養(yǎng)老院老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全與衛(wèi)生規(guī)范》等國家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)最佳實(shí)踐及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理的指導(dǎo)意見，結(jié)合企業(yè)實(shí)際運(yùn)營需求，為規(guī)范養(yǎng)老院老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)流程、防范專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、提升服務(wù)質(zhì)量，制定本制度。本制度旨在明確各部門及全體員工在老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中的職責(zé)、操作標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險(xiǎn)防控要求，確保服務(wù)行為合法合規(guī)、安全有效。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工，覆蓋老人入院健康評(píng)估、日常醫(yī)療護(hù)理、突發(fā)疾病處置、用藥管理、康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)全流程，以及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的采購、使用及維護(hù)管理。第三條本制度下列術(shù)語含義如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”指針對(duì)老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的全過程管理，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、合規(guī)審查、應(yīng)急處置、持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)，以保障服務(wù)質(zhì)量和老人安全。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)、安全事故、合規(guī)違規(guī)、交叉感染等風(fēng)險(xiǎn)事件。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部管理制度要求，確保服務(wù)合法、規(guī)范、安全。第四條本制度遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的原則，確保老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性、安全性和合規(guī)性。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本制度及養(yǎng)老院老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)工作的第一責(zé)任人，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的整體質(zhì)量、安全及合規(guī)負(fù)總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督本制度的實(shí)施。第六條設(shè)立養(yǎng)老院老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)療部、護(hù)理部、后勤保障部、合規(guī)部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理工作，研究決策重大事項(xiàng)，監(jiān)督制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估管理效果。第七條各部門及下屬單位職責(zé)如下：（一）醫(yī)療部：負(fù)責(zé)老人健康評(píng)估、疾病診斷、治療方案制定、用藥管理、急救處置等醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)指導(dǎo)與監(jiān)督，確保醫(yī)療行為符合臨床規(guī)范。（二）護(hù)理部：負(fù)責(zé)老人日常護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、健康教育等服務(wù)，監(jiān)督護(hù)理操作規(guī)范，確保服務(wù)安全。（三）后勤保障部：負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備、藥品、物資的采購、驗(yàn)收、保管及維護(hù)，確保服務(wù)所需資源充足、合規(guī)。（四）合規(guī)部：負(fù)責(zé)本制度及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)相關(guān)合規(guī)要求的宣貫、審核及監(jiān)督，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行查處。（五）各下屬養(yǎng)老院：作為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的執(zhí)行主體，負(fù)責(zé)落實(shí)本制度要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，及時(shí)上報(bào)異常情況。第八條基層執(zhí)行崗（如護(hù)士、護(hù)理員、醫(yī)生等）應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度及操作規(guī)程，履行以下職責(zé)：（一）按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作，確保服務(wù)行為合法合規(guī)；（二）及時(shí)記錄服務(wù)過程，完整保存相關(guān)資料；（三）主動(dòng)上報(bào)服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的異常情況或風(fēng)險(xiǎn)隱患；（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個(gè)人責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條健康評(píng)估管理。老人入院后須由醫(yī)療部牽頭，聯(lián)合護(hù)理部開展全面健康評(píng)估，包括體格檢查、病史詢問、生活自理能力評(píng)估等，評(píng)估結(jié)果作為制定個(gè)性化護(hù)理方案依據(jù)。禁止未評(píng)估即開展護(hù)理服務(wù)，評(píng)估記錄須存檔備查。重點(diǎn)防控評(píng)估不全面、結(jié)果失真等風(fēng)險(xiǎn)。第十條醫(yī)療服務(wù)規(guī)范管理。醫(yī)療部須制定并發(fā)布老人常見病、慢性病診療規(guī)范，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、用藥指南及急救流程。所有醫(yī)療行為須由具備資質(zhì)的醫(yī)生執(zhí)行，嚴(yán)禁無資質(zhì)人員從事診療活動(dòng)。禁止違規(guī)使用處方外流藥品或非正規(guī)渠道采購藥品。重點(diǎn)防控診療失誤、用藥不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)。第十一條護(hù)理服務(wù)規(guī)范管理。護(hù)理部須制定并發(fā)布老人日常護(hù)理、專科護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確操作流程、安全要求及質(zhì)量控制指標(biāo)。護(hù)理員須按標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，禁止因疏忽導(dǎo)致老人跌倒、壓瘡等護(hù)理并發(fā)癥。重點(diǎn)防控服務(wù)不規(guī)范、安全隱患未整改等風(fēng)險(xiǎn)。第十二條用藥管理。醫(yī)療部負(fù)責(zé)老人用藥方案的制定，護(hù)理部負(fù)責(zé)用藥執(zhí)行與核對(duì)，后勤保障部負(fù)責(zé)藥品采購與保管。須嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)”制度，禁止錯(cuò)用、漏用、濫用藥物。建立用藥異常情況上報(bào)機(jī)制，及時(shí)處置用藥不良反應(yīng)。重點(diǎn)防控用藥錯(cuò)誤、藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)等。第十三條醫(yī)療設(shè)備管理。后勤保障部須建立醫(yī)療設(shè)備臺(tái)賬，定期檢查、維護(hù)設(shè)備，確保設(shè)備運(yùn)行正常。醫(yī)療部、護(hù)理部須按設(shè)備操作規(guī)程使用設(shè)備，禁止超范圍使用或擅自拆卸設(shè)備。建立設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案，確保應(yīng)急情況下設(shè)備可用。重點(diǎn)防控設(shè)備故障、使用不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)。第十四條感染控制管理。護(hù)理部須制定并落實(shí)感染控制規(guī)范，包括手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等。定期開展環(huán)境清潔消毒，禁止交叉感染。重點(diǎn)防控院內(nèi)感染、醫(yī)療廢物處置不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)。第十五條緊急情況處置。各養(yǎng)老院須制定突發(fā)疾病、意外傷害等緊急情況處置預(yù)案，明確報(bào)告流程、處置措施及協(xié)同機(jī)制。建立急救綠色通道，確保老人在緊急情況下得到及時(shí)救治。重點(diǎn)防控應(yīng)急處置不及時(shí)、協(xié)同不暢等風(fēng)險(xiǎn)。第十六條服務(wù)記錄管理。醫(yī)療部、護(hù)理部須建立老人健康檔案，完整記錄健康評(píng)估、診療方案、護(hù)理服務(wù)、用藥情況等，確保記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。禁止偽造或篡改記錄。重點(diǎn)防控記錄缺失、失實(shí)等風(fēng)險(xiǎn)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。合規(guī)部牽頭，聯(lián)合各部門每年至少開展一次制度評(píng)估，根據(jù)法律法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整、風(fēng)險(xiǎn)暴露情況等及時(shí)修訂本制度，確保制度適用性。修訂后的制度須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)小組審批，并按程序發(fā)布實(shí)施。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制。各部門每年至少開展一次專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，識(shí)別服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，并發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知。高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)須制定專項(xiàng)管控措施，并加強(qiáng)監(jiān)督。重點(diǎn)防控風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全面、預(yù)警不及時(shí)等風(fēng)險(xiǎn)。第十九條合規(guī)審查機(jī)制。涉及老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的重大決策、合同簽訂、項(xiàng)目啟動(dòng)等，須由合規(guī)部進(jìn)行合規(guī)審查，未經(jīng)審查或?qū)彶槲赐ㄟ^不得實(shí)施。審查內(nèi)容包括服務(wù)方案合規(guī)性、人員資質(zhì)合規(guī)性、設(shè)備使用合規(guī)性等。重點(diǎn)防控合規(guī)審查缺位、審查走過場(chǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制。一般風(fēng)險(xiǎn)由事發(fā)單位自行處置，重大風(fēng)險(xiǎn)須由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，協(xié)調(diào)相關(guān)部門協(xié)同處置。建立風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)制度，一般風(fēng)險(xiǎn)須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，重大風(fēng)險(xiǎn)須立即上報(bào)。處置完畢后須提交報(bào)告，分析原因并制定改進(jìn)措施。重點(diǎn)防控風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)不力、上報(bào)不及時(shí)等風(fēng)險(xiǎn)。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制。對(duì)違反本制度的行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：（一）輕微違規(guī)：通報(bào)批評(píng)，責(zé)令整改；（二）一般違規(guī)：取消評(píng)優(yōu)資格，扣除績效獎(jiǎng)金；（三）重大違規(guī)：解除勞動(dòng)合同，并追究法律責(zé)任。違規(guī)行為須與績效考核掛鉤，形成正向約束。重點(diǎn)防控責(zé)任追究不到位、處理不公正等風(fēng)險(xiǎn)。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制。領(lǐng)導(dǎo)小組每年至少開展一次專項(xiàng)管理效果評(píng)估，通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查、老人滿意度調(diào)查等方式，評(píng)估制度執(zhí)行情況及服務(wù)效果，針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題制定改進(jìn)措施，持續(xù)優(yōu)化管理體系。重點(diǎn)防控評(píng)估流于形式、改進(jìn)不力等風(fēng)險(xiǎn)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障。公司主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)須定期研究醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理工作，提供必要的資源支持，確保制度有效落實(shí)。各部門負(fù)責(zé)人須明確專人負(fù)責(zé)，推動(dòng)制度執(zhí)行。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制。將專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門及個(gè)人年度考核，考核結(jié)果與績效、評(píng)優(yōu)直接掛鉤。對(duì)在專項(xiàng)管理中表現(xiàn)突出的集體或個(gè)人，給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違規(guī)行為，嚴(yán)肅處理。重點(diǎn)防控考核不公、激勵(lì)不到位等風(fēng)險(xiǎn)。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制。合規(guī)部聯(lián)合各部門每年至少開展兩次專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括制度解讀、操作規(guī)范、應(yīng)急處置等。培訓(xùn)須分層級(jí)開展，管理層重點(diǎn)培訓(xùn)合規(guī)履職要求，一線員工重點(diǎn)培訓(xùn)操作規(guī)范。通過內(nèi)部刊物、宣傳欄等方式加強(qiáng)宣傳，提升全員合規(guī)意識(shí)。重點(diǎn)防控培訓(xùn)效果不佳、宣傳不到位等風(fēng)險(xiǎn)。第二十六條信息化支撐。信息化部門須開發(fā)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)流程自動(dòng)化、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、數(shù)據(jù)智能分析等功能，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。重點(diǎn)防控系統(tǒng)功能不完善、數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)等。第二十七條文化建設(shè)。發(fā)布養(yǎng)老院老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)合規(guī)手冊(cè)，明確合規(guī)要求及行為規(guī)范。全體員工須簽署合規(guī)承諾書，營造“人人合規(guī)、事事合規(guī)”的文化氛圍。重點(diǎn)防控合規(guī)文化缺失、員工意識(shí)不強(qiáng)等風(fēng)險(xiǎn)。第二十八條報(bào)告制度。各下屬養(yǎng)老院須建立風(fēng)險(xiǎn)事件、管理情況報(bào)告制度，每月向總部合規(guī)部提交報(bào)告，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)事