胰腺假性囊腫穿刺護(hù)理查房記錄一、疾病介紹胰腺假性囊腫是胰腺疾病常見的并發(fā)癥之一，多繼發(fā)于急慢性胰腺炎、胰腺損傷等。其形成機(jī)制主要是胰腺實(shí)質(zhì)或胰管破裂后，胰液外溢，周圍組織受到刺激而發(fā)生炎癥反應(yīng)，逐漸形成纖維包膜將其包裹，因囊壁無(wú)上皮細(xì)胞覆蓋，故稱為假性囊腫。胰腺假性囊腫的臨床表現(xiàn)多樣，較小的囊腫可能無(wú)明顯癥狀，較大的囊腫可出現(xiàn)上腹部脹痛、惡心、嘔吐、腹部包塊等癥狀。若囊腫壓迫鄰近器官，還可能引起黃疸、腸梗阻等并發(fā)癥。治療方法包括保守治療、經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡下引流及手術(shù)治療等，其中經(jīng)皮穿刺引流是一種微創(chuàng)、有效的治療手段，通過(guò)穿刺將囊液引出，促進(jìn)囊腫縮小或消失。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“上腹部脹痛不適2月余，加重1周”入院。患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，伴惡心，無(wú)嘔吐，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴食欲減退，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，可觸及一大小約6cm×5cm的包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)度差。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L；血淀粉酶150U/L（正常參考值35-135U/L）；腹部超聲示胰腺體尾部可見一大小約6.2cm×5.8cm的無(wú)回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，考慮胰腺假性囊腫；腹部CT示胰腺體尾部假性囊腫，大小約6.0cm×5.5cm，與周圍組織分界尚清。患者入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯穿刺禁忌證，于入院后第3天在超聲引導(dǎo)下行胰腺假性囊腫穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后引流出淡黃色囊液約300ml，目前為術(shù)后第2天。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓122/82mmHg，生命體征平穩(wěn)。疼痛：患者主訴上腹部仍有輕微脹痛，疼痛評(píng)分2分（數(shù)字評(píng)分法，0-10分），較術(shù)前明顯減輕。穿刺部位：穿刺點(diǎn)位于上腹部，敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液，周圍皮膚無(wú)紅腫、壓痛。引流情況：引流管通暢，引流出淡黃色清亮囊液，量約80ml/24h，引流管固定妥善，標(biāo)識(shí)清晰。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者目前禁食水，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。術(shù)前體重65kg，近2月體重下降3kg，營(yíng)養(yǎng)狀況尚可。睡眠：患者夜間睡眠約6小時(shí)，睡眠質(zhì)量一般，偶有因輕微脹痛影響入睡。排泄：患者術(shù)后未解大便，小便正常，尿量約1500ml/24h。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者對(duì)疾病及治療過(guò)程有一定了解，因穿刺術(shù)后癥狀緩解，情緒較穩(wěn)定。但仍擔(dān)心囊腫復(fù)發(fā)及治療效果，存在輕度焦慮?；颊呒覍賹?duì)其關(guān)心照顧周到，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理工作?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。四、護(hù)理問(wèn)題疼痛：與胰腺假性囊腫及穿刺術(shù)后組織損傷有關(guān)。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與穿刺操作、引流管留置有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、禁食水有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于胰腺假性囊腫穿刺術(shù)后護(hù)理及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、引流管堵塞或脫落等。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換穿刺點(diǎn)敷料，保持敷料清潔干燥，更換時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液。妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。引流袋應(yīng)低于穿刺點(diǎn)水平，防止囊液反流引起感染。每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若出現(xiàn)體溫升高，及時(shí)通知醫(yī)生處理。（三）營(yíng)養(yǎng)支持患者目前禁食水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。待患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食，先給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，觀察有無(wú)不適，再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，緩解其焦慮情緒。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療效果及成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。（五）健康宣教向患者及家屬講解胰腺假性囊腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬關(guān)于引流管的護(hù)理知識(shí)，如觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，保持引流管通暢，防止脫落，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持穿刺點(diǎn)清潔干燥、合理飲食、規(guī)律作息等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，告知復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目及重要性。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血：密切觀察患者生命體征及穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，觀察引流液的顏色，若引流液顏色變紅或出現(xiàn)嘔血、黑便等，及時(shí)通知醫(yī)生處理。胰瘺：觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，監(jiān)測(cè)血淀粉酶、尿淀粉酶變化，若出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。引流管堵塞或脫落：定期擠壓引流管，保持通暢，妥善固定引流管，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保護(hù)引流管的重要性，若出現(xiàn)堵塞或脫落，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因胰腺假性囊腫行穿刺置管引流術(shù)，目前為術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，引流出淡黃色囊液，疼痛較術(shù)前明顯減輕，情緒較穩(wěn)定。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施，患者目前未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)狀況得到初步維持。（二）醫(yī)囑繼續(xù)禁食水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。密切觀察生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察穿刺點(diǎn)情況，每日更換敷料，保持清潔干燥。觀察引流液的顏色