新生兒黃疸中醫(yī)科會(huì)診記錄范文會(huì)診記錄患者基本信息姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]天科別：新生兒科床號(hào)：[X]床住院號(hào)：[具體號(hào)碼]會(huì)診日期：[具體年月日]會(huì)診目的：明確新生兒黃疸病因，評(píng)估中醫(yī)治療可行性并制定中醫(yī)治療方案。病史摘要患兒因“皮膚黃染[X]天”入院?；純合礫孕周]周順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時(shí)羊水清，Apgar評(píng)分1分鐘、5分鐘均為[具體評(píng)分]分。生后[X]天開始出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重，無發(fā)熱、抽搐，無嘔吐、腹瀉，吃奶可，大小便正常。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，體重[X]kg。神志清，精神可，哭聲響亮，全身皮膚及鞏膜中度黃染，前囟平軟，張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，咽部無充血，頸軟，無抵抗，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率[X]次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝肋下[X]cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，原始反射引出正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。血型：[具體血型]。肝功能：總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，堿性磷酸酶[X]U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶[X]U/L。乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗體（-），乙肝e抗原（-），乙肝e抗體（-），乙肝核心抗體（-）。TORCH全套：弓形蟲抗體IgM（-），風(fēng)疹病毒抗體IgM（-），巨細(xì)胞病毒抗體IgM（-），單純皰疹病毒抗體IgM（-）。目前診斷：新生兒黃疸（病理性？生理性？待明確）中醫(yī)四診信息望診：患兒全身皮膚及鞏膜黃染，色澤鮮明如橘色，精神尚可，哭聲洪亮，毛發(fā)稀疏，面色少華，目睛黃染，指紋紫滯于風(fēng)關(guān)?？诖缴t，口腔黏膜濕潤(rùn)。腹部稍膨隆，可見輕度腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。四肢皮膚欠溫，手足心可見輕度黃染。聞診：哭聲響亮，無異常呼吸音及咳嗽聲，無口臭等異常氣味。問診：因患兒為新生兒，無法自述癥狀，向其家長(zhǎng)詢問得知，患兒出生后胎便排出時(shí)間正常，但顏色偏黃，每日哺乳約[X]次，每次哺乳量約[X]ml，睡眠尚可，小便色黃，每日小便次數(shù)約[X]次。切診：因患兒年齡小，脈象難辨。腹部觸診，肝脾可觸及，肝臟在肋下約[X]cm，質(zhì)軟，邊緣光滑，無觸痛；脾臟未觸及明顯腫大。四肢末梢欠溫，按之無凹陷。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)根據(jù)患兒皮膚及鞏膜黃染的臨床表現(xiàn)，可辨病為“胎黃”?；純狐S疸色澤鮮明如橘色，結(jié)合小便黃、指紋紫滯等表現(xiàn)，辨證為濕熱郁蒸證。新生兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾運(yùn)不健，外感濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)脾胃，熏蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，故見皮膚、鞏膜黃染；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，小便通利失常，故小便黃赤；指紋紫滯為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。中醫(yī)鑒別診斷1.與生理性胎黃相鑒別：生理性胎黃大多在生后2-3天出現(xiàn)，4-6天達(dá)高峰，足月兒在生后10-14天消退，早產(chǎn)兒可延遲至3-4周消退，黃疸程度較輕，一般情況良好。而該患兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間雖基本符合生理性黃疸規(guī)律，但黃疸程度較重，且持續(xù)不緩解，故可與之鑒別。2.與寒濕阻滯證胎黃相鑒別：寒濕阻滯證胎黃黃疸色澤晦暗，精神萎靡，四肢欠溫，大便溏薄色灰白，舌淡苔白膩。而本患兒黃疸色澤鮮明，無寒濕之象，故可與之鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)1.患兒生后[X]天出現(xiàn)皮膚黃染，且逐漸加重。2.實(shí)驗(yàn)室檢查提示總膽紅素、間接膽紅素升高，肝功能其他指標(biāo)基本正常，排除了乙肝等病毒性肝炎及TORCH感染等可能導(dǎo)致黃疸的因素。目前考慮病理性黃疸可能性大，但需進(jìn)一步排除其他病因。西醫(yī)鑒別診斷1.新生兒溶血?。夯純貉蜑閇具體血型]，需進(jìn)一步檢查其母親血型及進(jìn)行血型抗體篩查等相關(guān)檢查以排除。若存在血型不合，且有相應(yīng)的抗體效價(jià)升高，結(jié)合黃疸出現(xiàn)早、程度重等表現(xiàn)，則支持新生兒溶血病診斷。目前患兒暫不支持典型的新生兒溶血病表現(xiàn)，但仍需進(jìn)一步排查。2.母乳性黃疸：母乳性黃疸一般在生后4-7天出現(xiàn)，2-4周達(dá)高峰，黃疸可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月?；純杭兡溉槲桂B(yǎng)，目前不能完全排除母乳性黃疸，但需先排除其他病理性因素?？赏ㄟ^暫停母乳喂養(yǎng)2-3天，觀察黃疸是否明顯減輕來進(jìn)一步鑒別。3.先天性膽道閉鎖：先天性膽道閉鎖患兒黃疸多在生后1-2周開始逐漸加重，大便顏色逐漸變淺，呈灰白色，肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地變硬。該患兒目前大便顏色正常，肝臟質(zhì)地軟，暫不支持先天性膽道閉鎖診斷，但需動(dòng)態(tài)觀察。診療計(jì)劃中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服-治則：清熱利濕退黃。-方劑：茵陳蒿湯加減。-藥物組成：茵陳[X]g，梔子[X]g，大黃[X]g（后下），茯苓[X]g，澤瀉[X]g，車前子[X]g（包煎），郁金[X]g，虎杖[X]g，甘草[X]g。-方解：茵陳為清熱利濕、退黃之要藥，能直入肝膽，使?jié)駸嶂皬男”愣?；梔子清泄三焦?jié)駸幔ɡ?；大黃瀉下攻積，蕩滌腸胃，使?jié)駸嶂皬拇蟊愣猓幒嫌?，共奏清熱利濕退黃之功。茯苓、澤瀉、車前子淡滲利濕，增強(qiáng)祛濕之力；郁金行氣活血，利膽退黃；虎杖清熱解毒，利濕退黃；甘草調(diào)和諸藥。-用法：上方加水適量，浸泡30分鐘后，煎煮20分鐘，取汁約[X]ml，分[X]次溫服，每日1劑。2.中藥外治法-茵陳、梔子、大黃、黃柏各[X]g，煎水后，待溫度適宜時(shí)給患兒沐浴，每日1次。通過皮膚吸收藥物，促進(jìn)黃疸消退。-取神闕穴，用茵陳、虎杖等研成細(xì)粉，醋調(diào)后敷于神闕穴，每日換藥1次，可起到溫通經(jīng)絡(luò)、利濕退黃的作用。3.推拿按摩-清脾經(jīng)：脾經(jīng)位于拇指橈側(cè)緣，由指尖至指根成一直線。操作者用拇指螺紋面從患兒拇指指尖向指根方向直推，每次100-200次，每日1-2次。清脾經(jīng)可清熱利濕，健運(yùn)脾胃。-清肝經(jīng)：肝經(jīng)位于食指末節(jié)螺紋面。操作者用拇指螺紋面從患兒食指指根向指尖方向直推，每次100-200次，每日1-2次。清肝經(jīng)可清肝瀉火，利膽退黃。-揉小天心：小天心位于大小魚際交接處凹陷中。操作者用拇指指端按揉患兒小天心，每次100-200次，每日1-2次。揉小天心可清熱鎮(zhèn)驚，利尿通淋。-摩腹：操作者用手掌掌面或四指指腹，以肚臍為中心，在患兒腹部做環(huán)形摩動(dòng)，每次5-10分鐘，每日1-2次。摩腹可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，有助于黃疸消退。西醫(yī)治療1.光照療法：給予藍(lán)光照射治療，根據(jù)患兒體重及黃疸程度調(diào)整光照時(shí)間和強(qiáng)度。光照過程中注意保護(hù)患兒眼睛和會(huì)陰部，密切觀察患兒體溫、皮膚情況及黃疸消退情況。2.藥物治療-肝酶誘導(dǎo)劑：給予苯巴比妥口服，每次[X]mg/kg，每日[X]次，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，增加肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄能力。-益生菌：給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片口服，每次[X]片，每日[X]次，可調(diào)節(jié)腸道菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)，促進(jìn)膽紅素排出。3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)-定期復(fù)查血清膽紅素水平，了解黃疸消退情況。-監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，觀察有無貧血、肝功能損害等并發(fā)癥。-動(dòng)態(tài)觀察患兒的精神狀態(tài)、吃奶情況、大小便情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)分析中醫(yī)治療新生兒黃疸具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中藥內(nèi)服可通過調(diào)節(jié)患兒的臟腑功能，清熱利濕，促進(jìn)膽紅素的代謝和排泄；中藥外治法如藥浴、穴位敷貼等，可使藥物通過皮膚吸收，直達(dá)病所，增強(qiáng)治療效果；推拿按摩則可通過刺激穴位，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，有助于黃疸的消退。西醫(yī)的光照療法能快速降低血清膽紅素水平，藥物治療可從不同環(huán)節(jié)促進(jìn)膽紅素的代謝。中西醫(yī)結(jié)合治療可發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，提高治療效果，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)后評(píng)估患兒目前一般情況尚可，若能及時(shí)采取有效的中西醫(yī)結(jié)合治療措施，大多數(shù)情況下黃疸可逐漸消退，預(yù)后較好。但需密切觀察病情變化，若黃疸持續(xù)不退或加重，可能會(huì)引起膽紅素腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，預(yù)后不良。因此，在治療過程中需定期評(píng)估患兒的病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。注意事項(xiàng)1.注意患兒的保暖，避免著涼，防止外感邪氣加重病情。2