一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評估——抽絲剝繭找“感染源”叁護(hù)理診斷——抓住主要矛盾肆護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)促康復(fù)伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——防患于未然陸目錄健康教育——讓患者成為“自己的護(hù)士”柒總結(jié)捌2025康復(fù)科骨科術(shù)后感染護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里拄著助行器慢慢康復(fù)的患者，我總會想起去年那個讓我揪心的病例——一位68歲的股骨頸骨折術(shù)后患者，因切口感染反復(fù)發(fā)熱，從術(shù)后第5天開始，原本該進(jìn)入康復(fù)期的他，不得不重新躺在病床上接受抗感染治療。這個病例讓我深刻意識到：骨科術(shù)后感染不僅是外科醫(yī)生的“噩夢”，更是康復(fù)科護(hù)理工作中必須筑牢的“防線”。隨著骨科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)置換、復(fù)雜骨折內(nèi)固定等手術(shù)日益普及，但術(shù)后感染仍是全球骨科領(lǐng)域的“頑固挑戰(zhàn)”。據(jù)《2024中國骨科圍手術(shù)期感染防控白皮書》數(shù)據(jù)顯示，我國骨科術(shù)后感染總體發(fā)生率約為1.2%-3.5%，關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染（PJI）甚至可達(dá)1%-2%。感染一旦發(fā)生，不僅延長住院時間（平均增加2-4周）、增加醫(yī)療成本（單次治療費(fèi)用可能高達(dá)常規(guī)手術(shù)的3-5倍），更可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失、截肢甚至死亡。對于康復(fù)科護(hù)士而言，我們不僅要在感染發(fā)生后“救火”，更要在圍手術(shù)期“防火”，在感染管理中“控火”。前言今天，我將結(jié)合臨床真實病例，從護(hù)理視角拆解骨科術(shù)后感染的全流程管理，希望能與各位同仁共同精進(jìn)，讓每一位患者的康復(fù)之路少一些“感染”的波折。02病例介紹病例介紹讓我們先回到那個讓我印象深刻的病例?；颊咄鮔X，男，68歲，退休教師，因“左股骨頸骨折”于2023年10月15日在全麻下行“左人工股骨頭置換術(shù)”。術(shù)前評估：患者有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制在7-8mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓130/80mmHg左右），無吸煙史，營養(yǎng)狀況良好（BMI23.5）。手術(shù)順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血，切口Ⅰ/甲愈合，術(shù)后第3天開始在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行床上股四頭肌收縮訓(xùn)練。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在術(shù)后第5天晨間護(hù)理時。患者主訴“左髖部切口周圍火辣辣地疼”，我觸診發(fā)現(xiàn)切口周圍皮膚溫度明顯高于對側(cè)，局部輕度紅腫，按壓有壓痛；測量體溫38.2℃（基礎(chǔ)體溫36.5℃）；查看引流管（已于術(shù)后48小時拔除），切口敷料可見少量淡黃色滲液，滲液邊緣有淡紅色暈染。病例介紹急查血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比85%（正常50-70）；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）；降鈣素原（PCT）0.3ng/ml（正常＜0.1）。結(jié)合癥狀與檢驗結(jié)果，主管醫(yī)生初步診斷“左髖部手術(shù)切口淺表感染”，立即予頭孢呋辛抗感染、切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，并調(diào)整護(hù)理方案。這個病例像一面鏡子，照見了術(shù)后感染的典型特征：糖尿病基礎(chǔ)疾病增加感染風(fēng)險，早期癥狀隱匿（僅局部疼痛、低熱），檢驗指標(biāo)動態(tài)變化。它也提醒我們：感染護(hù)理不是“等感染發(fā)生后再行動”，而是貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全周期管理。03護(hù)理評估——抽絲剝繭找“感染源”護(hù)理評估——抽絲剝繭找“感染源”面對術(shù)后感染患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”，既要關(guān)注局部感染灶，也要追蹤全身反應(yīng)；既要分析患者自身因素，也要回顧診療操作環(huán)節(jié)。結(jié)合王老師的病例，我將從以下五方面展開評估：感染高危因素評估——“誰容易感染？”患者自身因素：王老師有糖尿病史，長期高血糖會抑制中性粒細(xì)胞吞噬功能，降低局部組織修復(fù)能力；年齡68歲，屬于老年人，免疫功能減退；雖然BMI正常，但術(shù)前空腹血糖7-8mmol/L（理想應(yīng)控制在6-7mmol/L），提示血糖控制未達(dá)最佳狀態(tài)。手術(shù)相關(guān)因素：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于Ⅲ類清潔-污染手術(shù)（有假體植入），感染風(fēng)險本身高于普通骨折內(nèi)固定；手術(shù)時間2.5小時（超過2小時感染風(fēng)險增加）；術(shù)中是否嚴(yán)格無菌操作？回顧手術(shù)記錄，術(shù)野鋪巾規(guī)范，無明顯污染事件，但術(shù)后第2天換藥時發(fā)現(xiàn)敷料有少量滲血，當(dāng)時值班護(hù)士按常規(guī)更換，未做特殊處理——這可能是一個“隱患點”。感染局部表現(xiàn)評估——“感染到哪一步了？”癥狀：王老師主訴切口“火辣辣疼”，疼痛評分（NRS）從術(shù)后第3天的2分升至第5天的5分（靜息痛），活動時疼痛加??；無寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀。體征：切口長約12cm，縫線在位（術(shù)后第7天拆線），切口中段約3cm范圍皮膚紅腫（皮溫38.5℃，對側(cè)36.8℃），按壓有波動感（提示可能有積膿）；滲液量約5ml/日，顏色由淡紅轉(zhuǎn)為淡黃，有輕微異味（類似腐乳味）。輔助檢查：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（術(shù)后第6天回報）為金黃色葡萄球菌（對頭孢呋辛敏感），MRI提示皮下組織水腫，未累及深部肌肉層——明確為淺表切口感染（SSIⅠ類）。123全身炎癥反應(yīng)評估——“感染擴(kuò)散了嗎？”每日監(jiān)測體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），王老師體溫波動在37.8-38.5℃，無高熱（＞39℃）；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞12.8×10?/L（較前下降），CRP45mg/L（下降趨勢），PCT0.25ng/ml（未持續(xù)升高）；患者無呼吸急促（R18次/分）、心率增快（HR85次/分），血壓穩(wěn)定（135/85mmHg）——提示感染未擴(kuò)散至全身，處于可控階段。功能與心理評估——“感染影響了什么？”因疼痛加劇，王老師原本每日2次的床上訓(xùn)練（每次15分鐘）被迫暫停，下肢肌力評估（MMT）左下肢股四頭肌3級（術(shù)前4級）；患者情緒明顯焦慮，反復(fù)詢問“會不會要拆假體？”“還要住多久院？”，夜間睡眠差（入睡后易醒，每日睡眠＜5小時）。環(huán)境與行為評估——“感染可能怎么來的？”回顧術(shù)后護(hù)理記錄：術(shù)后第3天患者家屬自行用濕毛巾擦拭切口周圍皮膚（未告知護(hù)士）；術(shù)后第4天陪護(hù)人員更換，新陪護(hù)未接受過探視宣教，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位（未按要求用速干手消毒劑）；病房通風(fēng)每日2次（每次30分鐘），溫濕度（24℃，55%）符合要求——這些細(xì)節(jié)可能是感染的“推手”。04護(hù)理診斷——抓住主要矛盾護(hù)理診斷——抓住主要矛盾基于系統(tǒng)評估，王老師的核心護(hù)理問題可以歸納為以下5點（按優(yōu)先級排序）：1體溫過高（38.2℃）：與手術(shù)切口感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：體溫高于基礎(chǔ)值，白細(xì)胞、CRP升高。2急性疼痛（NRS5分）：與感染引起的局部組織腫脹、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)。依據(jù)：患者主訴疼痛加劇，活動受限。3皮膚完整性受損（切口紅腫、滲液）：與手術(shù)切口感染、局部組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：切口局部紅腫、滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。4有感染擴(kuò)散的風(fēng)險：與糖尿病控制不佳、局部感染未完全控制有關(guān)。依據(jù)：患者有糖尿病史，感染灶未完全清除。5焦慮：與擔(dān)心感染預(yù)后、康復(fù)延遲有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量下降。605護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)促康復(fù)護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)促康復(fù)針對護(hù)理診斷，我們制定了“三階段”護(hù)理目標(biāo)（3天、7天、14天），并實施“局部+全身+心理”的綜合干預(yù)。體溫過高——3天內(nèi)降至正常范圍（＜37.5℃）措施：動態(tài)監(jiān)測：每4小時測體溫，高熱時（＞38.5℃）每2小時監(jiān)測，同時觀察面色、出汗情況（王老師未出現(xiàn)高熱，故按常規(guī)監(jiān)測）。物理降溫：體溫38.0-38.5℃時，予溫水擦?。ū荛_切口）、冰袋置于腋窩（每次15分鐘，間隔30分鐘），避免冰敷切口導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙。藥物配合：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛靜滴（每8小時1次），觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、惡心）；因患者無高熱，未用退燒藥。體溫過高——3天內(nèi)降至正常范圍（＜37.5℃）（二）急性疼痛——3天內(nèi)NRS評分≤3分，7天內(nèi)無痛或輕微疼痛措施：藥物鎮(zhèn)痛：予塞來昔布200mg口服（每日2次），餐后服用以減少胃腸道刺激；觀察疼痛緩解時間（用藥后1小時起效）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者聽輕音樂（選擇其喜歡的古箏曲）、進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）；用軟枕墊高左下肢15，減輕切口張力；疼痛發(fā)作時，輕拍患者手背轉(zhuǎn)移注意力（他說“像我女兒小時候哄我”）。體溫過高——3天內(nèi)降至正常范圍（＜37.5℃）（三）皮膚完整性受損——7天內(nèi)紅腫消退，滲液減少至0，14天切口愈合措施：規(guī)范換藥：采用“三步法”：①用0.9%氯化鈉沖洗切口（溫度37℃，避免冷刺激）；②用安爾碘棉簽由內(nèi)向外消毒（范圍超過紅腫邊緣2cm）；③覆蓋銀離子抗菌敷料（吸收滲液+抗菌），外層用無菌紗布固定。前3天每日換藥2次，滲液減少后改為每日1次。局部理療：術(shù)后第6天開始予遠(yuǎn)紅外線照射（距離30cm，每次20分鐘，每日2次），促進(jìn)局部血液循環(huán)，觀察皮膚有無燙傷（王老師皮膚耐受良好）?？刂茲B液：指導(dǎo)患者避免左髖過度屈曲（＜90），防止切口受牽拉；咳嗽時用手按壓切口（教家屬協(xié)助），減少震動。感染擴(kuò)散——14天內(nèi)無深部感染或全身感染跡象措施：控制基礎(chǔ)疾?。号c內(nèi)分泌科會診調(diào)整降糖方案，將空腹血糖控制在6-7mmol/L（予門冬胰島素餐前皮下注射），監(jiān)測餐后2小時血糖（目標(biāo)＜10mmol/L）。嚴(yán)格手衛(wèi)生：護(hù)士操作前用速干手消毒劑（含75%乙醇）擦拭，家屬接觸患者前必須用流動水洗手（示范“七步洗手法”）；限制陪護(hù)人數(shù)（固定1名家屬）。觀察深部感染跡象：每日觸診切口周圍有無“凹陷性水腫”（提示深部積膿），詢問患者“髖部活動時有無深部刺痛”，復(fù)查CRP、PCT（術(shù)后第7天CRP12mg/L，PCT0.1ng/ml，恢復(fù)正常）。（五）焦慮——3天內(nèi)睡眠改善（每日＞6小時），7天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜感染擴(kuò)散——14天內(nèi)無深部感染或全身感染跡象50分措施：信息支持：用通俗語言解釋“淺表感染通過規(guī)范治療可以治愈，不會影響假體”（展示類似康復(fù)患者的照片）；告知“目前細(xì)菌對藥物敏感，預(yù)計2周左右控制”。情感支持：午休時陪他聊退休生活（他喜歡釣魚），晚查房時詢問“今天有沒有聽到鳥叫？”（病房窗外有棵樹）；讓家屬帶來他常用的枕頭（“聞著熟悉的味道睡得著”）。睡眠干預(yù)：指導(dǎo)睡前用溫水泡腳（40℃，15分鐘），關(guān)閉病房大燈（開小夜燈），播放白噪音（雨聲）；必要時遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg口服（僅用了1次）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——防患于未然并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——防患于未然骨科術(shù)后感染最危險的并發(fā)癥是深部組織感染（如假體周圍感染）和全身膿毒癥。在王老師的護(hù)理中，我們重點關(guān)注以下“預(yù)警信號”：深部感染觀察要點：切口紅腫范圍擴(kuò)大（＞5cm）、局部出現(xiàn)“波動感”（提示膿腫形成）、髖部活動時劇烈疼痛（可能累及關(guān)節(jié)腔）、體溫持續(xù)＞38.5℃（超過72小時）。護(hù)理措施：若懷疑深部感染，立即報告醫(yī)生，協(xié)助行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液（送細(xì)菌培養(yǎng)）；保持患肢制動（用外展枕固定），避免感染擴(kuò)散；準(zhǔn)備切開引流用物（無菌手套、引流管、負(fù)壓吸引裝置）。膿毒癥觀察要點：體溫驟升（＞39℃）或驟降（＜36℃）、心率＞100次/分、呼吸＞20次/分、意識改變（嗜睡或煩躁）、尿量＜0.5ml/kg/h（王老師體重70kg，尿量＜35ml/h需警惕）。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)，立即開放兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于抗生素），采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），配合醫(yī)生進(jìn)行液體復(fù)蘇（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。關(guān)節(jié)功能障礙觀察要點：感染控制后，患者是否出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動受限（屈曲＜90、外展＜30）、下肢短縮（雙側(cè)下肢長度差＞1cm）。護(hù)理措施：感染控制后（體溫正常、CRP正常），盡早開始康復(fù)訓(xùn)練：①被動關(guān)節(jié)活動（由康復(fù)師操作，范圍從30開始，每日2次）；②等長肌力訓(xùn)練（股四頭肌收縮，每次10秒，10次/組，3組/日）；③逐步過渡到主動活動（術(shù)后2周扶拐行走）。07健康教育——讓患者成為“自己的護(hù)士”健康教育——讓患者成為“自己的護(hù)士”感染控制后，王老師即將出院。我們通過“示范+反饋”的方式，確保他和家屬掌握“防感染、促康復(fù)”的核心技能：切口護(hù)理——“看、觸、聞”三步法看：每日觀察切口有無紅腫（用手機(jī)拍照對比）、滲液（敷料有無潮濕）。01.觸：用手背輕觸切口周圍，左右對比溫度（若患側(cè)明顯發(fā)燙，及時就診）。02.聞：更換敷料時聞滲液氣味（有臭味提示感染復(fù)發(fā)）。03.用藥與監(jiān)測——“三記牢”記牢降糖藥/胰島素用法（制作用藥卡，標(biāo)注時間、劑量）。01記牢復(fù)查時間（術(shù)后2周查血常規(guī)、CRP，1個月查髖關(guān)節(jié)X線）。02記牢就診信號（發(fā)熱＞38℃、切口滲液增多、髖部劇痛）。03生活方式——“三避免”避免過度活動（3個月內(nèi)不盤腿、不坐矮凳）。避免皮膚破損（修剪指甲時用圓頭剪刀，防止劃傷下肢）。避免免疫力下降（均衡飲食：每日1個雞蛋、200ml牛奶、500g蔬菜；保證睡眠7-8小時）。出院當(dāng)天，王老師拉著我的手說：“小陳護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么‘看’切口了，回家后每天拍照發(fā)給你看，行不？”那一刻，我知道健康教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)從王老師的病例中，我深刻體會到：骨科術(shù)后感染護(hù)理是“預(yù)防-識別-干預(yù)-康復(fù)”的閉環(huán)工程。作