2025不孕癥手術(shù)宮腹腔鏡聯(lián)合合同書甲方（患者）：________________________身份證號：___________________________聯(lián)系地址：___________________________聯(lián)系電話：___________________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：_______________地址：_______________________________法定代表人：_________________________聯(lián)系電話：___________________________鑒于甲方因繼發(fā)/原發(fā)性不孕癥（具體診斷：__________，依據(jù)：__________）需行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)以明確病因并實施針對性治療，經(jīng)甲乙雙方充分溝通，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條手術(shù)基本信息1.1手術(shù)名稱：宮腹腔鏡聯(lián)合探查+輸卵管疏通/粘連松解/子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（具體術(shù)式以術(shù)中探查結(jié)果為準(zhǔn)）。1.2手術(shù)目的：通過宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜情況及輸卵管開口，腹腔鏡觀察盆腔結(jié)構(gòu)、輸卵管走行、卵巢形態(tài)及盆腔粘連程度，同步實施輸卵管通液、粘連分離、病灶切除等操作，改善生育條件。1.3手術(shù)時間：預(yù)計________年____月____日（如遇甲方身體狀況不適合手術(shù)或乙方醫(yī)療資源調(diào)整，時間順延，乙方需提前24小時通知甲方）。1.4手術(shù)地點：乙方________層________手術(shù)室。1.5主刀醫(yī)師：________（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：________），助手：________（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：________），麻醉醫(yī)師：________（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：________）。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)2.1權(quán)利：（1）有權(quán)要求乙方如實告知手術(shù)方案、風(fēng)險、替代治療方案及預(yù)期效果，查閱并復(fù)制術(shù)前檢查報告、手術(shù)記錄、術(shù)后病歷等醫(yī)療文書；（2）有權(quán)要求乙方對個人隱私（包括病情、生育史、檢查結(jié)果等）予以保密；（3）有權(quán)在手術(shù)前24小時內(nèi)書面提出終止手術(shù)（已產(chǎn)生的合理檢查費用由甲方承擔(dān)）。2.2義務(wù)：（1）如實提供病史資料，包括但不限于既往手術(shù)史、藥物過敏史、慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）控制情況、生育史（包括流產(chǎn)、宮外孕、足月分娩次數(shù)及并發(fā)癥）、近期輔助生殖治療（如促排卵、試管嬰兒）經(jīng)歷等；（2）術(shù)前按乙方要求完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病四項、心電圖、盆腔超聲（經(jīng)陰道）等必要檢查，結(jié)果異常時需配合進(jìn)一步篩查；（3）嚴(yán)格遵守術(shù)前禁食禁飲要求（術(shù)前6小時禁食固體食物，2小時禁飲），術(shù)前更換手術(shù)衣，取下首飾、假牙等物品；（4）術(shù)后配合護(hù)理要求，如早期下床活動、按時服用抗生素及促恢復(fù)藥物，按約定時間返院復(fù)查（術(shù)后1個月復(fù)查盆腔超聲，術(shù)后3個月復(fù)查輸卵管通暢性）。乙方權(quán)利與義務(wù)2.3權(quán)利：（1）根據(jù)甲方病情及檢查結(jié)果，調(diào)整手術(shù)方案（如術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重盆腔結(jié)核需終止手術(shù)），無需另行簽訂協(xié)議，但需向甲方或其授權(quán)委托人當(dāng)場說明；（2）按本合同約定收取醫(yī)療費用，甲方未足額支付時，乙方有權(quán)暫停非緊急醫(yī)療服務(wù)（不影響生命安全的前提下）。2.4義務(wù)：（1）術(shù)前由主刀醫(yī)師向甲方或其授權(quán)委托人（需提供授權(quán)書及委托人身份證復(fù)印件）詳細(xì)說明手術(shù)必要性、可能風(fēng)險（見第三條）、替代方案（如單純宮腔鏡手術(shù)、藥物治療）及預(yù)期妊娠率（根據(jù)甲方年齡、AMH值、輸卵管病變程度等評估約為____%）；（2）使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)器械及耗材（附《手術(shù)耗材清單》，含名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號），麻醉藥品及術(shù)中用藥均符合臨床規(guī)范；（3）術(shù)中全程記錄生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）、手術(shù)步驟、出血量、切除組織及處理方式（如需送病理檢查，需當(dāng)場告知并簽署《病理檢查同意書》）；（4）術(shù)后24小時內(nèi)由主刀醫(yī)師或值班醫(yī)師向甲方或其授權(quán)委托人說明手術(shù)結(jié)果（如輸卵管通暢程度、粘連松解范圍、內(nèi)膜息肉數(shù)量等），并制定后續(xù)治療方案（如促排卵指導(dǎo)、輔助生殖建議）；（5）對甲方個人信息及診療資料嚴(yán)格保密，除法律法規(guī)要求或甲方書面同意外，不向任何第三方披露。第三條手術(shù)風(fēng)險告知甲方確認(rèn)已充分了解以下風(fēng)險，自愿承擔(dān)相應(yīng)后果：3.1麻醉相關(guān)風(fēng)險：可能出現(xiàn)藥物過敏（皮疹、喉頭水腫）、低血壓、心律失常，嚴(yán)重者可致呼吸循環(huán)衰竭（發(fā)生率約0.01%-0.1%）。3.2術(shù)中風(fēng)險：（1）出血：因盆腔血管豐富或組織脆性增加（如子宮內(nèi)膜異位癥），可能出現(xiàn)術(shù)中出血（＞500ml），需輸血或轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)（發(fā)生率約1%-3%）；（2）器官損傷：可能損傷腸管、膀胱、輸尿管（因嚴(yán)重粘連或解剖結(jié)構(gòu)異常），需請外科會診修復(fù)（發(fā)生率約0.5%-1%）；（3）氣體相關(guān)并發(fā)癥：腹腔鏡CO?氣腹可能引發(fā)皮下氣腫、高碳酸血癥，罕見氣體栓塞（發(fā)生率＜0.01%）。3.3術(shù)后風(fēng)險：（1）感染：可能出現(xiàn)盆腔感染（發(fā)熱、腹痛、異常分泌物），需延長抗生素使用時間（發(fā)生率約2%-5%）；（2）粘連復(fù)發(fā)：術(shù)后3-6個月可能再次發(fā)生盆腔粘連（尤其是中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者），影響妊娠率（復(fù)發(fā)率約30%-50%）；（3）輸卵管再堵塞：疏通術(shù)后輸卵管可能因炎癥反應(yīng)再次堵塞（1年內(nèi)再堵塞率約15%-20%）；（4）其他：如切口愈合不良（肥胖、糖尿病患者風(fēng)險增加）、下肢靜脈血栓（術(shù)后需早期活動預(yù)防）。3.4療效不確定性：即使手術(shù)成功，甲方仍可能因年齡、卵巢功能、男方精液質(zhì)量等因素未能妊娠（術(shù)后1年自然妊娠率約____%，具體以術(shù)前評估為準(zhǔn)）。第四條費用約定4.1費用構(gòu)成（人民幣，含稅）：（1）手術(shù)費：________元（含宮腹腔鏡器械使用費、手術(shù)耗材）；（2）麻醉費：________元（含麻醉藥品、監(jiān)護(hù)）；（3）術(shù)前檢查費：________元（詳見《術(shù)前檢查項目清單》）；（4）術(shù)后護(hù)理費：________元（含術(shù)后24小時心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)護(hù)理）；（5）藥品費：________元（含圍手術(shù)期抗生素、止血藥、止痛藥）；（6）病理檢查費（如術(shù)中取材）：________元（按實際發(fā)生結(jié)算）。4.2總費用預(yù)計：________元（最終以乙方收費系統(tǒng)結(jié)算清單為準(zhǔn)，如術(shù)中因病情變化需增加耗材或請外院專家會診，需提前征得甲方或其授權(quán)委托人同意并簽署《費用變更確認(rèn)單》）。4.3支付方式：甲方需于術(shù)前24小時內(nèi)支付總費用的80%（________元），剩余20%（________元）于術(shù)后3個工作日內(nèi)結(jié)清。4.4醫(yī)保報銷：甲方需自行向醫(yī)保部門申請報銷，乙方提供必要的票據(jù)及證明材料（如診斷證明、費用清單）。第五條違約責(zé)任5.1甲方未履行如實告知義務(wù)（如隱瞞嚴(yán)重心臟病史、近期服用抗凝藥物），導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥或手術(shù)失敗，乙方不承擔(dān)責(zé)任，已收取費用不予退還。5.2甲方未按約定時間支付費用，每逾期1日，按未付金額的0.1%向乙方支付違約金；逾期超過15日，乙方有權(quán)暫停隨訪服務(wù)直至費用結(jié)清。5.3乙方因違反診療規(guī)范（如未嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)致嚴(yán)重感染、未履行風(fēng)險告知義務(wù)）造成甲方損害的，按《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。第六條爭議解決本合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他條款7.1本合同自甲乙雙方簽字/蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具