演講人：日期:急性腎功能衰竭的護(hù)理目錄CATALOGUE01疾病概述02臨床評(píng)估03核心護(hù)理措施04康復(fù)支持05健康教育06團(tuán)隊(duì)協(xié)作PART01疾病概述急性腎衰竭（ARF）以腎小球?yàn)V過(guò)功能在48小時(shí)內(nèi)急劇下降為核心特征，導(dǎo)致氮質(zhì)代謝廢物（如肌酐、尿素氮）蓄積，引發(fā)水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。病理生理機(jī)制包括腎前性（灌注不足）、腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）和腎后性（尿路梗阻）三類。定義與病理生理腎小球?yàn)V過(guò)率驟降根據(jù)AKIN分期，血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl或較基線值增加≥50%，或尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)以上，即可診斷為AKI。這一標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和干預(yù)，以改善預(yù)后。急性腎損傷（AKI）標(biāo)準(zhǔn)腎小管上皮細(xì)胞缺血或毒性損傷后，線粒體功能障礙、活性氧堆積及炎癥因子釋放，進(jìn)一步加劇腎間質(zhì)水腫和微循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)。細(xì)胞損傷與炎癥反應(yīng)占ARF的55%-60%，常見于有效循環(huán)血容量不足（如大出血、脫水、心衰）或腎血管收縮（如NSAIDs、造影劑使用）。特征為腎灌注壓降低，但腎實(shí)質(zhì)未受損，早期糾正可逆。主要病因分類腎前性因素包括急性腎小管壞死（占85%，由缺血、腎毒性藥物如氨基糖苷類導(dǎo)致）、間質(zhì)性腎炎（藥物過(guò)敏或感染）、腎小球疾?。ㄈ缂边M(jìn)性腎炎）。病理表現(xiàn)為腎小管刷狀緣脫落、細(xì)胞凋亡。腎性因素由尿路梗阻引起（如結(jié)石、腫瘤、前列腺增生），表現(xiàn)為雙側(cè)輸尿管或膀胱出口阻塞，解除梗阻后腎功能多可恢復(fù)。腎后性因素典型臨床表現(xiàn)少尿/無(wú)尿期尿量<400ml/d（少尿）或<100ml/d（無(wú)尿），持續(xù)1-2周，伴水腫、高鉀血癥（肌無(wú)力、心律失常）及代謝性酸中毒（深大呼吸）。氮質(zhì)血癥癥狀血肌酐、尿素氮快速升高，導(dǎo)致惡心嘔吐、意識(shí)模糊甚至尿毒癥腦??；電解質(zhì)紊亂如高磷血癥、低鈣血癥可引發(fā)抽搐。多尿期與恢復(fù)期腎小管功能逐漸修復(fù)后出現(xiàn)多尿（>3000ml/d），易合并低鉀、低鈉；恢復(fù)期可持續(xù)數(shù)月，部分患者遺留慢性腎功能不全。PART02臨床評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)AKI網(wǎng)絡(luò)（AKIN）標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl（26.5μmol/l）或較基線值上升≥50%，或尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)以上，排除梗阻或脫水后即可診斷。需結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。030201KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)整合AKIN與RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，明確分期（1-3期），依據(jù)血肌酐升高幅度與尿量減少程度劃分，為臨床治療提供分層依據(jù)。病因鑒別診斷需區(qū)分腎前性（低血容量、心衰）、腎性（急性腎小管壞死、腎小球腎炎）及腎后性（尿路梗阻）因素，通過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)、尿鈉檢測(cè)及影像學(xué)檢查輔助鑒別。腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，觀察尿色、比重及尿沉渣（如管型、紅細(xì)胞），腎前性ARF常表現(xiàn)為低尿鈉（<20mmol/L）及高尿滲透壓。尿量與尿質(zhì)分析電解質(zhì)與酸堿平衡重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血鈣及碳酸氫根水平，尤其血鉀>5.5mmol/L時(shí)需緊急處理，防止心律失常。每6-12小時(shí)檢測(cè)血肌酐、尿素氮，評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）變化趨勢(shì)，警惕高鉀血癥及代謝性酸中毒。關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)疾病分期判斷血肌酐升高至基線1.5-1.9倍或尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6-12小時(shí)，需積極干預(yù)原發(fā)病因，避免腎損傷加重。1期（風(fēng)險(xiǎn)期）血肌酐達(dá)基線2.0-2.9倍或尿量<0.5ml/(kg·h)超過(guò)12小時(shí)，可能需腎臟替代治療（RRT）準(zhǔn)備。2期（損傷期）血肌酐升至基線3倍以上或尿量<0.3ml/(kg·h)持續(xù)24小時(shí)/無(wú)尿12小時(shí)，常合并多器官功能障礙，需緊急RRT支持。3期（衰竭期）PART03核心護(hù)理措施嚴(yán)格記錄出入量每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、引流量及液體輸入量，尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)需警惕少尿型腎損傷，同時(shí)記錄嘔吐、腹瀉等異常丟失量。平衡液體負(fù)荷根據(jù)中心靜脈壓（CVP）和每日體重變化調(diào)整補(bǔ)液速度，避免容量超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫或低血容量加重腎缺血。限制鈉鉀攝入控制鈉鹽攝入以減輕水腫，避免高鉀食物（如香蕉、橙子）以防高鉀血癥引發(fā)心律失常。液體出入量管理藥物治療監(jiān)護(hù)利尿劑使用監(jiān)測(cè)呋塞米等袢利尿劑需評(píng)估療效及電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，用藥后監(jiān)測(cè)尿量、血鉀及肌酐變化，無(wú)效時(shí)需考慮腎臟替代治療（RRT）。血管活性藥物調(diào)控多巴胺小劑量應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和腎臟灌注，避免因劑量不當(dāng)導(dǎo)致腎血管收縮。腎毒性藥物規(guī)避禁用NSAIDs、氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物，造影劑使用前需充分水化并評(píng)估eGFR。并發(fā)癥預(yù)防策略高鉀血癥防控定期監(jiān)測(cè)血鉀水平，備好葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖等急救方案，嚴(yán)重時(shí)需緊急透析。感染風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)通過(guò)碳酸氫鈉靜脈滴注或RRT調(diào)節(jié)pH值，同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲆苑肋^(guò)度糾正引發(fā)低鈣抽搐。加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理和口腔衛(wèi)生，避免留置導(dǎo)尿，發(fā)熱時(shí)及時(shí)排查感染源并合理使用抗生素。代謝性酸中毒糾正PART04康復(fù)支持營(yíng)養(yǎng)支持方案低蛋白高熱量飲食個(gè)體化液體攝入計(jì)劃限鈉限鉀限磷管理根據(jù)腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（0.6-1.0g/kg/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），同時(shí)增加碳水化合物和健康脂肪（如橄欖油、堅(jiān)果）以維持能量供給，避免負(fù)氮平衡。嚴(yán)格控制鈉鹽攝入（<2g/d）以減輕水腫和高血壓；避免高鉀食物（如香蕉、橙子）預(yù)防高鉀血癥；限制磷攝入（<800mg/d）并配合磷結(jié)合劑，延緩腎性骨病進(jìn)展。根據(jù)尿量、水腫程度及血鈉水平制定每日液體入量（通常為前一日尿量+500ml），避免容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫。分級(jí)活動(dòng)計(jì)劃急性期需絕對(duì)臥床休息以減少代謝負(fù)擔(dān)；恢復(fù)期逐步過(guò)渡至床邊活動(dòng)、室內(nèi)步行，以不引起心悸、氣促為度，每周3-5次、每次15-30分鐘，改善心肺功能。活動(dòng)與休息指導(dǎo)疲勞管理策略采用間歇性活動(dòng)模式（活動(dòng)20分鐘+休息10分鐘），避免過(guò)度勞累；夜間保證7-8小時(shí)睡眠，必要時(shí)輔以鎮(zhèn)靜措施（如冥想、溫水泡腳）改善睡眠質(zhì)量。并發(fā)癥預(yù)防措施長(zhǎng)期臥床者每2小時(shí)翻身一次預(yù)防壓瘡；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)每日2次防止肌肉萎縮；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（如縮唇呼吸）減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。03心理護(hù)理干預(yù)02焦慮抑郁篩查與干預(yù)采用HADS量表評(píng)估心理狀態(tài)，對(duì)中重度焦慮者引入認(rèn)知行為療法（CBT），如放松訓(xùn)練（漸進(jìn)式肌肉放松）、正念冥想，必要時(shí)聯(lián)合精神科會(huì)診。家庭與社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理計(jì)劃制定，提供情感支持；協(xié)助患者加入腎友互助小組，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減輕病恥感與社會(huì)孤立。01疾病認(rèn)知教育通過(guò)圖文手冊(cè)或視頻講解ARF的病理機(jī)制、治療目標(biāo)及預(yù)后，糾正“腎衰竭等于絕癥”的錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)患者對(duì)透析或藥物治療的依從性。PART05健康教育用藥依從性指導(dǎo)患者需明確每種藥物的名稱、劑量、用法及作用，避免自行增減藥量或停藥，尤其是利尿劑、降壓藥及免疫抑制劑等關(guān)鍵藥物，防止腎功能進(jìn)一步惡化。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素），合并用藥時(shí)需咨詢醫(yī)生，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度（如地高辛、環(huán)孢素）。警惕藥物相互作用部分藥物需空腹或餐后服用（如糖皮質(zhì)激素餐后服以減少胃腸道刺激），降壓藥需根據(jù)血壓波動(dòng)規(guī)律調(diào)整服藥時(shí)間，確保療效最大化。用藥時(shí)間與飲食配合使用量杯精確測(cè)量24小時(shí)尿量，若尿量持續(xù)＜400ml/天或體重驟增＞2kg/周，提示液體潴留或腎功能惡化，需及時(shí)就醫(yī)。每日尿量與體重記錄每日早晚定時(shí)測(cè)量血壓（目標(biāo)值通?！?30/80mmHg），觀察下肢、眼瞼等部位水腫程度，異常時(shí)聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。血壓與水腫監(jiān)測(cè)關(guān)注惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難等尿毒癥癥狀，或發(fā)熱、尿頻尿痛等感染跡象，均需立即干預(yù)。癥狀預(yù)警識(shí)別自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)隨訪管理要求定期實(shí)驗(yàn)室檢查每1-2周復(fù)查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（血鉀、血鈣）及血常規(guī)，評(píng)估腎功能恢復(fù)進(jìn)度及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。?？崎T診復(fù)診腎內(nèi)科隨訪頻率根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整（如AKI恢復(fù)期每月1次，慢性腎病基礎(chǔ)上AKI需縮短至2周1次），攜帶完整用藥記錄和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。多學(xué)科協(xié)作管理合并糖尿病、心衰等基礎(chǔ)疾病者需聯(lián)合內(nèi)分泌科、心內(nèi)科會(huì)診，制定綜合管理方案，避免腎功能反復(fù)損傷。PART06團(tuán)隊(duì)協(xié)作醫(yī)護(hù)配合重點(diǎn)病情監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)共享護(hù)士需每小時(shí)記錄尿量、血壓、血氧等生命體征，及時(shí)向醫(yī)生反饋肌酐、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，確保治療方案動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供的數(shù)據(jù)評(píng)估腎功能恢復(fù)進(jìn)度，調(diào)整透析頻率或藥物劑量。急救流程協(xié)同感染防控協(xié)作針對(duì)高鉀血癥、肺水腫等危急情況，醫(yī)護(hù)需共同演練應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士負(fù)責(zé)快速建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)生主導(dǎo)電解質(zhì)紊亂糾正及透析置管等關(guān)鍵操作。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理、手衛(wèi)生等感染防控措施，醫(yī)生需定期評(píng)估抗生素使用指征，避免因院內(nèi)感染加重腎損傷。123疾病進(jìn)展透明化指導(dǎo)家屬協(xié)助記錄24小時(shí)出入量、觀察水腫程度，演示如何測(cè)量血壓及識(shí)別呼吸困難等肺水腫先兆，提升家庭護(hù)理能力。護(hù)理操作指導(dǎo)心理支持策略針對(duì)家屬的焦慮情緒，提供心理咨詢資源，解釋透析或CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的必要性，避免因決策延遲影響救治時(shí)機(jī)。用通俗語(yǔ)言解釋急性腎衰竭的病理機(jī)制（如腎小球?yàn)V過(guò)率下降），告知家屬少尿期、多尿期等階段特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)治療周期的不確定性，避免過(guò)度樂(lè)觀預(yù)期。家屬溝通要點(diǎn)腎內(nèi)科與ICU聯(lián)動(dòng)重癥患者需腎內(nèi)科與ICU共同制定個(gè)體化