一、前言演講人04/護理診斷：從“問題”到“靶標”03/護理評估：從“危險信號”到“深層需求”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護理：從“救火”到“預防”05/護理目標與措施：整合資源，精準干預08/總結07/健康教育：從“告知”到“賦能”目錄2025精神障礙患者暴力行為干預資源利用護理課件01前言前言作為在精神科臨床一線工作了12年的護理組長，我始終記得帶教時導師說過的話：“精神障礙患者的暴力行為不是‘惡意’，而是‘失控’——他們的大腦被癥狀困住了，我們的責任是幫他們找到‘剎車’?！边@句話貫穿了我整個職業(yè)生涯。近年來，隨著《精神衛(wèi)生法》的深入實施和“健康中國2030”規(guī)劃對精神健康的重視，精神障礙患者的服務模式正從“被動管控”轉向“主動干預”。據(jù)2023年《中國精神衛(wèi)生流行病學年度報告》顯示，約15%的重性精神障礙患者在急性發(fā)作期可能出現(xiàn)沖動暴力行為，而規(guī)范的護理干預可使暴力風險降低40%以上。但現(xiàn)實中，很多基層機構仍面臨資源分散、干預手段單一的問題——要么依賴約束保護，要么因擔心“激化矛盾”而過度回避。今天，我想結合一個真實案例，和大家聊聊“如何系統(tǒng)整合資源，用有溫度的護理干預化解暴力風險”。這不僅是技術問題，更是對“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的踐行。02病例介紹病例介紹去年9月，我們科收治了32歲的患者陳先生，診斷為“精神分裂癥（偏執(zhí)型）”。他是我近年來印象最深的案例之一，因為他的暴力行為既典型又復雜。陳先生是程序員，發(fā)病前性格內(nèi)向但工作出色。3年前因項目壓力出現(xiàn)“同事在飯菜里下毒”的妄想，逐漸孤僻；1年前自行停藥后，癥狀加重，出現(xiàn)“鄰居安裝監(jiān)控偷窺”“妻子聯(lián)合同事謀害自己”的被害妄想。入院前1周，他因懷疑妻子“往水杯里投毒”，用水果刀劃傷妻子手臂（輕微傷），被家屬強制送醫(yī)。第一次見他時，他縮在病房角落，眼神警惕如困獸：“別過來！你們都是一伙的！”護士遞水時，他打翻杯子，碎片濺到護士手背。值班醫(yī)生評估后，他被暫時安置在單間，給予氯氮平（100mgbid）治療，但暴力預警評分（OASIS量表）仍高達12分（中度病例介紹風險）。他的家庭背景也值得關注：妻子是小學老師，懷孕6個月，既要照顧他又要應對工作，情緒幾近崩潰；父母在外地，年近七旬，因“兒子得精神病”覺得丟臉，很少聯(lián)系。這個案例像一面鏡子——患者的暴力行為是癥狀的外顯，背后是疾病未控、家庭支持斷裂、社會偏見的多重擠壓。要干預暴力，必須“拆彈”一樣逐層解決。03護理評估：從“危險信號”到“深層需求”護理評估：從“危險信號”到“深層需求”面對陳先生這樣的患者，護理評估絕不是簡單的“打分數(shù)”，而是要像偵探一樣，找出暴力行為的“觸發(fā)鏈”。我們用了3天時間，通過觀察、訪談（患者、家屬）、量表評估（OASIS、BPRS）和多學科會診，完成了系統(tǒng)評估。生物層面：癥狀與軀體狀態(tài)1精神癥狀：持續(xù)性被害妄想（堅信“所有人要害我”）、言語性幻聽（“半夜聽到鄰居說‘明天動手’”）、情感反應不協(xié)調（提到傷害妻子時，說“我是保護她”）。2藥物因素：自行停藥1個月，血藥濃度檢測顯示氯氮平水平為0（正常治療濃度300-600ng/ml），急性戒斷可能加劇激越。3軀體狀況：長期熬夜（發(fā)病前每日工作14小時）導致高血壓（158/96mmHg），近期食欲差（3天未正常進食），低血糖風險增加（隨機血糖5.1mmol/L，接近臨界值）。心理層面：情緒與認知模式情緒狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），憤怒管理量表顯示“易激惹閾值低”（輕微刺激即可能爆發(fā)）。認知偏差：將“護士送藥”解讀為“下毒”，“家屬探視”解讀為“監(jiān)視”，存在“全或無”思維（“要么我殺了他們，要么被他們殺”）。社會層面：環(huán)境與支持系統(tǒng)21病房環(huán)境：陳先生住單間，但隔壁是打鬧的躁狂患者，噪音刺激；病房燈光過亮（600lux），研究顯示強光會加劇偏執(zhí)患者的緊張感。評估后我們發(fā)現(xiàn)：陳先生的暴力行為是“癥狀驅動（妄想）+生理失衡（饑餓、血壓高）+環(huán)境刺激（噪音、強光）+支持缺失（家屬負面互動）”共同作用的結果。干預必須多管齊下。家庭支持：妻子因受傷和懷孕雙重壓力，見面時總說“你再這樣我就離婚”，反而激化患者“被拋棄”的恐懼；父母拒絕視頻溝通，僅轉賬了事。304護理診斷：從“問題”到“靶標”護理診斷：從“問題”到“靶標”基于評估結果，我們列出了3個核心護理診斷，每個都對應具體的干預方向：有對他人/自身施暴的危險（與被害妄想、激越情緒、環(huán)境刺激有關）：依據(jù)是OASIS評分12分，既往攻擊史，當前存在“攻擊準備行為”（如緊握拳頭、反復踱步）。思維過程改變（與精神癥狀導致的認知偏差有關）：表現(xiàn)為被害妄想、幻聽支配行為，無法區(qū)分現(xiàn)實與幻覺。家庭應對無效（與家屬疾病認知不足、溝通方式不當有關）：妻子的指責性語言和父母的回避態(tài)度，成為暴力行為的“催化劑”。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣——思維混亂導致情緒失控，情緒失控在不良環(huán)境和家庭互動中被放大，最終演變?yōu)楸┝Α?5護理目標與措施：整合資源，精準干預護理目標與措施：整合資源，精準干預我們的目標很明確：短期（1周內(nèi)）將OASIS評分降至6分以下（低風險），控制急性暴力；長期（1個月內(nèi)）幫助患者建立“情緒預警-自我調節(jié)”能力，改善家庭支持系統(tǒng)。為了實現(xiàn)目標，我們整合了4類資源：醫(yī)療團隊（醫(yī)生、護士、心理治療師）、患者自身資源（殘存的理性、興趣愛好）、家庭資源（妻子的情感聯(lián)結）、社會資源（社區(qū)精防醫(yī)生、心理咨詢熱線）。具體措施如下：環(huán)境資源：構建“安全緩沖帶”調整病房：將陳先生轉至離護士站更近、隔壁為安靜患者的房間，降低噪音（安裝隔音棉，控制在40分貝以下）；燈光調至300lux（暖白光），研究顯示這種光線可降低偏執(zhí)患者的警覺性。物品管理：移除病房內(nèi)銳器（如指甲刀）、易碎品（玻璃杯換為塑料杯），但保留他的筆記本電腦（他發(fā)病前愛編程，這是“正向聯(lián)結”）。人際資源：建立“可信賴同盟”固定責任護士：我主動擔任他的責任護士，每天定時（上午10點，他情緒較平穩(wěn)時）與他溝通，初期不反駁他的妄想（“你說有人害你，能和我多說說嗎？”），而是先共情（“聽起來你真的很害怕”）。2天后，他說：“只有你沒騙我?！奔覍倥嘤枺郝?lián)合心理治療師給陳太太做了4次家庭干預，教她用“非暴力溝通”（不說“你瘋了”，改說“我看到你很害怕，我想和你一起安全”）；聯(lián)系他父母視頻通話，播放陳先生“我想變好”的錄音，老人終于哭著說：“兒子，我們接你回家?！贬t(yī)療資源：藥物與行為干預結合藥物調整：醫(yī)生將氯氮平增至200mgbid，同時加用勞拉西泮（1mgtid）控制激越；我們每4小時監(jiān)測血壓（逐漸降至135/85mmHg），觀察藥物副作用（如流涎，指導他用吸管喝水緩解）。行為訓練：教他“情緒溫度計”技巧——當憤怒值到7分（滿分10分）時，立刻做3次深呼吸，到護士站找我；用他的編程愛好，設計“情緒日記”電子表格（日期、事件、憤怒值、應對方式），完成記錄可獎勵使用電腦30分鐘（強化正性反應）。社會資源：搭建“出院支持網(wǎng)”聯(lián)系社區(qū)精防醫(yī)生：提前對接，制定出院后隨訪計劃（每周1次家訪，每月1次門診）；推薦心理咨詢熱線：告訴陳先生，萬一在家緊張，可以撥打“心理援助24小時熱線”，我們和他一起演練了撥打過程。06并發(fā)癥的觀察及護理：從“救火”到“預防”并發(fā)癥的觀察及護理：從“救火”到“預防”暴力行為干預中，并發(fā)癥可能來自兩方面：患者自身（如攻擊他人后自責自傷）、干預措施（如約束后的軀體損傷）。我們建立了“三級觀察體系”（責任護士每15分鐘巡視、護理組長每小時抽查、夜班重點記錄），重點關注以下問題：1.軀體損傷：陳先生入院第3天因幻聽突然撞墻，我們及時制止，發(fā)現(xiàn)額部紅腫。立即冰敷，2小時內(nèi)每30分鐘觀察意識（清醒）、瞳孔（等大等圓），24小時后確認無顱內(nèi)損傷。2.藥物副作用：氯氮平引起的流涎（夜間枕頭浸濕），我們指導他側臥位，睡前用溫水漱口；勞拉西泮可能導致嗜睡，調整給藥時間為“午飯后+睡前”，避免影響白天活動。3.心理創(chuàng)傷：陳太太因被劃傷，對丈夫有恐懼心理。我們安排她在探視時坐在離門近的位置（增加安全感），并請心理治療師做了2次夫妻聯(lián)合治療，幫助她表達“害怕但依然關心”的真實感受。07健康教育：從“告知”到“賦能”健康教育：從“告知”到“賦能”健康教育不是發(fā)手冊，而是讓患者和家屬“能應對、敢應對”。我們分三個階段進行：1.患者階段（入院1周后）：當陳先生能平靜對話時，用“漫畫手冊”講解精神分裂癥的基本知識（“大腦里的‘信號干擾’”），教他識別幻聽的“預警詞”（如聽到“動手”時立刻找護士）；用角色扮演練習“當覺得被監(jiān)視時，如何說‘我需要安靜’”。2.家屬階段（貫穿住院全程）：每周三下午是“家屬課堂”，陳太太參加了5次，學習了“如何觀察病情變化”（如睡眠減少、話變少可能是復發(fā)信號）、“應急處理技巧”（暴力發(fā)生時，保持安全距離，用平和語氣說“我們一起冷靜”）。她后來告訴我：“以前我只會哭，現(xiàn)在知道怎么‘接住’他的情緒了?！?.社區(qū)階段（出院前3天）：聯(lián)合社區(qū)精防醫(yī)生，教陳先生和妻子使用“精防APP”（記錄服藥、預約復診），聯(lián)系社區(qū)康復站（有手工小組、健身活動），讓他出院后有“社交安全島”。08總結總結陳先生住院28天后出院時，OASIS評分2分（無暴力風險），能平靜說：“那些聲音小了，我知道妻子是愛我的?！彼拮觼斫铀麜r，特意給護士站送了一束花，說：“是你們教會我們，暴力不是終點，是求救的信號?！边@個案例讓我更深刻地理解：精神障礙患者的暴力行為干