shù)據(jù)丟失風(fēng)險(xiǎn)。8.正確解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蓖ㄟ^(guò)線上平臺(tái)提供醫(yī)保查詢、備案、結(jié)算、購(gòu)藥等服務(wù)，確實(shí)改變了傳統(tǒng)的線下、人工服務(wù)模式，提升了便捷性。9.正確解析：醫(yī)保系統(tǒng)作為核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，需要與其他系統(tǒng)（如醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、電子病歷EMR）進(jìn)行數(shù)據(jù)接口對(duì)接，確?；颊咝畔?、費(fèi)用、結(jié)算等數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。10.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保系統(tǒng)提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)在結(jié)算前通常設(shè)有復(fù)核和確認(rèn)環(huán)節(jié)。如發(fā)現(xiàn)錄入錯(cuò)誤或計(jì)算偏差，按規(guī)定程序是可以進(jìn)行修改和更正的，并非絕對(duì)不允許。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保系統(tǒng)在參保登記管理方面的主要功能要點(diǎn)包括：在線辦理參保登記、信息變更（如姓名、地址、聯(lián)系方式）、暫停/恢復(fù)參保手續(xù)；參保信息校驗(yàn)，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤；生成和管理參保標(biāo)識(shí)（如醫(yī)保卡號(hào)、電子憑證）；提供參保狀態(tài)查詢服務(wù)；與相關(guān)部門（如稅務(wù)、人社）數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享和批量處理；記錄參保歷史信息等。2.醫(yī)保系統(tǒng)門診結(jié)算流程中的關(guān)鍵操作步驟和注意事項(xiàng)通常包括：核對(duì)患者身份信息（驗(yàn)證醫(yī)?？?電子憑證）；確認(rèn)就診項(xiàng)目（檢查、化驗(yàn)、藥品等）；系統(tǒng)根據(jù)患者參保類型、所在統(tǒng)籌區(qū)政策及目錄范圍，自動(dòng)計(jì)算可報(bào)銷金額和應(yīng)付金額；打印費(fèi)用清單或向患者展示明細(xì)；收取患者個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用；執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算扣款（與醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)交互）；打印醫(yī)保結(jié)算發(fā)票或電子憑證；記錄本次結(jié)算信息并更新患者賬戶狀態(tài)。注意事項(xiàng)包括：確保身份核驗(yàn)準(zhǔn)確無(wú)誤；核對(duì)醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目一致；注意特殊病、門診慢特病等報(bào)銷政策；處理好費(fèi)用異常情況（如目錄外、超限）；確保結(jié)算流程順暢，減少患者等待時(shí)間。3.醫(yī)保系統(tǒng)中藥品目錄管理的主要內(nèi)容包括：藥品目錄的分級(jí)分類（如甲類、乙類，西藥、中成藥、中藥飲片）；藥品編碼管理（如采用NDC或國(guó)家統(tǒng)一編碼）；藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家等基礎(chǔ)信息維護(hù)；藥品價(jià)格管理（目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷價(jià)、零售指導(dǎo)價(jià)等）；藥品目錄的動(dòng)態(tài)維護(hù)與更新（根據(jù)國(guó)家或地方政策調(diào)整進(jìn)行增刪改）；藥品目錄版本管理；與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)保持?jǐn)?shù)據(jù)同步。更新要點(diǎn)包括：及時(shí)跟進(jìn)國(guó)家、地方醫(yī)保政策發(fā)布，同步調(diào)整目錄；定期或不定期組織專家對(duì)目錄進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化；建立嚴(yán)格的目錄調(diào)整審批流程；確保新舊目錄切換平穩(wěn)過(guò)渡，系統(tǒng)及時(shí)更新。4.醫(yī)保系統(tǒng)用戶權(quán)限管理的原則和流程通常遵循：最小權(quán)限原則（授予必要權(quán)限）、職責(zé)分離原則（不同角色權(quán)限區(qū)分）、審批授權(quán)原則（高級(jí)權(quán)限需審批）、定期審查原則（定期檢查權(quán)限設(shè)置）。流程一般包括：明確系統(tǒng)用戶角色（如管理員、操作員、財(cái)務(wù)人員等）；根據(jù)角色職責(zé)定義各角色的權(quán)限集（操作模塊、數(shù)據(jù)范圍、功能權(quán)限）；由系統(tǒng)管理員或授權(quán)部門審批權(quán)限配置；通過(guò)系統(tǒng)界面或配置文件進(jìn)行權(quán)限設(shè)置；對(duì)用戶權(quán)限變更進(jìn)行記錄和審計(jì)；定期組織權(quán)限核查，回收不再需要的權(quán)限。5.醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下方面：訪問(wèn)控制（嚴(yán)格的身份認(rèn)證和權(quán)限管理）；數(shù)據(jù)加密（對(duì)傳輸中和存儲(chǔ)中的敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密）；審計(jì)日志（記錄關(guān)鍵操作和訪問(wèn)行為，便于追溯）；數(shù)據(jù)脫敏（對(duì)非必要或敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏處理，用于開發(fā)、測(cè)試等）；備份與恢復(fù)（制定完善的數(shù)據(jù)備份和災(zāi)難恢復(fù)計(jì)劃）；物理安全（保障服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等硬件環(huán)境安全）；網(wǎng)絡(luò)安全（防火墻、入侵檢測(cè)、防病毒等）；人員安全（加強(qiáng)員工保密意識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范操作行為）；合規(guī)性（遵守國(guó)家關(guān)于個(gè)人信息保護(hù)和數(shù)據(jù)安全的法律法規(guī)，如《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》等）。四、案例分析題分析及建議：（1）情況分析：藥品目錄不符可能原因：患者參保地政策與就醫(yī)地政策差異導(dǎo)致該藥在就醫(yī)地不可報(bào)；該藥品屬于門診特殊病或慢病用藥，患者未按規(guī)定備案或不符合條件；藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，該藥品已從目錄中調(diào)出；系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，如編碼錯(cuò)誤或目錄同步延遲。處理建議：首先核對(duì)患者是否在就醫(yī)地按規(guī)定備案門診特殊病/慢??；查詢就醫(yī)地最新藥品目錄確認(rèn)該藥是否在列及報(bào)銷條件；檢查系統(tǒng)藥品編碼是否正確；聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或系統(tǒng)管理員核實(shí)處理。（2）情況分析：報(bào)銷金額差異可能原因：系統(tǒng)未正確識(shí)別患者參保類型或報(bào)銷比例；費(fèi)用明細(xì)中存在目錄外、超標(biāo)準(zhǔn)或重復(fù)收費(fèi)項(xiàng)目未被系統(tǒng)自動(dòng)剔除或計(jì)算錯(cuò)誤；患者享受了額外的、非報(bào)銷范圍的醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用；系統(tǒng)與收費(fèi)系統(tǒng)交互時(shí)數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤。處理建議：仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用清單，確認(rèn)每一項(xiàng)費(fèi)用的性質(zhì)（目錄內(nèi)/外、是否超標(biāo)）；使用系統(tǒng)查詢功能重新計(jì)算預(yù)計(jì)報(bào)銷金額；如發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)計(jì)算錯(cuò)誤，聯(lián)系收費(fèi)人員或系統(tǒng)管理員修正；如涉