危重病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程一、引言在醫(yī)療工作中，危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性和關(guān)鍵性的任務(wù)。危重病人病情復(fù)雜多變，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，因此制定科學(xué)、完善的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程至關(guān)重要。這不僅能夠確保在緊急情況下護(hù)理人員能夠迅速、準(zhǔn)確地采取措施，提高病人的救治成功率，還能為病人的生命安全提供有力保障。二、應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)條件當(dāng)病人出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)危重病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案：1.生命體征不穩(wěn)定心率：成人心率持續(xù)高于150次/分鐘或低于40次/分鐘；兒童根據(jù)不同年齡段，心率超出正常范圍且伴有明顯不適癥狀。血壓：收縮壓持續(xù)低于80mmHg或高于220mmHg，舒張壓持續(xù)低于50mmHg或高于120mmHg。呼吸：呼吸頻率持續(xù)高于35次/分鐘或低于8次/分鐘，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。體溫：體溫持續(xù)高于40℃或低于35℃。2.意識(shí)障礙病人出現(xiàn)昏迷、嗜睡、譫妄等不同程度的意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）低于8分。3.重要臟器功能衰竭心臟功能衰竭：出現(xiàn)急性左心衰竭的表現(xiàn)，如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰等。呼吸功能衰竭：動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO?）高于50mmHg。腎功能衰竭：少尿（24小時(shí)尿量少于400ml）或無(wú)尿（24小時(shí)尿量少于100ml），血肌酐、尿素氮急劇升高。肝功能衰竭：出現(xiàn)黃疸、肝性腦病等癥狀，肝功能指標(biāo)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等顯著升高。4.嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積燒傷、嚴(yán)重骨折、顱腦損傷、胸部創(chuàng)傷等，伴有失血性休克、呼吸功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.其他情況突發(fā)嚴(yán)重心律失常，如心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等；藥物中毒、食物中毒等情況導(dǎo)致病情危急。三、護(hù)理人員應(yīng)急響應(yīng)1.快速評(píng)估護(hù)理人員在接到病人病情變化報(bào)告后，應(yīng)在1分鐘內(nèi)到達(dá)病人床邊。立即對(duì)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射等進(jìn)行快速評(píng)估，同時(shí)詢問(wèn)病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息。使用快速評(píng)估工具，如ABCDE評(píng)估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露檢查），全面了解病人的病情。2.呼叫援助如果病人病情危急，護(hù)理人員應(yīng)立即呼叫醫(yī)生和其他相關(guān)人員，如麻醉師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等。在呼叫時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確報(bào)告病人的病情、所在科室、床號(hào)等信息，確保援助人員能夠迅速到達(dá)。3.啟動(dòng)搶救小組科室應(yīng)成立搶救小組，成員包括醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等。當(dāng)病人病情需要時(shí)，立即啟動(dòng)搶救小組。搶救小組人員應(yīng)在接到通知后35分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速投入搶救工作。四、具體護(hù)理措施1.氣道管理保持氣道通暢：及時(shí)清除病人呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物等，可采用吸痰管進(jìn)行吸引。對(duì)于意識(shí)不清的病人，應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，防止誤吸。建立人工氣道：如果病人出現(xiàn)氣道梗阻或呼吸功能障礙，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道。常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)。氣管插管：在緊急情況下，可采用喉鏡直視下氣管插管。操作前應(yīng)準(zhǔn)備好合適的氣管導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)絲等物品。插管過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作要輕柔、迅速，避免損傷氣道黏膜。氣管切開(kāi)：對(duì)于需要長(zhǎng)期氣道支持的病人，可考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)應(yīng)在手術(shù)室或有條件的病房進(jìn)行，術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理，保持切口清潔，防止感染。氧療：根據(jù)病人的病情和血氧飽和度情況，給予合適的氧療方式。一般可采用鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等方式。如果病人病情嚴(yán)重，可考慮使用機(jī)械通氣。2.呼吸支持觀察呼吸情況：密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸異常情況。協(xié)助呼吸：對(duì)于呼吸無(wú)力或呼吸頻率過(guò)快、過(guò)慢的病人，可協(xié)助其進(jìn)行呼吸。如采用手法輔助呼吸，幫助病人進(jìn)行有效的胸廓運(yùn)動(dòng)。機(jī)械通氣：當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸功能嚴(yán)重障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的模式和參數(shù)應(yīng)根據(jù)病人的病情進(jìn)行調(diào)整。在使用機(jī)械通氣過(guò)程中，要密切觀察病人的生命體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等，及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。3.循環(huán)支持建立靜脈通道：迅速建立兩條以上有效的靜脈通道，以便及時(shí)給予藥物治療和液體復(fù)蘇?？蛇x擇外周靜脈或中心靜脈置管。液體復(fù)蘇：根據(jù)病人的失血量、血壓、中心靜脈壓等情況，合理補(bǔ)充液體。一般先輸入晶體液，如生理鹽水、林格氏液等，然后根據(jù)情況輸入膠體液，如血漿、白蛋白等。在液體復(fù)蘇過(guò)程中，要密切觀察病人的尿量、心率、血壓等變化，避免補(bǔ)液過(guò)多或過(guò)少。心血管活性藥物應(yīng)用：根據(jù)病人的病情，合理使用心血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等。使用過(guò)程中要嚴(yán)格掌握藥物的劑量、濃度和滴速，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常等情況。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的病人，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，如電除顫、藥物復(fù)律等。4.病情監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征，每1530分鐘記錄一次。對(duì)于病情不穩(wěn)定的病人，應(yīng)縮短監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等方法，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)變化。如病人意識(shí)障礙程度加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：定期采集病人的血液、尿液等標(biāo)本，進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)了解病人的病情變化和治療效果。其他監(jiān)測(cè)：根據(jù)病人的病情，還可進(jìn)行其他監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估病人的病情和指導(dǎo)治療。5.基礎(chǔ)護(hù)理體位護(hù)理：根據(jù)病人的病情和治療需要，給予合適的體位。如休克病人應(yīng)采取中凹臥位，頭胸部抬高10°20°，下肢抬高20°30°，以增加回心血量；昏迷病人應(yīng)采取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸。皮膚護(hù)理：保持病人皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人，可使用氣墊床、減壓貼等預(yù)防壓瘡的物品?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理23次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。對(duì)于使用人工氣道的病人，口腔護(hù)理要更加嚴(yán)格。泌尿系統(tǒng)護(hù)理：對(duì)于留置導(dǎo)尿管的病人，要保持導(dǎo)尿管通暢，定時(shí)更換尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)等變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。6.心理護(hù)理危重病人由于病情嚴(yán)重，往往會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與病人及其家屬進(jìn)行溝通，了解他們的心理需求，給予心理支持和安慰。向病人及其家屬解釋病情和治療方案，讓他們了解治療的過(guò)程和可能出現(xiàn)的情況，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前，要向病人做好解釋工作，取得病人的配合。同時(shí)，要尊重病人的隱私和權(quán)利，保護(hù)病人的自尊心。五、護(hù)理記錄與溝通1.護(hù)理記錄護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄病人的病情變化、護(hù)理措施及治療效果等情況。護(hù)理記錄應(yīng)包括病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量、用藥情況等內(nèi)容。記錄要客觀、真實(shí)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。記錄時(shí)間要精確到分鐘，以便為醫(yī)生的治療決策提供準(zhǔn)確的依據(jù)。2.溝通護(hù)理人員要與醫(yī)生保持密切的溝通，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病人的病情變化和護(hù)理情況。在醫(yī)生下達(dá)治療醫(yī)囑后，要準(zhǔn)確執(zhí)行，并及時(shí)反饋治療效果。定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病例討論，共同分析病人的病情，制定合理的治療和護(hù)理方案。與病人家屬保持良好的溝通，及時(shí)向家屬通報(bào)病人的病情和治療進(jìn)展情況。聽(tīng)取家屬的意見(jiàn)和建議，取得家屬的理解和支持。六、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接1.轉(zhuǎn)運(yùn)如果病人需要轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室或醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療，應(yīng)做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估和準(zhǔn)備工作。評(píng)估病人的病情是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)，如生命體征是否穩(wěn)定、氣道是否通暢等。準(zhǔn)備好必要的急救設(shè)備和藥品，如氧氣袋、簡(jiǎn)易呼吸器、急救藥品等。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要密切觀察病人的病情變化，確保病人的安全。轉(zhuǎn)運(yùn)人員要具備一定的急救技能，能夠在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中及時(shí)處理突發(fā)情況。2.交接病人轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地后，要與接收科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的交接。交接內(nèi)容包括病人的病情、治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施、用藥情況等。雙方要認(rèn)真核對(duì)病人的信息和相關(guān)資料，確保交接準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，要將病人的護(hù)理記錄、病歷等資料一并移交。七、應(yīng)急演練與持續(xù)改進(jìn)1.應(yīng)急演練科室應(yīng)定期組織危重病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練，演練頻率至少每季度一次。演練內(nèi)容包括模擬各種危急情況，如心跳驟停、呼吸衰竭等，檢驗(yàn)護(hù)理人員的應(yīng)急響應(yīng)能力和急救技能。演練結(jié)束后，要組織參與人員進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，分析演練中存在的問(wèn)題和不足之處，提出改進(jìn)措施。2.持續(xù)改進(jìn)根據(jù)應(yīng)急演練和實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)應(yīng)急預(yù)案和流程進(jìn)行修訂和完善。不斷優(yōu)化護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量和應(yīng)急處置能力。加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育，提高他們的業(yè)務(wù)水平和應(yīng)急意識(shí)。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，讓護(hù)理人員掌握最新的護(hù)理知識(shí)和急救技能。八、結(jié)語(yǔ)危重病人護(hù)理應(yīng)急