重癥患者護(hù)理評估演講人：日期:目錄CATALOGUE02系統(tǒng)化身體評估03高危并發(fā)癥篩查04專業(yè)評估工具應(yīng)用05評估記錄規(guī)范06再評估機(jī)制01初始快速評估01初始快速評估PARTABCs生命體征評估評估患者氣道是否開放，是否存在分泌物阻塞、舌后墜或異物梗阻，必要時立即采取吸痰、抬頜或插管等措施。氣道通暢性檢查觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，檢測血氧飽和度，識別是否存在呼吸困難、喘息或呼吸暫停等異常情況。呼吸功能監(jiān)測測量心率、血壓及毛細(xì)血管再充盈時間，檢查皮膚顏色和溫度，判斷是否存在休克、心律失?；蚬嘧⒉蛔愕任＜卑Y狀。循環(huán)狀態(tài)評估通過睜眼、語言和運(yùn)動反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)量化患者意識水平，分?jǐn)?shù)越低提示腦損傷程度越嚴(yán)重。意識狀態(tài)與反應(yīng)性判斷格拉斯哥昏迷評分（GCS）應(yīng)用檢查瞳孔大小、對稱性及對光反射，異常表現(xiàn)可能提示顱內(nèi)壓增高或腦干損傷。瞳孔反應(yīng)測試對患者施加疼痛刺激（如按壓甲床），評估其肢體退縮、呻吟或無反應(yīng)等表現(xiàn)，判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。疼痛刺激反應(yīng)觀察檢查皮膚黏膜出血點(diǎn)、引流液性質(zhì)及實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)，識別大出血或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險。出血與凝血功能評估監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計數(shù)及降鈣素原水平，結(jié)合肺部啰音、尿渾濁等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥或重癥感染。感染征象識別檢測血糖、電解質(zhì)及血?dú)夥治?，及時糾正高鉀血癥、酸中毒或低血糖等可能危及生命的代謝異常。代謝紊亂排查緊急風(fēng)險因素篩查02系統(tǒng)化身體評估PART呼吸系統(tǒng)功能評估肺部聽診與影像學(xué)檢查通過聽診識別干濕啰音、哮鳴音等異常呼吸音，輔以胸部X線或CT檢查，明確肺部感染、肺水腫或氣胸等病變程度。03結(jié)合脈搏血氧儀動態(tài)監(jiān)測SpO?，必要時進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯u估氧合狀態(tài)及酸堿平衡，指導(dǎo)氧療或機(jī)械通氣策略調(diào)整。02血氧飽和度與血?dú)夥治龊粑l率與節(jié)律監(jiān)測通過持續(xù)觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，判斷是否存在呼吸窘迫或衰竭，如出現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸等異常模式需及時干預(yù)。01血壓與心率動態(tài)追蹤采用有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測手段，結(jié)合心率變異性分析，評估容量狀態(tài)及心輸出量，警惕休克或心律失常風(fēng)險。末梢灌注與尿量觀察檢查皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時間及每小時尿量，判斷組織灌注是否充分，預(yù)防多器官功能障礙綜合征發(fā)生。中心靜脈壓與心功能指標(biāo)通過中心靜脈導(dǎo)管測量CVP，結(jié)合超聲心動圖評估心臟收縮/舒張功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性監(jiān)測檢查瞳孔大小、對光反射及眼球運(yùn)動，評估腦干功能是否受損，排除顱內(nèi)壓增高或腦疝形成風(fēng)險。瞳孔反射與顱神經(jīng)功能測試肢體肌力、肌張力及深淺反射，觀察有無偏癱、巴賓斯基征陽性等體征，定位潛在腦或脊髓病變區(qū)域。運(yùn)動感覺與病理反射定期應(yīng)用GCS量表評估睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，識別意識障礙程度變化，如嗜睡、昏迷或譫妄等。意識水平與格拉斯哥評分神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)檢查03高危并發(fā)癥篩查PART重點(diǎn)關(guān)注患者對壓力相關(guān)不適的感知能力，包括完全受限（1分）、非常受限（2分）、輕度受限（3分）和無障礙（4分），分?jǐn)?shù)越低表明壓瘡風(fēng)險越高。感知能力評估分別評估患者自主改變體位的能力（臥床至輪椅1分，偶爾行走3分）和關(guān)節(jié)活動范圍（完全不能移動1分，輕微受限3分），兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和低于5分需啟動預(yù)防措施。活動能力與移動能力評估皮膚暴露于潮濕環(huán)境的頻率，如持續(xù)潮濕（1分）、非常潮濕（2分）、偶爾潮濕（3分）和罕見潮濕（4分），需結(jié)合失禁、出汗等情況綜合判斷。潮濕程度分析010302壓瘡風(fēng)險評估（Braden量表）通過飲食攝入量（非常差1分，充足4分）和體位調(diào)整需求（存在摩擦問題1分，無問題3分）量化風(fēng)險，總分≤12分需列為高風(fēng)險人群。營養(yǎng)狀態(tài)與摩擦剪切力04靜脈血流淤滯評估高凝狀態(tài)監(jiān)測針對長期臥床、術(shù)后制動的患者，通過下肢腫脹、皮溫升高、Homans征陽性等體征，結(jié)合多普勒超聲檢查結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險分層。檢測D-二聚體、纖維蛋白原等凝血指標(biāo)，對惡性腫瘤、妊娠、遺傳性血栓傾向患者實(shí)施動態(tài)監(jiān)測，必要時啟動藥物預(yù)防（如低分子肝素）。深靜脈血栓形成預(yù)警血管內(nèi)皮損傷識別評估中心靜脈置管、創(chuàng)傷或手術(shù)史對血管內(nèi)膜的損傷程度，結(jié)合Wells評分（≥2分為中高風(fēng)險）制定干預(yù)方案。綜合預(yù)防措施包括梯度壓力襪使用、間歇充氣加壓裝置（IPC）應(yīng)用、早期康復(fù)訓(xùn)練等，對Caprini評分≥5分者需聯(lián)合抗凝治療。譫妄與意識障礙識別意識水平動態(tài)監(jiān)測采用CAM-ICU量表評估注意力（數(shù)字背誦測試）、思維紊亂（邏輯性問答）及意識波動，陽性表現(xiàn)需排除代謝性腦病等病因。危險因素篩查聚焦老年、多藥聯(lián)用（尤其是抗膽堿能藥物）、感染、電解質(zhì)紊亂等誘因，通過4AT量表（≥4分提示譫妄）實(shí)現(xiàn)快速篩查。環(huán)境干預(yù)與藥物管理優(yōu)化病房光照周期（避免晝夜顛倒），減少鎮(zhèn)靜劑使用，對躁動患者優(yōu)先選擇非藥物干預(yù)（如家屬陪伴、定向力訓(xùn)練）。多學(xué)科協(xié)作管理聯(lián)合精神科、藥劑科調(diào)整用藥方案，對持續(xù)譫妄患者進(jìn)行腦電圖或頭顱影像學(xué)檢查，排除器質(zhì)性病變。04專業(yè)評估工具應(yīng)用PARTAPACHEII評分系統(tǒng)解析010203生理參數(shù)評估體系包含12項(xiàng)急性生理指標(biāo)（如體溫、心率、血壓、血?dú)夥治龅龋Y(jié)合年齡因素和慢性健康狀況評分，通過加權(quán)計算預(yù)測患者死亡率。需在入院24小時內(nèi)完成數(shù)據(jù)采集，確保評估時效性。臨床應(yīng)用價值主要用于ICU患者病情危重程度分層，指導(dǎo)醫(yī)療資源分配。研究表明當(dāng)APACHEII評分＞20分時，患者死亡率顯著上升至50%以上，需啟動強(qiáng)化治療方案。操作注意事項(xiàng)需嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)測量規(guī)范，如血壓測量需排除鎮(zhèn)靜藥物影響，血?dú)夥治鲂璨捎脛用}血樣本。評分時應(yīng)注意排除擇期術(shù)后患者等特殊人群的適用性限制。三維度評估框架每2小時評估一次并繪制趨勢圖，特別注意瞳孔變化與評分變化的關(guān)聯(lián)性。當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)肢體運(yùn)動反應(yīng)下降時，提示可能存在顱內(nèi)血腫等占位性病變。動態(tài)監(jiān)測要點(diǎn)特殊場景應(yīng)用對氣管插管患者語言反應(yīng)項(xiàng)記為"T"，使用修正版評分標(biāo)準(zhǔn)。酒精中毒患者需在代謝紊亂糾正后重新評估，避免假陽性判斷。包含睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動反應(yīng)（1-6分）三個維度，總分3-15分。8分以下定義為昏迷狀態(tài)，需立即啟動神經(jīng)保護(hù)措施。格拉斯哥昏迷量表實(shí)施疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)化流程03評估質(zhì)量監(jiān)控建立疼痛評估的"雙人核對"制度，每班次交接時進(jìn)行疼痛再評估。對評估者定期進(jìn)行ICC（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)）檢驗(yàn)，確保評分一致性＞0.8。02藥物干預(yù)閾值當(dāng)評分≥4分時需啟動階梯鎮(zhèn)痛方案，阿片類藥物使用前必須評估呼吸頻率和鎮(zhèn)靜深度。聯(lián)合使用疼痛日記記錄爆發(fā)痛發(fā)作規(guī)律。01多維度評估工具根據(jù)患者意識狀態(tài)選用NRS（數(shù)字評分法）、CPOT（危重患者疼痛觀察工具）或BPS（行為疼痛量表）。對于機(jī)械通氣患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察皺眉、肌緊張度等非語言指標(biāo)。05評估記錄規(guī)范PARTSOAP模式記錄要點(diǎn)詳細(xì)記錄患者主訴、癥狀描述及自我感受，包括疼痛評分（如NRS/VAS）、不適部位、持續(xù)時間等，需引用患者原話并標(biāo)注時間節(jié)點(diǎn)。例如：“患者主訴‘胸骨后壓榨性疼痛持續(xù)2小時，伴冷汗’，疼痛評分7/10?！毕到y(tǒng)化記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧）、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如血?dú)夥治?、電解質(zhì)）、影像學(xué)報告及體格檢查陽性體征。例如：“血壓90/60mmHg，心率120次/分，聽診雙肺底濕啰音，心電圖示ST段抬高。”結(jié)合主客觀數(shù)據(jù)形成臨床判斷，需包含鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度分級及潛在風(fēng)險。例如：“初步評估為急性前壁心肌梗死（KillipII級），合并心源性休克風(fēng)險?！泵鞔_干預(yù)措施，如藥物治療（硝酸甘油靜滴）、檢查安排（緊急冠脈造影）、護(hù)理重點(diǎn)（持續(xù)心電監(jiān)測）及家屬溝通內(nèi)容。主觀數(shù)據(jù)（Subjective）客觀數(shù)據(jù)（Objective）評估（Assessment）計劃（Plan）動態(tài)評估數(shù)據(jù)對比趨勢分析圖表化通過折線圖或表格對比患者24小時內(nèi)關(guān)鍵指標(biāo)（如尿量、GCS評分、乳酸值）變化，標(biāo)注異常波動及干預(yù)時間點(diǎn)。例如：“乳酸值從4.2mmol/L（08:00）降至2.1mmol/L（12:00），提示液體復(fù)蘇有效?！倍嘞到y(tǒng)功能聯(lián)動分析整合呼吸（PaO2/FiO2）、循環(huán)（CI、SVV）、腎臟（肌酐清除率）等參數(shù)，評估器官功能代償或惡化趨勢。例如：“MAP<65mmHg持續(xù)3小時伴少尿，提示AKI進(jìn)展?！敝委燀憫?yīng)評價記錄藥物劑量調(diào)整后效果（如血管活性藥物減量后血壓穩(wěn)定性）或并發(fā)癥發(fā)生情況（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新發(fā)）。Situation（現(xiàn)狀）Recommendation（建議）高風(fēng)險事項(xiàng)雙人核對未完成事項(xiàng)追蹤Assessment（評估）Background（背景）簡明概述患者當(dāng)前最危急問題（如“氣管插管術(shù)后，PEEP10cmH2O下SpO292%”）。交代基礎(chǔ)疾病（COPD病史10年）、入院原因及近期重大事件（如昨日行PCI術(shù)）。傳遞最新臨床判斷（“疑似容量過負(fù)荷，需評估利尿劑增量”）。明確待辦事項(xiàng)（“夜間重點(diǎn)關(guān)注氣道壓力及CVP變化”）。交接時需復(fù)述血管通路（如CVC維護(hù)狀態(tài)）、高危藥物（如肝素泵速）及約束措施有效性。標(biāo)注未執(zhí)行的檢查（如晨間CT預(yù)約）或待確認(rèn)的醫(yī)囑（如家屬是否簽署輸血同意書），避免遺漏。交接班關(guān)鍵信息傳遞06再評估機(jī)制PART病情變化觸發(fā)評估標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)超出預(yù)設(shè)安全范圍時，需立即啟動再評估流程，分析潛在病因并調(diào)整治療方案。生命體征異常波動若患者意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)或肢體活動能力發(fā)生顯著變化，應(yīng)及時進(jìn)行神經(jīng)功能再評估，排除腦水腫、顱內(nèi)出血等危急情況。當(dāng)患者出現(xiàn)體溫異常、白細(xì)胞計數(shù)變化或降鈣素原升高時，需重新評估感染源并調(diào)整抗感染策略。神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化對于呼吸、循環(huán)、肝腎功能等關(guān)鍵系統(tǒng)功能持續(xù)下降的患者，需啟動多維度再評估，包括血?dú)夥治觥⒊暀z查等輔助手段。器官功能進(jìn)行性衰竭01020403感染征象動態(tài)監(jiān)測固定時段復(fù)評頻率設(shè)定病情相對穩(wěn)定的ICU患者應(yīng)每8小時全面核查液體平衡、藥物療效及并發(fā)癥預(yù)防措施落實(shí)情況。中?；颊咧芷谛詮?fù)評特殊治療動態(tài)監(jiān)控過渡期密集評估對機(jī)械通氣、體外膜肺支持等高風(fēng)險治療患者，需每4小時系統(tǒng)評估呼吸參數(shù)、血流動力學(xué)及鎮(zhèn)靜深度等核心指標(biāo)。接受連續(xù)性腎臟替代治療、靶向體溫管理等特殊干預(yù)的患者，需根據(jù)治療階段設(shè)置差異化評估節(jié)點(diǎn)。當(dāng)患者準(zhǔn)備從ICU轉(zhuǎn)入普通病房時，需在轉(zhuǎn)科前24小時內(nèi)完成至少三次階梯式評估以確保過渡安全。高危患者連續(xù)性評估由重癥醫(yī)師、呼吸治