醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)踐---DRG實(shí)施關(guān)注點(diǎn)2025-6-21交流提綱123DRG2.0版概況簡(jiǎn)述醫(yī)院管理思路和實(shí)際運(yùn)行前瞻性思考與應(yīng)對(duì)01DRG2.0版概況簡(jiǎn)述4我國(guó)DRG2.0政策主要內(nèi)容內(nèi)容一：新版分組落地執(zhí)行，規(guī)范各地分組支付方式規(guī)范統(tǒng)一：在確保DRG核心分組全國(guó)一致的基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實(shí)際調(diào)整本地細(xì)分組。用好特例單議機(jī)制：賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)不適合按DRG標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度或月組織專家審核評(píng)議，申報(bào)數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%以內(nèi)。重視人員培訓(xùn)工作：分級(jí)分類開展培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)象是醫(yī)保部門實(shí)際參與支付方式改革的同志以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦同志，使相關(guān)參與方了解DRG支付方式改革，共同為完善改革出力。5我國(guó)DRG2.0政策主要內(nèi)容內(nèi)容二：提升結(jié)算清算水平，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力基金結(jié)算：次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)截止次日起不超過30個(gè)工作日。探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG管理范疇。信息反饋：定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋入組、結(jié)算信息。內(nèi)部管理：DRG支付標(biāo)準(zhǔn)不得與醫(yī)務(wù)人員考核或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤。鼓勵(lì)各地根據(jù)基金結(jié)余情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。6我國(guó)DRG2.0政策主要內(nèi)容內(nèi)容三：加強(qiáng)改革協(xié)同，做到公開透明預(yù)算編制：將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG等各種支付方式，從源頭上給支付方式做足“蛋糕”。重視臨床：直面臨床，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一線醫(yī)務(wù)人員的意見建議，為規(guī)范管理、完善分組提供支持。談判協(xié)商：支付核心要素要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、(學(xué))協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門等共同協(xié)商確定。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，配合醫(yī)保部門及時(shí)通報(bào)醫(yī)?；疬\(yùn)行方面的情況。7我國(guó)DRG2.0政策六大機(jī)制協(xié)商談判機(jī)制特例單議機(jī)制結(jié)余留用機(jī)制意見收集機(jī)制預(yù)付金制度建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組六大機(jī)制8我國(guó)DRG2.0版本分組總體情況2024年7月調(diào)整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組(較之前增加33組)細(xì)分組634組(較之前增加6組)，重點(diǎn)調(diào)整了臨床意見集中的13個(gè)學(xué)科，細(xì)化了資源消耗較高的分組。主要項(xiàng)目DRG1.0DRG1.0DRG2.0發(fā)布時(shí)間2020年6月2021年5月2024年7月核心分組（ADRG）376376409細(xì)分組618628634核心分組分類167個(gè)外科手術(shù)操作組22個(gè)非手術(shù)室操作組187個(gè)內(nèi)科診療組235個(gè)外科手術(shù)操作組34個(gè)非手術(shù)室操作組359個(gè)內(nèi)科診療組251個(gè)外科手術(shù)組57個(gè)非手術(shù)室操作組326個(gè)內(nèi)科診療組9我國(guó)DRG2.0版本細(xì)分組方法概況MCC/CC遺傳算法二八法則黃金分割Lasso回歸二八法則黃金分割神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)CV>0.7 細(xì)分條件 邏輯校驗(yàn)1.0版1.1版2.0版麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)排 除 表排除表DRG組二八法則：選出導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過20%的其他診斷。黃金分割：根據(jù)對(duì)費(fèi)用影響程度由高到低排序，黃金分割錢38.2%為MCC，61.8%為CC。ASA分級(jí)：根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，根據(jù)合并癥情況于麻醉前將患者分為5級(jí)。耳鼻喉科DRG2.0版與1.1版病組對(duì)比02醫(yī)院管理思路與實(shí)際運(yùn)行情況在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出：要健全醫(yī)保支付機(jī)制，健全利益調(diào)控機(jī)制，引導(dǎo)群眾有序就診，讓醫(yī)院有動(dòng)力合理用藥、控制成本，有動(dòng)力合理收治和轉(zhuǎn)診患者，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制成本的內(nèi)生動(dòng)力。整體思路---行政管理與自主管理結(jié)合價(jià)值醫(yī)療與價(jià)值醫(yī)保：適宜技術(shù)、患者感受、成本可控關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)與落地實(shí)施：病案首頁與疾病編碼、實(shí)際費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算與清單上傳院級(jí)管理與科室管理：醫(yī)保處、醫(yī)務(wù)處、院感處、器材處、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部、護(hù)理部、臨床科室（專管員）目標(biāo)管理與信息輔助：向?qū)到y(tǒng)（醫(yī)生工作站）、統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)（科主任、醫(yī)保專管員）信息管理平臺(tái)覆蓋行政主管部門臨床科室/病區(qū)平臺(tái)科室主責(zé)部門病案室醫(yī)務(wù)處器材處疾控管理處財(cái)務(wù)處醫(yī)生工作站科主任/醫(yī)保專管員手術(shù)麻醉科病理科醫(yī)療保險(xiǎn)管理處病案首頁與疾病編碼實(shí)際費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)算與清單上傳完整準(zhǔn)確達(dá)標(biāo)結(jié)余及時(shí)準(zhǔn)確臨床科室因病施治、病案完整醫(yī)務(wù)處病案室邏輯準(zhǔn)確、規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控臨床路徑、規(guī)范有效醫(yī)保處基金監(jiān)管：基金支付與患者負(fù)擔(dān)事前提醒、事中指導(dǎo)、事后追溯管理前置，指導(dǎo)DRG提示系統(tǒng)應(yīng)用藥學(xué)部合理用藥器材處降低耗占比感控處降低院內(nèi)感染計(jì)財(cái)處物價(jià)科嚴(yán)格收費(fèi)依據(jù)、計(jì)價(jià)無誤護(hù)理部規(guī)范護(hù)理人員記賬計(jì)財(cái)處住院結(jié)算科及時(shí)按照項(xiàng)目與患者結(jié)算7日內(nèi)DRG上傳與醫(yī)保結(jié)算結(jié)算科/病案室確認(rèn)診斷編碼是否需要修改有一次補(bǔ)傳機(jī)會(huì)信息中心接口改造、保障運(yùn)行順暢結(jié)算清單內(nèi)容完整、準(zhǔn)確（一）管理模式改變總額管理模式考慮綜合醫(yī)改對(duì)于門診人次、總額費(fèi)用的影響；談判藥品藥品納入醫(yī)保報(bào)銷政策放寬；特種病病種增加；封頂線提高……多因素和維度測(cè)算更全面地反映臨床科室實(shí)際情況科室三年數(shù)據(jù)，求中位數(shù)?？偭?人次（給足增長(zhǎng)量）=次均DRG內(nèi)涵DRG管理的內(nèi)涵和認(rèn)知

醫(yī)保總額下的DRG支付醫(yī)?？傤~管理基礎(chǔ)上，加一個(gè)質(zhì)量管理因素---DRG橫向比較：同病同質(zhì)（治）同消耗（成本水平趨于一致）監(jiān)管和考核方式和內(nèi)容，決定臨床診療模式全方位質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量、滿意度、費(fèi)用成本等國(guó)家DRG版本學(xué)習(xí)解讀（一）CHS—DRG（ChinaHealthcareSecurityDiagnosisRelatedGroups）國(guó)家醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組（二）體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保的權(quán)威性以及用于付費(fèi)管理的典型特點(diǎn)國(guó)家DRG版本學(xué)習(xí)解讀（三）CHS—DRG產(chǎn)生：1、BJ-DRG、C-DRG、CN-DRG、CR-DRG融合2、分步：第一步26MDC組，按系統(tǒng)分組（診斷）第二步第三步采取的診療方式（介入、手術(shù)）400組左右（臨床路徑）代入近10年的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析歸類，同一診斷同一臨床路徑下的差異：如性別、成人/兒童、伴隨癥（不同伴隨癥）/并發(fā)癥（不同并發(fā)癥）國(guó)家DRG版本學(xué)習(xí)解讀（四）并發(fā)癥、伴隨癥判定并發(fā)癥、伴隨癥判定CC一般合并癥/并發(fā)癥MCC嚴(yán)重合并癥/并發(fā)癥注：一般合并癥或嚴(yán)重合并癥不是醫(yī)學(xué)界定，是統(tǒng)計(jì)學(xué)界定；100例的前30例為嚴(yán)重并發(fā)癥。定額費(fèi)用包含的內(nèi)容

診斷 治療 手術(shù)麻醉檢查 檢驗(yàn)護(hù)理 床位藥品 耗材DRG定額標(biāo)準(zhǔn)所有費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)支付方

參保人員個(gè)人支付起付線+乙類+丙類（純自費(fèi)）醫(yī)保基金支付（定額標(biāo)準(zhǔn)-參保人員個(gè)人支付）DRG定額標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)者倡導(dǎo)價(jià)值醫(yī)療以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)三大部分，十六章節(jié)第一部分 價(jià)值醫(yī)學(xué)的概述第二部分 造成浪費(fèi)的原因第三部分 解決問題的方法和工具認(rèn)同此書：認(rèn)知來源于醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員理念的轉(zhuǎn)變，意義非凡實(shí)例：對(duì)話RobertM.Wachter,MD---加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)系副主任、教授研討會(huì)交流：醫(yī)學(xué)生問：30年執(zhí)醫(yī)生涯中看到的變化，以及如何看待他們將來職業(yè)生涯中醫(yī)療體系發(fā)展的走向？你們要做好準(zhǔn)備，因?yàn)槟銈兯鶑氖碌氖聵I(yè)將與我所經(jīng)歷的截然不同。你們將承受巨大的壓力，要用最低的成本，提供最高質(zhì)量、最安全、最令人滿意的服務(wù)。學(xué)生舉手問：那你們過去在干什么？醫(yī)療服務(wù)的高價(jià)值體現(xiàn)在（Wachter,MD）一位患有乳腺癌的女性是否能得到有效且富有同情心的治療；一個(gè)孩子能否找到合適的醫(yī)生為其注射疫苗并治療這位兒童的鏈球菌扁桃體炎；一位有心絞痛的老人是否接受了合適的治療并且沒有安裝不必要的支架；適宜技術(shù) 患者體驗(yàn) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)療技術(shù)變化的價(jià)值研究疾病年份增加的治療成本產(chǎn)出變化價(jià)值凈收益心臟病發(fā)作1984—199810000美元增加1年預(yù)期壽命70000美元60000美元低出生體重兒1950—199040000美元增加12年預(yù)期壽命240000美元200000美元乳腺癌1985—199620000美元增加4個(gè)月預(yù)期壽命20000美元0美元高血壓1959—2000520美元增加6個(gè)月預(yù)期壽命，根據(jù)平均壽命折現(xiàn)5117美元4597美元1984年，90%患者僅靠藥物 平均預(yù)期壽命5年1998年，50%以上患者改為手術(shù)（含介入）平均預(yù)期壽命6年醫(yī)療成本增加10000$，換一年的生命社會(huì)價(jià)值增加70000$，凈收入60000$醫(yī)保支付管理管理辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法支付管理醫(yī)保目錄調(diào)整國(guó)家藥品耗材集采DRG付費(fèi)方式醫(yī)療價(jià)格改革以最少的醫(yī)療成本獲得最大的醫(yī)療價(jià)值------全球醫(yī)改追求的目標(biāo)；期待：我國(guó)價(jià)值醫(yī)保：從理論認(rèn)知上下功夫從監(jiān)管科學(xué)上立規(guī)范從人文管理上建文化分病區(qū)細(xì)化管理審核系統(tǒng)醫(yī)保患者列表提取醫(yī)保住院患者項(xiàng)目清單審核重點(diǎn)提示項(xiàng)目列表

（二）住院審核系統(tǒng)升級(jí)完善-DRG相關(guān)內(nèi)容 （三）醫(yī)保DRG實(shí)際付費(fèi)分析與監(jiān)測(cè)DRG院端落實(shí)各部門職責(zé)與分工DRG病案文件上傳與費(fèi)用申報(bào)的流程QY或0000病例的返修與二次上傳流程現(xiàn)行分組版本中與我院診療不契合的問題虧損病組中臨床診療行為不規(guī)范或可優(yōu)化的問題醫(yī)保結(jié)算清單功能模塊與信息提取內(nèi)網(wǎng)同步專業(yè)技術(shù)人員貫標(biāo)碼步驟與分工商定議題

（四）落實(shí)例會(huì)制度，理順DRG管理流程

①分析科室在高值耗材管理中的問題和壓縮空間，提出優(yōu)化建議②帶領(lǐng)本院臨床專家赴醫(yī)保中心，與DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組面對(duì)面溝通，提出調(diào)整組權(quán)重、完善分組規(guī)則的建議（五）聚焦重點(diǎn)科室和病組，合規(guī)及利益并重良好的反饋溝通結(jié)果已經(jīng)與CHS-DRG技術(shù)指導(dǎo)組面對(duì)面溝通的分組及標(biāo)準(zhǔn)問題：泌尿外科、婦科、產(chǎn)科、放射治療科下一步面談：胸外科專家的意見得到肯定和支持，在修訂版本中體現(xiàn)，更加契合臨床；產(chǎn)科的8例危重孕產(chǎn)婦全部特例單議（按項(xiàng)目支付）；（二）配比管理科別手術(shù)麻醉病理病房合計(jì)費(fèi)用(元）1534.861088.73396.593634.366654.54比例23.05%16.36%5.99%54.60%100%科別手術(shù)麻醉病理病房合計(jì)實(shí)際比例4754Xa%4754Xb%4754Xc%4754Xd%100%分?jǐn)傎M(fèi)用ABCD4754元全子宮切除術(shù)單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

4754元我院實(shí)際情況統(tǒng)計(jì)全子宮切除術(shù)單病種費(fèi)用分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)A+B+C+D=4754元全子宮切除術(shù)單病種分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)（三）社會(huì)平均成本與總額使用北京市DRG模擬運(yùn)行付費(fèi)值測(cè)算依據(jù)社會(huì)平均成本

H高于社會(huì)平均成本

L低于社會(huì)平均成本原總額使用=A降低后總額使用=A1

H1*例數(shù)A1＜AA1≈A降低至社會(huì)平均成本

H1保持或適當(dāng)提高激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)多做結(jié)余留用結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)和留用增加工作量例數(shù)增多社會(huì)平均成本管控與總量使用加強(qiáng)床位周轉(zhuǎn)降低醫(yī)療成本便捷患者分級(jí)診療縮短平均住院日提高日間手術(shù)量加強(qiáng)日間病房管理醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體聯(lián)合治療工作量的提升途徑（四）信息化功能在院期間--事中監(jiān)控提醒在臨床科室下醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行預(yù)分組,選擇相應(yīng)的診斷，手術(shù)及操作，并可根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的臨床路徑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控提醒DRG查詢系統(tǒng)圖解及注意點(diǎn)查詢界面：科室-->病組明細(xì)-->醫(yī)生明細(xì)-->患者明細(xì)（五）關(guān)注點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)一：同病組不同病區(qū)成本關(guān)注點(diǎn)二、耗材占比高（一）北京市費(fèi)用結(jié)構(gòu)與耗材占比 3.15-12.31 耗材 38.53%耗材+藥品手術(shù)+治療58.17%15.34%檢查占比,8.93%化驗(yàn)占比,10.75%手術(shù)占比,10.68%其他占比,6.81%藥品19.64%藥占比,化驗(yàn)10.75%19.64%手術(shù)10.68%檢查8.93%治療4.66%耗占比,38.53%其他6.81%治療占比,4.66%關(guān)注點(diǎn)三、分組器邏輯DS13平衡失調(diào)及聽覺障礙，伴并發(fā)癥或合并癥 10713元舉例病歷號(hào)：598772（2021.11.29-12.6模擬數(shù)據(jù)）總費(fèi)用：9383.33元操作越多入組反低（耳鼻喉科：DS13與DK13病組）DK13其他頭、頸、耳、鼻、咽、口治療操作，伴并發(fā)癥或合并癥舉例病歷號(hào)：575221（2022.4.1-4.7） 總費(fèi)用：6411.57元7812元小結(jié)：有關(guān)突發(fā)性耳聾患者，主要診斷一樣，因有操作：鼓室注射術(shù)而入組DK13低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)組，沒有手術(shù)操作則入組DS13高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)組。關(guān)注點(diǎn)四、QY組序號(hào)問題舉例解決方案一分組器缺失或分組不切合臨床1.BD29神經(jīng)刺激器植入或去除術(shù) 權(quán)重10.72支付標(biāo)準(zhǔn)218875元問題：泌外科骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)10—12萬（余多）神外科腦神經(jīng)刺激器植入術(shù)28—30萬（虧多）2.主診斷：惡性腫瘤介入治療主操作：動(dòng)脈注射化療藥物 入不進(jìn)組向醫(yī)保經(jīng)辦部門反饋包括：病組編碼、問題、建議等具體實(shí)例二主診與操作沒有邏輯不匹配主診斷：II型糖尿病 操作：胃鏡下胃病損切除術(shù)主診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 操作：根管治療伴沖洗術(shù)（牙潔治）主診斷：II型糖尿病 操作：激光后囊切開術(shù)圍繞此次住院的主要問題進(jìn)行診治，余平診處治三病案首頁與結(jié)算清單的差異1.主診斷： I型糖尿病次要診斷：糖尿病性周圍血管病糖尿病性視網(wǎng)膜病變血脂異常右眼視網(wǎng)膜格子樣變性……操作：視網(wǎng)膜病損激光凝固術(shù)2.主診斷： 肺炎次要診斷：肺惡性腫瘤，低血氧癥，胸膜繼發(fā)惡性腫瘤，肺門淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤操作：靜脈注射化療藥物，胸腔閉式引流術(shù)醫(yī)保結(jié)算清單調(diào)整主診和操作，合理申報(bào)；真實(shí)屬實(shí)，非高編高靠；不干預(yù)醫(yī)療、臨床價(jià)值體現(xiàn)QY病例原因分析QY病例次均盈虧情況關(guān)注點(diǎn)五、急重患及老年醫(yī)學(xué)科關(guān)注點(diǎn)七、門診費(fèi)用關(guān)注點(diǎn)八、新技術(shù)達(dá)芬奇機(jī)器人人口老齡化與醫(yī)藥科技進(jìn)步帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)加速醫(yī)保基金的價(jià)值體現(xiàn)手術(shù)費(fèi)4.2萬？新技術(shù)帶來的費(fèi)用增長(zhǎng)達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)優(yōu)勢(shì)有哪些？與傳統(tǒng)腹腔鏡(二維視覺)相比，“達(dá)芬奇”機(jī)器人的3D視覺可放大10-15倍，并且是裸眼3D（無需佩戴特殊眼鏡），手術(shù)視野更清晰，即使是細(xì)小的神經(jīng)血管也能一目了然，充分保護(hù)重要神經(jīng)血管，保留更多臟器功能。手術(shù)器械上的關(guān)節(jié)腕具有7活動(dòng)自由度，540度旋轉(zhuǎn)，能以不同角度在靶器官周圍操作，并且可以在狹小的空間完成切割、止血、分離、縫合等相關(guān)操作，突破了人手極限的可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械，比人手要更加靈活?！斑_(dá)芬奇”機(jī)器人操作系統(tǒng)可濾除人手自然顫動(dòng)，增加穩(wěn)定性，提高手術(shù)精度。清晰的裸眼3D視覺效果，更使手術(shù)精準(zhǔn)確度大大增加，確保手術(shù)安全性。1.更清晰2.更靈活3.更精準(zhǔn)新技術(shù)的推廣和使用一、價(jià)格與價(jià)值體現(xiàn)的研究?jī)r(jià)格是價(jià)值的體現(xiàn)、醫(yī)療成本的測(cè)算、價(jià)格制定的核心、社會(huì)多維度因素二、臨床意義的顯著性評(píng)估從無到有與好上加好、依從性與治療結(jié)局、承受的負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量三、醫(yī)保支付價(jià)格的推進(jìn)同城不同價(jià)、同病不同價(jià)（不同級(jí)別）四、多重保險(xiǎn)的建立惠民保、普惠保、中端商業(yè)保險(xiǎn)（五）考核與績(jī)效科主任崗位職責(zé)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策和管理規(guī)定。重視醫(yī)保指標(biāo)的完成情況，能夠根據(jù)醫(yī)保新政策調(diào)整科室管理方向，并確保醫(yī)?；颊叩脑\療質(zhì)量。同時(shí)根據(jù)科室疾病特點(diǎn)，按照具體考核指標(biāo)制定管理方案；重點(diǎn)關(guān)注DRG的模擬和實(shí)際運(yùn)行情況，合理診療及合理使用醫(yī)?；穑员ＷC全院完成好醫(yī)?？傤~下的病組支付工作。醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用（元）達(dá)到北京市醫(yī)保中心要求醫(yī)?；颊咴鲩L(zhǎng)率或人次人頭比（%）達(dá)到北京市醫(yī)保中心要求患者滿意度（%）達(dá)到醫(yī)院要求醫(yī)保DRG支付入組率達(dá)到北京市醫(yī)保中心要求醫(yī)保DRG支付次均定額差達(dá)到北京市醫(yī)保中心要求加強(qiáng)DRG運(yùn)行管理合理控制醫(yī)療成本完善現(xiàn)有績(jī)效體系極低不納入/極高納入（以年終醫(yī)保清算為準(zhǔn)）ICU不納入考核結(jié)余率的30%專項(xiàng)績(jī)效手術(shù)麻醉科10%病理科8%臨床科室二次分配監(jiān)督檢查（弄虛作假）第三季度只獎(jiǎng)不罰第四季度有獎(jiǎng)有罰ICU考核策略：遵循績(jī)效二次分配的原則1、床位使用率2、疾病程度（分級(jí)表）

DRG考核---科主任責(zé)任管理、科室績(jī)效

醫(yī)院績(jī)效考核與薪酬機(jī)制

體現(xiàn)按勞分配，效率優(yōu)先，兼顧公平，質(zhì)量為核心，向臨床一線崗位、風(fēng)險(xiǎn)崗位、關(guān)鍵崗位傾斜的原則，建立按崗取酬，按工作量取酬，按服務(wù)質(zhì)量取酬，按工作績(jī)效取酬的新型績(jī)效工資分配考核機(jī)制綜合目標(biāo)考核按質(zhì)按勞分配成本核算管理不與藥品收入掛鉤不與科室收入直接掛鉤績(jī)效工資與以下工作業(yè)績(jī)掛鉤：工作數(shù)量工作質(zhì)量工作績(jī)效工作崗位性質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)程度職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)收支結(jié)余、成本控制…領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)績(jī)效工資考核方案的完善和修訂組長(zhǎng)：院長(zhǎng)、支部書記副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)成員：院辦主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、財(cái)務(wù)科主任、內(nèi)科主任、藥劑科主任、財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)下設(shè)辦公室、核算小組、各考核小組等B CA績(jī)效分配原則績(jī)效工資分配相關(guān)因素績(jī)效考核管理小組醫(yī)院績(jī)效考核與薪酬機(jī)制考核標(biāo)準(zhǔn)化 精細(xì)化基金結(jié)余 收入提高診療行為更加規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量更加有效成本費(fèi)用控制更加合理DRG實(shí)際+實(shí)際績(jī)效管理實(shí)際運(yùn)行中的狀況: 要總量，要平衡比如：總收入-支出=可分配額度DRG結(jié)余多，總收入減少?zèng)_量效應(yīng)與結(jié)余相悖實(shí)際運(yùn)行情況次均結(jié)余CMIDRG管理工作項(xiàng)目/年份2022年2021年降低DRG付費(fèi)醫(yī)院次均18608元2122914.1%個(gè)人負(fù)擔(dān)比23.6%30.5%6.9%平均住院日5.58天6.96天24.7%項(xiàng)目2024年1月1-11月2023年1月-11月對(duì)比增長(zhǎng)率%DRG結(jié)算次均費(fèi)用15891.416910.506.03%個(gè)人負(fù)擔(dān)比23.67%24.65%3.97%平均住院日4.284.78.93%北京市/我院運(yùn)行情況比較北京市截止2022年9月30日：DRG實(shí)際結(jié)算：50.5萬人按DRG付費(fèi)115.9億按項(xiàng)目計(jì)算：94億，差額盈余21.9億，盈余比例，23.3%；發(fā)生費(fèi)用病組：645組（572組）；盈余566（457組，虧損114組）；全市DRG實(shí)際付費(fèi)部分?jǐn)?shù)據(jù)北京醫(yī)院DRG實(shí)際付費(fèi)部分?jǐn)?shù)據(jù)DRG管理工作東城區(qū)5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2022年3月15日啟動(dòng)CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)，整體運(yùn)行平。2022年4月至9月，全區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц犊偨痤~14.65億元，5家DRG實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付總金額8.56億元，基金支付占比58.45%。統(tǒng)計(jì)期內(nèi)，5家醫(yī)院住院病例數(shù)61489例，DRG入組病例數(shù)59975例，入組率97.54%，剔除轉(zhuǎn)院、超60天住院等特殊情況，DRG入組率達(dá)100%，其中0000組病例數(shù)6例，占入組病例0.01%，QY組病例數(shù)236例，占入組病例0.39%。所有住院病例結(jié)算總金額11.57億元，DRG病例結(jié)算總金額10.72億元，占比92.62%。國(guó)家層面交叉互評(píng)工作---我院代表北京市DRG支付方式改革交叉調(diào)研國(guó)家醫(yī)保局、新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保專家來我院進(jìn)行有關(guān)DRG付費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研工作評(píng)估結(jié)果良好受市醫(yī)保局表揚(yáng)03前瞻性思考與應(yīng)對(duì)質(zhì)量監(jiān)管永恒醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵1988年提出“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指利用醫(yī)學(xué)即知識(shí)和技術(shù)，在現(xiàn)有條件下，醫(yī)療服務(wù)過程增加患者期望結(jié)果和減少非期望結(jié)果的程度?！闭J(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量“是利用合理的方法實(shí)現(xiàn)期望目標(biāo)(恢復(fù)患者身心健康和令人滿意)的能力?！泵绹?guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的定義是“在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對(duì)個(gè)人和社會(huì)提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，所能夠達(dá)到的盡可能理想的健康產(chǎn)出的程度?！贬t(yī)保DRG監(jiān)測(cè)指標(biāo)與國(guó)考相近DRG付費(fèi)醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)分類監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)涵/公式結(jié)算情況結(jié)算人次及同比結(jié)算后住院總?cè)舜谓Y(jié)算總費(fèi)用及同比結(jié)算后住院總費(fèi)用次均費(fèi)用及同比住院總費(fèi)用/住院總?cè)舜纹骄?/p>