醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度(精選篇)一、引言醫(yī)保結(jié)算清單作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)，其質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?、參保人員的切身利益以及醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范管理。為了加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單的管理，提高清單質(zhì)量，確保醫(yī)保結(jié)算工作的準(zhǔn)確、高效進(jìn)行，特制定本醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)、審核、報(bào)送等工作的部門(mén)和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)保辦、信息科等。三、職責(zé)分工（一）臨床科室1.填寫(xiě)責(zé)任臨床醫(yī)生是醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)患者的基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、治療信息等。在填寫(xiě)過(guò)程中，要嚴(yán)格按照醫(yī)保部門(mén)的相關(guān)規(guī)定和要求，確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。例如，對(duì)于患者的診斷，要依據(jù)最新的疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，不得隨意編造或更改診斷名稱(chēng)。2.核對(duì)責(zé)任臨床科室護(hù)士協(xié)助醫(yī)生核對(duì)患者的基本信息和費(fèi)用信息。護(hù)士在日常護(hù)理工作中，要及時(shí)了解患者的費(fèi)用發(fā)生情況，確保費(fèi)用信息與實(shí)際治療情況相符。同時(shí)，在患者出院前，要與醫(yī)生一起對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行全面核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)人員溝通解決。（二）醫(yī)技科室1.檢查檢驗(yàn)信息提供醫(yī)技科室負(fù)責(zé)提供準(zhǔn)確的檢查檢驗(yàn)報(bào)告信息。在檢查檢驗(yàn)完成后，要及時(shí)將報(bào)告結(jié)果錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。例如，影像科要準(zhǔn)確描述影像檢查的結(jié)果，檢驗(yàn)科要提供詳細(xì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目和結(jié)果數(shù)據(jù)，以便臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確填寫(xiě)醫(yī)保結(jié)算清單中的相關(guān)信息。2.與臨床科室溝通協(xié)作醫(yī)技科室要與臨床科室保持密切的溝通協(xié)作。當(dāng)臨床醫(yī)生對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，醫(yī)技科室要及時(shí)給予解答和協(xié)助。同時(shí)，對(duì)于一些特殊的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，醫(yī)技科室要向臨床醫(yī)生提供相關(guān)的醫(yī)保政策解讀，確保費(fèi)用結(jié)算的合理性。（三）醫(yī)保辦1.政策培訓(xùn)與指導(dǎo)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)組織對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策和醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)。定期舉辦培訓(xùn)班，邀請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)的專(zhuān)家進(jìn)行授課，使工作人員及時(shí)了解醫(yī)保政策的最新變化和醫(yī)保結(jié)算清單的填寫(xiě)要求。同時(shí)，醫(yī)保辦要為臨床科室提供日常的醫(yī)保政策咨詢(xún)和指導(dǎo)服務(wù)，解答工作人員在填寫(xiě)醫(yī)保結(jié)算清單過(guò)程中遇到的問(wèn)題。2.審核與反饋醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括清單的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保辦要及時(shí)反饋給臨床科室，并督促其進(jìn)行整改。同時(shí)，醫(yī)保辦要建立審核記錄檔案，對(duì)審核情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，以便日后查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)分析。3.與醫(yī)保部門(mén)溝通協(xié)調(diào)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。及時(shí)了解醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單的審核意見(jiàn)和要求，將醫(yī)保部門(mén)的反饋信息傳達(dá)給相關(guān)科室。同時(shí)，在醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中，醫(yī)保辦要積極與醫(yī)保部門(mén)協(xié)商解決遇到的問(wèn)題，確保醫(yī)保結(jié)算工作的順利進(jìn)行。（四）信息科1.系統(tǒng)支持與維護(hù)信息科負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)保結(jié)算清單模塊的開(kāi)發(fā)、維護(hù)和升級(jí)。確保系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確、高效地采集、存儲(chǔ)和傳輸醫(yī)保結(jié)算清單信息。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)異常問(wèn)題，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。2.數(shù)據(jù)安全保障信息科要加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的安全保障工作。采取必要的技術(shù)手段，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。同時(shí)，要建立數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限管理制度，嚴(yán)格控制工作人員對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的訪問(wèn)權(quán)限。四、醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范（一）基本信息填寫(xiě)1.患者基本信息準(zhǔn)確填寫(xiě)患者的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)保類(lèi)型、參保地等信息。確保這些信息與患者的有效證件和醫(yī)保參保信息一致。對(duì)于患者的聯(lián)系方式，要填寫(xiě)常用的手機(jī)號(hào)碼或固定電話(huà)號(hào)碼，以便在醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中能夠及時(shí)與患者取得聯(lián)系。2.就診信息詳細(xì)記錄患者的就診日期、入院日期、出院日期、入院途徑、出院方式等信息。入院日期和出院日期要精確到具體的時(shí)間，入院途徑要明確是急診入院、門(mén)診入院還是其他方式入院，出院方式要根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)，如治愈出院、好轉(zhuǎn)出院、未愈出院等。（二）診斷信息填寫(xiě)1.主要診斷選擇主要診斷是指患者本次住院期間最主要的疾病或健康問(wèn)題。要按照相關(guān)原則準(zhǔn)確選擇主要診斷，一般應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要診斷。例如，對(duì)于同時(shí)患有多種疾病的患者，要綜合考慮疾病的嚴(yán)重程度、治療情況等因素，合理確定主要診斷。2.診斷編碼準(zhǔn)確性使用最新的疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷進(jìn)行編碼。編碼要準(zhǔn)確無(wú)誤，不得漏編、錯(cuò)編。臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)疾病分類(lèi)編碼知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握編碼規(guī)則和方法。在填寫(xiě)診斷編碼時(shí)，要仔細(xì)核對(duì)編碼的準(zhǔn)確性，必要時(shí)可以查閱相關(guān)的編碼手冊(cè)或咨詢(xún)編碼專(zhuān)業(yè)人員。3.其他診斷填寫(xiě)除主要診斷外，要如實(shí)填寫(xiě)其他相關(guān)診斷。其他診斷包括并發(fā)疾病、伴發(fā)疾病等。填寫(xiě)其他診斷時(shí)，要按照疾病的重要性和治療情況進(jìn)行排序，確保能夠全面反映患者的健康狀況和治療過(guò)程。（三）手術(shù)操作信息填寫(xiě)1.手術(shù)操作名稱(chēng)與編碼準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)操作的名稱(chēng)和編碼。手術(shù)操作名稱(chēng)要規(guī)范、準(zhǔn)確，能夠清晰地描述手術(shù)的具體內(nèi)容。編碼要使用最新的手術(shù)操作分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。對(duì)于一些復(fù)雜的手術(shù)操作，要詳細(xì)描述手術(shù)的過(guò)程和方式，以便醫(yī)保部門(mén)能夠準(zhǔn)確審核費(fèi)用。2.手術(shù)操作時(shí)間記錄手術(shù)操作的具體時(shí)間，精確到年、月、日、時(shí)、分。手術(shù)操作時(shí)間對(duì)于判斷手術(shù)的合理性和費(fèi)用結(jié)算具有重要意義。臨床醫(yī)生要在手術(shù)記錄中準(zhǔn)確記錄手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間，并將其填寫(xiě)到醫(yī)保結(jié)算清單中。（四）費(fèi)用信息填寫(xiě)1.費(fèi)用分類(lèi)與金額按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的費(fèi)用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)費(fèi)用的名稱(chēng)和金額。費(fèi)用分類(lèi)包括藥品費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。每項(xiàng)費(fèi)用要分別列出明細(xì)，注明費(fèi)用的具體項(xiàng)目和數(shù)量。同時(shí)，要確保費(fèi)用金額與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中的記錄一致。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況填寫(xiě)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)信息，如報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)金額、個(gè)人自付金額等。醫(yī)保辦要根據(jù)醫(yī)保政策和患者的醫(yī)保類(lèi)型，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人自付金額。在填寫(xiě)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息時(shí)，要注明報(bào)銷(xiāo)的依據(jù)和計(jì)算方法，以便醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行審核。五、審核流程（一）科室內(nèi)部審核1.醫(yī)師自查臨床醫(yī)生在填寫(xiě)完醫(yī)保結(jié)算清單后，要首先進(jìn)行自我審核。檢查清單中的各項(xiàng)信息是否準(zhǔn)確、完整，診斷編碼和手術(shù)操作編碼是否正確，費(fèi)用信息是否與實(shí)際治療情況相符等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)進(jìn)行修改和完善。2.護(hù)士核對(duì)護(hù)士在協(xié)助醫(yī)生核對(duì)患者基本信息和費(fèi)用信息的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行再次核對(duì)。重點(diǎn)核對(duì)費(fèi)用信息的準(zhǔn)確性和完整性，檢查是否有漏記或多記費(fèi)用的情況。同時(shí)，要檢查清單中的護(hù)理相關(guān)信息是否準(zhǔn)確，如護(hù)理級(jí)別、護(hù)理天數(shù)等。3.科室負(fù)責(zé)人審核科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行全面審核。審核內(nèi)容包括清單的填寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)療行為的合理性等方面?？剖邑?fù)責(zé)人要組織科室內(nèi)部的討論和分析，對(duì)于存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，要及時(shí)與醫(yī)保辦等相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)商，確保醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量。（二）醫(yī)保辦審核1.初步審核醫(yī)保辦在收到臨床科室報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算清單后，首先進(jìn)行初步審核。審核清單的基本信息是否完整、診斷和手術(shù)操作編碼是否準(zhǔn)確、費(fèi)用信息是否合理等。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保辦要以書(shū)面形式反饋給臨床科室，要求其在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改。2.重點(diǎn)審核對(duì)于一些費(fèi)用較高、病情復(fù)雜或存在疑問(wèn)的醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保辦要進(jìn)行重點(diǎn)審核。可以組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，對(duì)患者的病情、治療方案、費(fèi)用情況等進(jìn)行深入分析。同時(shí)，要與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行溝通，了解醫(yī)保部門(mén)對(duì)這類(lèi)清單的審核要求和標(biāo)準(zhǔn)，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。（三）醫(yī)保部門(mén)審核醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行最終審核。醫(yī)保部門(mén)會(huì)按照相關(guān)政策和規(guī)定，對(duì)清單的各項(xiàng)信息進(jìn)行嚴(yán)格審核。對(duì)于審核不通過(guò)的清單，醫(yī)保部門(mén)會(huì)反饋審核意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)保部門(mén)的要求進(jìn)行整改和重新報(bào)送。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）建立質(zhì)量控制指標(biāo)1.準(zhǔn)確性指標(biāo)設(shè)置診斷編碼準(zhǔn)確率、手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率、費(fèi)用信息準(zhǔn)確率等指標(biāo)。定期對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解醫(yī)保結(jié)算清單的填寫(xiě)準(zhǔn)確性情況。例如，每月統(tǒng)計(jì)一次診斷編碼的準(zhǔn)確率，計(jì)算編碼錯(cuò)誤的數(shù)量占總編碼數(shù)量的比例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以改進(jìn)。2.完整性指標(biāo)建立清單完整性指標(biāo)，如基本信息完整率、診斷信息完整率、費(fèi)用明細(xì)完整率等。通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)保結(jié)算清單的各項(xiàng)信息填寫(xiě)完整，避免出現(xiàn)漏填、少填的情況。3.規(guī)范性指標(biāo)制定清單規(guī)范性指標(biāo)，包括填寫(xiě)格式規(guī)范性、編碼使用規(guī)范性等方面。檢查醫(yī)保結(jié)算清單是否按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行填寫(xiě)，編碼是否符合最新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不符合規(guī)范的清單，要及時(shí)進(jìn)行糾正。（二）定期檢查與評(píng)估1.內(nèi)部檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期組織內(nèi)部檢查，對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。可以每月進(jìn)行一次科室自查，每季度進(jìn)行一次醫(yī)院層面的檢查。檢查內(nèi)容包括清單的填寫(xiě)質(zhì)量、審核情況、整改落實(shí)情況等方面。通過(guò)內(nèi)部檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行改進(jìn)。2.外部評(píng)估積極配合醫(yī)保部門(mén)的評(píng)估和檢查工作。醫(yī)保部門(mén)會(huì)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量進(jìn)行抽查和評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真對(duì)待醫(yī)保部門(mén)的反饋意見(jiàn)，對(duì)存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行整改。同時(shí)，要將醫(yī)保部門(mén)的評(píng)估結(jié)果作為改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量的重要依據(jù)，不斷提高清單質(zhì)量。（三）持續(xù)改進(jìn)措施1.問(wèn)題分析與總結(jié)對(duì)于在質(zhì)量控制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要進(jìn)行深入分析和總結(jié)。找出問(wèn)題產(chǎn)生的原因，如醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、編碼知識(shí)不足、信息系統(tǒng)存在缺陷等。針對(duì)不同的原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。2.培訓(xùn)與教育根據(jù)問(wèn)題分析的結(jié)果，有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)與教育工作。對(duì)于醫(yī)生編碼知識(shí)不足的問(wèn)題，可以組織編碼培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的編碼人員進(jìn)行授課。對(duì)于醫(yī)保政策不熟悉的問(wèn)題，可以加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保政策水平。3.信息系統(tǒng)優(yōu)化及時(shí)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化和升級(jí)。針對(duì)信息系統(tǒng)存在的缺陷和問(wèn)題，信息科要組織技術(shù)人員進(jìn)行攻關(guān)和改進(jìn)。例如，優(yōu)化系統(tǒng)的編碼查詢(xún)功能，提高編碼的準(zhǔn)確性和效率；完善費(fèi)用信息的采集和統(tǒng)計(jì)功能，確保費(fèi)用信息的準(zhǔn)確性和完整性。七、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)制度1.優(yōu)秀科室獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量較高、審核通過(guò)率高的科室，給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。可以設(shè)立優(yōu)秀科室獎(jiǎng)，頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)和獎(jiǎng)金。同時(shí)，在科室績(jī)效評(píng)估中給予加分，激勵(lì)科室積極提高醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量。2.個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于在醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)和審核工作中表現(xiàn)突出的個(gè)人，如醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保辦工作人員等，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)?？梢栽O(shè)立個(gè)人優(yōu)秀獎(jiǎng)，頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)和獎(jiǎng)金。同時(shí)，在個(gè)人績(jī)效考核中給予加分，鼓勵(lì)個(gè)人認(rèn)真履行職責(zé)，提高工作質(zhì)量。（二）懲罰制度1.科室處罰對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量較差、審核通過(guò)率低的科室，給予一定的處罰?？梢钥鄢剖业目?jī)效分?jǐn)?shù)，取消科室當(dāng)年的評(píng)優(yōu)資格。同時(shí)，要求科室負(fù)責(zé)人作出書(shū)面檢討，并制定整改措施，限期進(jìn)行整改。2.個(gè)人處罰對(duì)于因個(gè)人原因?qū)е箩t(yī)保結(jié)算清單出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤或違規(guī)行為的人員，給予相應(yīng)的處罰?？梢赃M(jìn)行批評(píng)教育、扣除績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停其醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)資格等。情節(jié)嚴(yán)重的，要按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。八、檔案管理（一）醫(yī)保結(jié)算清單存檔1.紙質(zhì)檔案將審核通過(guò)的醫(yī)保結(jié)算清單打印成紙質(zhì)文檔，按照患者姓名、住院時(shí)間等進(jìn)行分類(lèi)整理，裝訂成冊(cè)，妥善保存。紙質(zhì)檔案要存放在專(zhuān)門(mén)的檔案柜中，確保檔案的安全和完整。2.電子檔案同時(shí)，將醫(yī)保結(jié)算清單以電子文檔的形式進(jìn)行存儲(chǔ)。建立電子檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行分類(lèi)存儲(chǔ)和管理。電子檔案要進(jìn)行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。（二）檔案查閱與利