2025年醫(yī)保信息化平臺操作：醫(yī)保知識考試題庫及答案解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內）1.根據國家醫(yī)保局要求，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺旨在實現哪些核心功能？（選擇最全面的一項）A.僅實現個人醫(yī)保賬戶的線上充值與查詢B.實現醫(yī)保參保、就醫(yī)、購藥、結算等全流程線上服務C.僅實現醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管與統(tǒng)計分析D.僅實現定點醫(yī)藥機構的準入與管理2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員辦理醫(yī)保關系轉出時，通常需要先完成哪個步驟？A.修改參保人員基本信息B.暫停該參保人員的醫(yī)保待遇C.立即停止該人員所有醫(yī)保費用結算D.為該人員辦理新的異地就醫(yī)備案3.醫(yī)保信息化平臺中，關于“ABCD目錄”管理，以下說法正確的是？A.目錄內容在全國范圍內完全統(tǒng)一，各地無權調整B.A類藥品是醫(yī)保基金不予支付的費用C.D類醫(yī)療服務項目通常是醫(yī)?；鹬Ц侗壤畹偷捻椖緿.定點醫(yī)藥機構只能使用目錄內的藥品和診療項目為參保人提供服務4.參保人員通過醫(yī)保信息化平臺查詢個人賬戶當年累計支出時，通常顯示的是？A.個人賬戶全部余額B.僅門診發(fā)生的費用支出C.僅住院發(fā)生的費用支出D.個人賬戶當年用于支付醫(yī)療費用的累計金額5.對于定點醫(yī)藥機構提交的醫(yī)保結算數據，醫(yī)保信息化平臺的核心處理環(huán)節(jié)包括？A.僅審核收費項目的合理性B.僅核對支付金額的準確性C.審核業(yè)務合規(guī)性、費用合理性、信息準確性，并進行費用結算D.僅進行數據統(tǒng)計分析6.在醫(yī)保信息化平臺操作中，生成定點醫(yī)藥機構月度結算報表通常屬于哪個部門的職責范疇？A.醫(yī)保經辦機構個人服務部門B.醫(yī)保經辦機構基金監(jiān)管部門C.醫(yī)保經辦機構管理服務部門D.定點醫(yī)藥機構管理部門7.參保人員異地就醫(yī)備案后，在非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)發(fā)生住院費用，其醫(yī)保費用的結算方式通常是？A.按照其戶籍地醫(yī)保政策比例結算B.按照其備案地醫(yī)保政策比例結算C.個人先行墊付，后續(xù)全額報銷D.只能使用個人賬戶資金支付8.醫(yī)保信息化平臺操作中，若發(fā)現系統(tǒng)內參保人員身份信息錯誤，正確的處理流程通常是？A.直接在系統(tǒng)中修改個人信息B.調用下級系統(tǒng)或相關部門數據進行修正C.立即停止該人員所有醫(yī)保待遇D.僅在系統(tǒng)中做標記，不作實質性修改9.關于醫(yī)保信息化平臺的數據安全，以下哪項措施是極其重要的？A.定期進行系統(tǒng)界面美化B.嚴格控制系統(tǒng)用戶權限，遵循最小權限原則C.提高系統(tǒng)運行速度D.增加系統(tǒng)訪問終端數量10.醫(yī)保支付方式改革的目標之一是？A.降低醫(yī)?；饌€人賬戶的劃撥比例B.統(tǒng)一所有地區(qū)的報銷比例C.提高對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管力度D.推動按疾病診斷相關分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的填寫“√”，錯誤的填寫“×”）1.醫(yī)保信息化平臺通常需要與戶籍管理系統(tǒng)、社?？ㄏ到y(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)等進行數據對接。（）2.參保人員在定點藥店購藥，若使用醫(yī)?？ㄖЦ?，個人賬戶和統(tǒng)籌基金將同時被扣除相應金額。（）3.醫(yī)保信息化平臺操作中，導入大量參保人員數據時，必須由最高級別管理員執(zhí)行。（）4.對于定點醫(yī)藥機構提交的異常結算數據（如費用過高），系統(tǒng)會自動觸發(fā)預警，并需人工核查。（）5.參保人員發(fā)生的門診慢性病、特殊病費用，若符合政策規(guī)定，通常納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。（）6.醫(yī)保信息化平臺只能處理住院費用的結算，不能處理門診費用的結算。（）7.定點醫(yī)藥機構需要定期通過醫(yī)保信息化平臺上傳其經營資質、人員信息等。（）8.參保人員異地就醫(yī)備案通常有時間限制，且只能備案一次。（）9.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及基金支付的操作都需要經過嚴格的二次復核。（）10.醫(yī)保知識更新很快，醫(yī)保信息化平臺上的政策信息可能滯后于官方發(fā)布。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.國家醫(yī)保信息平臺的建設目標是實現全國醫(yī)保服務“______”“______”“______”。2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員辦理醫(yī)保關系轉入，通常需要先由其______地醫(yī)保經辦機構完成信息接收到。3.醫(yī)保目錄分為藥品目錄、診療項目目錄和______目錄，通常簡稱為“ABCD目錄”。4.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)藥機構購藥或就醫(yī)時，系統(tǒng)會自動判斷屬于______費用還是______費用。5.醫(yī)保信息化平臺操作中，對定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)督檢查和飛行檢查結果，通常需要錄入系統(tǒng)進行______。6.醫(yī)保支付方式改革的核心之一是推行按______付費和按______付費。7.參保人員異地就醫(yī)備案方式主要包括線上備案和______備案。8.醫(yī)保信息化平臺發(fā)生系統(tǒng)故障時，運維團隊需要按照應急預案進行恢復，并詳細記錄故障處理過程，此過程稱為______。9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段之一是利用信息化平臺進行______和______。10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員每年在定點零售藥店發(fā)生的購藥費用，個人賬戶可累計支付上限為______元（注：此為示例性額度，實際以當年政策為準）。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員辦理異地就醫(yī)備案的主要步驟。2.解釋什么是“按病種分值（DIP）付費”，并簡述其與“按疾病診斷相關分組（DRG）付費”的主要區(qū)別。3.在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何識別和處理定點醫(yī)藥機構提交的異常結算數據？4.簡述醫(yī)保信息化平臺在加強醫(yī)保基金監(jiān)管方面的主要作用。五、案例分析題某參保人員反映，其在A省的定點醫(yī)院住院，已按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。此次住院費用總計5萬元，其中醫(yī)保目錄內費用4.2萬元，目錄外費用0.8萬元。該參保人員所在統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保住院報銷比例為75%，設有1500元的起付線。請問：該參保人員此次住院費用，預計個人需要承擔多少元？請結合醫(yī)保政策和信息化平臺操作可能涉及的環(huán)節(jié)進行說明。試卷答案一、選擇題1.B2.B3.C4.D5.C6.C7.B8.B9.B10.D二、判斷題1.√2.√3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√三、填空題1.一網通辦、服務便捷、管理高效2.原籍3.醫(yī)療服務設施4.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付5.歸檔6.病種分值；診療項目7.短期外出8.故障應急處置9.數據監(jiān)控；風險預警10.（示例性額度，實際以當年政策為準，此處不填具體數字）四、簡答題1.答案要點：*登錄醫(yī)保信息化平臺相關系統(tǒng)。*選擇異地就醫(yī)備案功能模塊。*選擇備案方式（如線上備案）。*填寫參保人員基本信息、就醫(yī)地信息（省、市）、就醫(yī)原因等。*可能需要上傳相關證明材料（如單位證明、學生證等）。*提交備案申請。*等待審核結果（部分平臺可能即時生效）。*備案成功后，記錄備案編號或相關憑證，備下次就醫(yī)使用。*（注：具體步驟可能因平臺不同略有差異）2.答案要點：*DIP付費（按病種分值付費）：是一種基于病種的支付方式，將疾病按照主要診斷和操作編碼進行分組，每個病組賦予一個分值（DIP），支付金額=∑（病組分值×單病種費用標準）。它更側重于診療行為和資源消耗。*主要區(qū)別：*分組基礎：DRG更側重于診斷相關組，DIP更側重于病種和操作編碼組合。*權重確定：DRG權重基于全國或區(qū)域樣本數據統(tǒng)計，DIP分值可能結合了權重和當地定價等因素。*精細度：DIP可能在一定程度上比DRG更細，能反映更多診療項目。*數據要求：兩者都對數據質量要求高，但側重點可能略有不同。3.答案要點：*數據接收與初步篩查：系統(tǒng)自動或人工接收結算數據，初步通過規(guī)則（如費用異常、編碼不符等）篩查出疑似異常數據。*標記與分類：對篩查出的異常數據進行標記，并根據類型（如高費用、低費用、編碼錯誤、邏輯矛盾等）進行分類。*人工審核：審核人員調取相關病歷、發(fā)票、檢查檢驗報告等附件資料，結合醫(yī)保政策規(guī)定，對異常數據進行核實。*確認與處理：確認無誤的異常數據予以確認；確認存在問題的，根據情況作退費、拒付、修改數據等處理。*結果反饋與記錄：將審核結果反饋給定點醫(yī)藥機構，并將整個審核過程和結果在系統(tǒng)中記錄存檔。*統(tǒng)計分析：對異常結算數據進行統(tǒng)計分析，識別共性問題，反饋給相關部門或機構進行改進。4.答案要點：*智能監(jiān)控：平臺可設置規(guī)則，自動監(jiān)控費用支出、用藥行為、診療行為等，及時發(fā)現涉嫌欺詐騙保的風險點。*數據分析：利用大數據技術對海量醫(yī)療數據進行挖掘分析，識別異常模式、群體性風險等。*信息共享：實現醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息互聯互通，為監(jiān)管提供全面數據支持。*證據固化：平臺記錄操作日志、交易記錄、審核過程等，為調查處理提供證據。*在線監(jiān)管：支持監(jiān)管部門在線進行查詢、督辦、反饋等，提高監(jiān)管效率。*服務支撐：為欺詐騙保投訴舉報提供線上渠道，并支持線上核查。五、案例分析題答案要點：1.計算報銷金額：*計入報銷范圍的費用=醫(yī)保目錄內費用-起付線=42000-1500=40500元。*報銷金額=計入報銷范圍的費用×報銷比例=40500×75%=30375元。2.計算個人承擔費用：*個人承擔費用=總費用-報銷金額=50000-30375=19625元。*或者：個人承擔費用=起付線+(總費用-起付線-報銷金額)=1500+(50000-1500-30375)=1500+18125=19625元。3.信息化平臺操作