2025年醫(yī)保知識考試題庫：報銷流程專項測試考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內）1.根據國家基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，參保人員因病情需要在非本人參保地就醫(yī)，若要獲得基本醫(yī)保待遇，通常需要辦理的手續(xù)是？A.直接在就醫(yī)地醫(yī)院結算B.提前向參保地醫(yī)保經辦機構申請異地就醫(yī)備案C.只需提供本人社保卡即可D.由就醫(yī)地醫(yī)院統(tǒng)一向參保地結算2.以下哪類醫(yī)療費用通常不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍？A.因意外事故產生的急診醫(yī)療費用B.定點醫(yī)療機構內由醫(yī)保目錄內的藥品所產生的費用C.未經醫(yī)保部門批準的自費整容手術費用D.治療門診特殊病種所需的符合規(guī)定的醫(yī)療費用3.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c零售藥店購藥，通常情況下，以下哪種支付方式是錯誤的？A.直接刷卡結算符合醫(yī)保報銷范圍內的藥品費用B.卡內余額支付非醫(yī)保報銷范圍內的藥品或物品費用C.醫(yī)?；鹬Ц秱€人賬戶余額部分D.需要同時支付個人自付比例和自費部分4.醫(yī)保報銷流程中，通常哪個環(huán)節(jié)是必不可少的，關系到后續(xù)費用能否被審核和報銷？A.醫(yī)療費用發(fā)生B.提交報銷申請及相關材料C.到醫(yī)保經辦機構領取報銷單D.醫(yī)院開具的診斷證明5.對于住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц逗螅Ｓ嗖糠钟蓞⒈Ｈ藛T自己承擔的部分，通常被稱為？A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額B.醫(yī)保個人賬戶支付額C.個人自付費用D.異地就醫(yī)費用6.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于醫(yī)保報銷范圍內的費用，在就醫(yī)結束離開醫(yī)院時，若選擇“直接結算”方式，通常意味著？A.所有費用均由醫(yī)?；鹬Ц禕.醫(yī)保基金按比例支付，個人自付部分需當場現(xiàn)金支付C.所有費用均由個人支付D.需先全額墊付，再回醫(yī)保經辦機構報銷7.某參保人員因工作需要需長期派駐外地，其異地就醫(yī)備案通?？梢酝ㄟ^以下哪種主要途徑辦理？A.前往當?shù)孛裾块T申請B.通過國家醫(yī)保信息平臺或當?shù)蒯t(yī)保APP/網站在線辦理C.只能由所在單位統(tǒng)一辦理D.必須親自到參保地醫(yī)保經辦機構柜臺辦理8.以下關于門診慢性病、特殊病報銷的說法，哪一項是正確的？A.所有門診慢性病、特殊病費用均可完全由醫(yī)保基金支付B.需要經過醫(yī)保部門認定后，其產生的相關醫(yī)療費用才可按規(guī)定比例報銷C.門診慢性病、特殊病無需準備任何額外材料D.門診慢性病、特殊病的報銷比例通常低于住院報銷比例9.醫(yī)保報銷申請所需的核心材料通常不包括以下哪項？A.醫(yī)療費用原始發(fā)票B.病歷本或電子病歷復印件C.參保人員身份證復印件D.個人銀行卡密碼10.對于在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，如果參保人員選擇回參保地醫(yī)保經辦機構或指定平臺手工報銷，以下哪個環(huán)節(jié)是不正確的？A.提交完整的報銷申請材料B.醫(yī)保經辦機構審核材料及費用C.醫(yī)保經辦機構直接將全額費用退還給個人D.參保人員按規(guī)定比例自付后，剩余部分由醫(yī)保經辦機構支付二、判斷題（請將正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.參保人員無論是在門診還是住院，所有發(fā)生的醫(yī)療費用都可以通過基本醫(yī)療保險得到全額報銷。（）2.辦理異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，個人需要自付的費用比例通常會比在參保地就醫(yī)更高。（）3.醫(yī)保個人賬戶的資金可以用于支付本人或其家庭成員在定點零售藥店購買的非處方藥費用。（）4.在定點醫(yī)院直接結算時，醫(yī)保系統(tǒng)會自動分割醫(yī)療費用，將符合報銷范圍的部分從醫(yī)保基金中支付，個人只需支付自付部分。（）5.參保人員因病住院，出院時如選擇手工報銷，通常需要在出院后的一定期限內（如3個月）到醫(yī)保經辦機構辦理報銷手續(xù)。（）6.無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，其報銷的起付線（起付標準）和報銷比例都是完全相同的。（）7.對于一些特殊的醫(yī)療服務項目，如康復治療、物理治療等，即使發(fā)生在定點醫(yī)療機構，也可能不屬于醫(yī)保報銷范圍，需要全額自付。（）8.如果參保人員弄虛作假，騙取醫(yī)?；鹬Ц?，醫(yī)保部門有權追回違規(guī)資金，并可能對相關責任人進行處罰。（）9.門診慢性病和特殊病的認定通常是一次性的，只要被認定，終身有效。（）10.醫(yī)保報銷流程中，費用審核是關鍵環(huán)節(jié)，主要審核費用的真實性、合規(guī)性以及是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.參保人員因病需要轉診到其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)，通常需要先獲得原就診醫(yī)療機構的轉診手續(xù)，并按規(guī)定辦理轉院備案。2.醫(yī)保目錄通常分為三大類：藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準。3.在定點零售藥店使用醫(yī)保個人賬戶資金購藥時，一般會有每日或每次購藥的最高限額。4.對于異地就醫(yī)，若未按規(guī)定辦理備案手續(xù)，在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍的費用，原則上由個人先行墊付。5.醫(yī)保手工報銷時，參保人員需要將醫(yī)療費用發(fā)票、病歷、費用清單等材料提交給醫(yī)保經辦機構審核，審核通過后，報銷款通常會通過指定方式支付給個人。四、簡答題1.簡述在定點醫(yī)療機構進行住院治療時，選擇“直接結算”方式的基本流程。2.請列舉至少三種常見的門診慢性病，并簡述其辦理報銷的基本要求。3.與在參保地就醫(yī)相比，異地就醫(yī)在報銷流程和待遇享受方面通常有哪些主要的不同或需要注意的事項？---試卷答案一、選擇題1.B解析：異地就醫(yī)需要提前備案，這是獲得醫(yī)保待遇的前提條件。A選項錯誤，直接結算通常指已在備案地或參保地就醫(yī)。C選項錯誤，社?？ㄊ巧矸葑R別，但待遇享受需滿足備案等條件。D選項錯誤，結算方式不決定是否需要備案。2.C解析：基本醫(yī)療保險有起付線、報銷比例和封頂線等限制，并非所有醫(yī)療費用都能報銷。A、B、D選項都屬于醫(yī)?？赡軋箐N的范圍或內容。3.D解析：在定點零售藥店購藥，醫(yī)保基金（或個人賬戶）通常只支付符合規(guī)定的藥品費用，個人需自付部分及非醫(yī)保費用通常需現(xiàn)金支付。C選項描述不準確，個人賬戶余額支付的是個人賬戶部分，不涵蓋自付費用。4.B解析：提交申請和材料是啟動報銷流程的必要步驟，缺少這一環(huán)節(jié)，醫(yī)保部門無法進行后續(xù)的審核和支付。5.C解析：個人自付費用是指按照規(guī)定，參保人員需要自己承擔的那部分醫(yī)療費用，是醫(yī)?；鹬Ц逗笫Ｓ嗟牟糠?。6.B解析：直接結算是指醫(yī)保基金與個人按比例結算，個人當場支付自付部分。A選項錯誤，存在個人自付。C選項錯誤，并非全額自付。D選項描述的是手工報銷流程。7.B解析：國家醫(yī)保信息平臺及相關APP/網站提供了便捷的在線備案渠道，是主要的備案途徑之一。A、C、D選項描述的途徑不完全準確或不是主要方式。8.B解析：門診慢性病、特殊病需要經過醫(yī)保部門認定，其相關費用才能按規(guī)定報銷。A選項錯誤，并非全額報銷。C選項錯誤，需要準備認定所需材料。D選項錯誤，比例可能因病種和地區(qū)而異，不絕對低于住院。9.D解析：報銷申請材料通常包括發(fā)票、病歷、身份證明等，銀行卡密碼與報銷資格和費用審核無關。10.C解析：手工報銷后，個人先自付按規(guī)定比例，醫(yī)保經辦機構再支付應由基金支付的部分，并非直接退回全額費用。二、判斷題1.×解析：基本醫(yī)保有起付線、報銷比例和封頂線，并非全額報銷。且門診和住院的報銷政策不同。2.√解析：異地就醫(yī)通常報銷比例會比本地就醫(yī)低，且可能需要個人承擔更多費用（如異地就醫(yī)費用補償政策限制）。3.√解析：醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付門診相關費用，包括在定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品。4.√解析：直接結算功能通過醫(yī)保信息系統(tǒng)自動識別費用性質，分割應報銷和應自付部分，實現(xiàn)同步結算。5.√解析：手工報銷有辦理時限要求，一般需要在規(guī)定時間內（如3個月）提交材料辦理。6.×解析：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的起付線、報銷比例、封頂線等政策存在差異。7.√解析：部分特殊項目如康復、理療等可能不在醫(yī)保目錄內或需要額外條件，可能需要自付。8.√解析：醫(yī)保反欺詐機制要求追回違規(guī)資金，并對責任人進行相應處理。9.×解析：門診慢性病、特殊病需要定期審核或重新認定，并非終身有效。10.√解析：費用審核是確保醫(yī)保基金安全、政策落實的關鍵環(huán)節(jié)，包括真實性、合規(guī)性、政策符合性檢查。三、填空題1.備案2.服務設施3.限額4.定點5.指定方式四、簡答題1.簡述在定點醫(yī)療機構進行住院治療時，選擇“直接結算”方式的基本流程。解析思路：首先明確身份驗證，使用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證。接著就醫(yī)時告知醫(yī)生使用醫(yī)保結算。治療結束后，醫(yī)院結算窗口會根據醫(yī)保系統(tǒng)信息，自動計算應報銷部分和應自付部分。個人只需支付自付部分，醫(yī)院將報銷部分通過醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)?；鸾Y算。整個過程在醫(yī)院完成，個人無需額外跑腿辦理報銷手續(xù)。2.請列舉至少三種常見的門診慢性病，并簡述其辦理報銷的基本要求。解析思路：列舉病種要常見且符合醫(yī)保規(guī)定。如：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。基本要求要圍繞“認定/登記”這一核心，說明需要提交材料（如病歷、診斷證明、用藥清單等）、符合條件（如病情穩(wěn)定需長期服藥等）、按規(guī)定就醫(yī)（通常需在定點醫(yī)療機構）以及相關費用才能按政策報銷。強調認定是關鍵前提。3.與在參保地就醫(yī)相比，異地就醫(yī)在報銷流程和待遇