一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“把康復(fù)‘帶回家’”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科燒傷后肢體功能康復(fù)護(hù)理課件01前言前言站在康復(fù)科的治療室里，我常常望著窗外的梧桐樹發(fā)呆——樹影里，總有些身影扶著助行器慢慢挪動(dòng)，或是攥著彈力帶反復(fù)練習(xí)抓握。他們大都是燒傷后遺留肢體功能障礙的患者。這些年，隨著燒傷救治技術(shù)的進(jìn)步，患者生存率大幅提升，但“活下來(lái)”不等于“活得好”。我曾見過(guò)一位23歲的姑娘，雙手深二度燒傷后因早期制動(dòng)，三個(gè)月后手掌完全攣縮成“爪形”，哭著說(shuō)“連碗都端不住”；也見過(guò)一位卡車司機(jī)，小腿瘢痕增生后膝關(guān)節(jié)僵硬，從能跑能跳到走路需人攙扶。這些案例讓我深刻意識(shí)到：燒傷后肢體功能康復(fù)護(hù)理，不是“錦上添花”，而是“雪中送炭”。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和康復(fù)理念的普及，燒傷康復(fù)已從“后期補(bǔ)救”轉(zhuǎn)向“早期介入”，從“單一功能訓(xùn)練”轉(zhuǎn)向“身心整體管理”。作為康復(fù)科護(hù)士，我們的角色不再是“執(zhí)行醫(yī)囑的輔助者”，而是“康復(fù)方案的協(xié)同制定者”“患者信心的守護(hù)者”。今天，我想以臨床中接觸的真實(shí)案例為線索，和大家分享一套從評(píng)估到干預(yù)、從院內(nèi)到居家的全程康復(fù)護(hù)理邏輯，希望能為更多燒傷患者重新“握住生活”添一把力。02病例介紹病例介紹先和大家分享我去年全程參與護(hù)理的一位患者——小李，25歲男性，建筑工人。2024年8月因工地火災(zāi)致全身35%TBSA燒傷，其中雙上肢（18%）、雙下肢（12%）為深二度至三度燒傷，面頸部（5%）為淺二度。傷后48小時(shí)內(nèi)于急診行切痂植皮術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入燒傷科，創(chuàng)面于傷后4周基本閉合，但遺留雙肘、腕、膝關(guān)節(jié)瘢痕增生（厚度約3-5mm，色紅質(zhì)硬），雙腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸僅10（正常70），雙膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲僅90（正常135），左手握力2級(jí)（MRC分級(jí)），生活自理能力（ADL量表）評(píng)分45分（重度依賴）。入院康復(fù)科時(shí)，他總低著頭說(shuō)：“護(hù)士，我這手以后是不是只能殘廢了？”病例介紹這樣的病例在康復(fù)科并不少見。燒傷后瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌力下降是最常見的肢體功能障礙，而小李的特殊性在于：年輕、傷前體能好（術(shù)前肌電圖提示神經(jīng)未受損），康復(fù)潛力大，但因早期制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（術(shù)后3周才開始被動(dòng)活動(dòng)），錯(cuò)過(guò)了“黃金康復(fù)窗口期”。這也提醒我們：康復(fù)護(hù)理必須與燒傷救治同步啟動(dòng)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小李這樣的患者，我們首先要做的是“抽絲剝繭”式的系統(tǒng)評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“查指標(biāo)”，而是像“拼拼圖”一樣，把創(chuàng)面、功能、心理、社會(huì)支持等信息整合，找到康復(fù)的“突破口”。創(chuàng)面與瘢痕評(píng)估燒傷創(chuàng)面愈合后的瘢痕狀態(tài)直接影響康復(fù)策略。我們用“溫哥華瘢痕量表（VSS）”評(píng)估小李的瘢痕：雙肘前側(cè)瘢痕色澤（4分，深紅）、厚度（3分，>4mm）、血管分布（3分，高度充血）、柔軟度（3分，堅(jiān)硬），總分13分（重度增生）。同時(shí)觸診發(fā)現(xiàn)，瘢痕與深部組織粘連明顯，活動(dòng)時(shí)牽拉感強(qiáng)烈，這是導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的主因。肢體功能評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：用通用量角器測(cè)量，雙腕背伸10（健側(cè)70）、掌屈20（健側(cè)90）；雙膝關(guān)節(jié)屈曲90（健側(cè)135）、伸展-5（健側(cè)0）。肌力（MMT）：左手握力2級(jí)（能水平移動(dòng)但不能抗重力），右手3級(jí)（能抗重力但不能抗阻力）；股四頭肌3級(jí)（仰臥位直腿抬高可抗重力）。感覺功能：雙前臂及小腿外側(cè)痛覺減退（淺二度燒傷區(qū)），但無(wú)麻木或異常放電（排除神經(jīng)損傷）。心理與社會(huì)評(píng)估用“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”評(píng)估，小李焦慮得分12分（中度）、抑郁得分10分（輕度）。訪談中他反復(fù)提到：“女朋友說(shuō)要等我，但我不想拖累她”“工地老板說(shuō)好了等我回去，但我現(xiàn)在連梯子都爬不上”。這提示，功能恢復(fù)不僅是“動(dòng)起來(lái)”，更是“找回社會(huì)角色”。生活自理能力（ADL）Barthel指數(shù)評(píng)分：進(jìn)食（5分，需輔助）、穿衣（0分，完全依賴）、如廁（5分，需扶持）、行走（0分，不能獨(dú)立），總分45分（重度依賴）。這些評(píng)估結(jié)果像“地圖”，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向——我們需要先軟化瘢痕、松解粘連，再逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，同時(shí)關(guān)注心理支持，幫他重建生活信心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們?yōu)樾±钪贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01急性/慢性疼痛：與瘢痕增生牽拉、康復(fù)訓(xùn)練時(shí)組織受壓有關(guān)（疼痛會(huì)抑制患者主動(dòng)訓(xùn)練意愿）。03有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期制動(dòng)、缺乏康復(fù)知識(shí)有關(guān)（若不干預(yù)，可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬加重）。05軀體活動(dòng)障礙：與瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)粘連、肌力下降有關(guān)（核心問(wèn)題，直接影響生活質(zhì)量）。02焦慮：與功能恢復(fù)緩慢、擔(dān)心社會(huì)角色喪失有關(guān)（心理狀態(tài)影響康復(fù)依從性）。04這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛會(huì)加劇焦慮，焦慮會(huì)降低訓(xùn)練積極性，訓(xùn)練不足又會(huì)加重活動(dòng)障礙和廢用風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理措施必須“多管齊下”。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)樾±钤O(shè)定了“短期（1個(gè)月）-中期（3個(gè)月）-長(zhǎng)期（6個(gè)月）”分層目標(biāo)，并制定了個(gè)性化護(hù)理方案。短期目標(biāo)（1個(gè)月）：瘢痕硬度降低（VSS柔軟度評(píng)分≤2分），關(guān)節(jié)活動(dòng)度提升（腕背伸≥30，膝屈曲≥110）。疼痛VAS評(píng)分≤3分（當(dāng)前6分）。焦慮HADS評(píng)分≤8分。中期目標(biāo)（3個(gè)月）：關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常（腕背伸≥50，膝屈曲≥130），左手握力≥3級(jí)，右手≥4級(jí)。護(hù)理目標(biāo)與措施01具體護(hù)理措施：ADL評(píng)分≥60分（中度依賴→輕度依賴）。長(zhǎng)期目標(biāo)（6個(gè)月）：獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、行走（ADL≥85分），恢復(fù)部分工作能力（如操作簡(jiǎn)單工具）。020304瘢痕管理——“軟化粘連的基礎(chǔ)”壓力治療：定制雙上肢、雙下肢彈力套（壓力25-30mmHg），每天穿戴23小時(shí)（僅清潔時(shí)脫下）。我常和小李說(shuō)：“彈力套就像‘無(wú)形的手’，幫你壓平增生的瘢痕?！背跗谒X得悶熱不適，我便教他在套內(nèi)置薄棉墊吸汗，逐漸適應(yīng)。12物理因子治療：每天1次超聲波治療（1MHz，0.8-1.0W/cm2，連續(xù)波），直接作用于瘢痕深層，促進(jìn)膠原重塑；每周3次蠟療（蠟溫45-50℃，包裹關(guān)節(jié)30分鐘），軟化表層瘢痕，為后續(xù)訓(xùn)練做準(zhǔn)備。3硅膠貼敷：在肘、腕、膝等關(guān)節(jié)處貼硅膠膜（裁剪成與瘢痕等大），每日12小時(shí)，利用硅膠的水合作用軟化瘢痕。每次更換時(shí)，我會(huì)仔細(xì)觀察皮膚有無(wú)壓紅，調(diào)整貼敷位置。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練——“循序漸進(jìn)的突破”被動(dòng)活動(dòng)（早期）：每日2次，由治療師或我輔助完成腕背伸、膝屈曲動(dòng)作，每次每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)10次，幅度以“患者感到輕微牽拉但無(wú)劇痛”為限。小李初期抗拒被動(dòng)活動(dòng)，我便一邊操作一邊和他聊天：“你看，今天腕關(guān)節(jié)比昨天多彎了2度，咱們慢慢來(lái)?！敝鲃?dòng)-輔助活動(dòng)（2周后）：用彈力帶輔助完成腕背伸（一端固定于桌角，手抓另一端向上拉），膝關(guān)節(jié)則用滑輪裝置輔助屈曲。我會(huì)記錄每次訓(xùn)練的最大角度，貼在他床頭的“進(jìn)步表”上，幫他看到變化。主動(dòng)牽伸（1個(gè)月后）：指導(dǎo)他每天3次自我牽伸——如雙手交叉置于頭頂，掌心向上推（腕背伸牽伸）；仰臥位屈膝，雙手抱小腿向胸部拉（膝關(guān)節(jié)牽伸），每次保持30秒，重復(fù)5次。肌力訓(xùn)練——“從抗重力到抗阻力”010203低負(fù)荷訓(xùn)練（早期）：用捏握球（軟質(zhì)，直徑5cm）訓(xùn)練手指屈肌，每天3組，每組10次；仰臥位直腿抬高（綁1kg沙袋）訓(xùn)練股四頭肌，每組15次。漸進(jìn)抗阻（3周后）：更換中硬質(zhì)捏握球，手指握力訓(xùn)練增加至每組20次；膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練沙袋增至2kg，并加入坐位伸膝（腳綁沙袋）。我常和他說(shuō)：“肌肉就像小樹，得慢慢加‘重量’才能長(zhǎng)結(jié)實(shí)?！惫δ苄杂?xùn)練（1個(gè)月后）：模擬生活場(chǎng)景——端水杯（從空杯到半杯水）、抓握門把手、上下樓梯（扶欄桿）。這些訓(xùn)練讓他直觀感受到“我能做的事變多了”。疼痛管理——“讓訓(xùn)練不再‘害怕’”非藥物干預(yù)：訓(xùn)練前30分鐘用熱敷（40℃熱毛巾敷關(guān)節(jié)）或經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，強(qiáng)度以麻刺感但無(wú)痛為限）緩解瘢痕緊張；訓(xùn)練中播放他喜歡的音樂（他愛聽《海闊天空》），分散注意力。藥物輔助：若訓(xùn)練后VAS評(píng)分>4分，遵醫(yī)囑口服塞來(lái)昔布（200mg/次，每日1次），并記錄疼痛峰值時(shí)間，調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。心理支持——“比功能恢復(fù)更重要的‘重建’”認(rèn)知行為干預(yù)：我和他一起列“康復(fù)清單”，把大目標(biāo)拆解成小步驟（如“今天多彎5度”“明天能端起杯子”），完成一項(xiàng)就打勾。他說(shuō)：“以前覺得康復(fù)像座大山，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)每走一步都有標(biāo)記?！鄙鐣?huì)支持介入：聯(lián)系他的女友和工友視頻通話，女友說(shuō)“我等你一起吃火鍋”，工友說(shuō)“工地留著你的安全帽”。這些話讓他紅了眼眶，之后訓(xùn)練更積極了。同伴教育：安排他和一位已康復(fù)的燒傷患者（現(xiàn)能開電動(dòng)車送外賣）交流，對(duì)方說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)也覺得完了，現(xiàn)在不也挺好？”這種“過(guò)來(lái)人”的鼓勵(lì)比我們說(shuō)教更有效。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷后肢體康復(fù)期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，往往藏在“細(xì)微處”。我們每天交接班時(shí)都會(huì)強(qiáng)調(diào)：“多摸一摸、多問(wèn)一句、多觀察5分鐘?！标P(guān)節(jié)攣縮加重觀察：若患者主訴“關(guān)節(jié)比昨天更緊”，或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力突然增大，需警惕瘢痕再次增生或粘連。護(hù)理：立即調(diào)整壓力治療（增加彈力套壓力），加強(qiáng)超聲波治療頻率（改為每日2次），并縮短牽伸間隔（從3次/天增至4次）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢是否腫脹（比對(duì)周徑）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（Homan征）。小李因雙下肢瘢痕血運(yùn)差，是DVT高危人群。護(hù)理：早期（臥床期）每日2次氣壓治療（從足部向大腿加壓），鼓勵(lì)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每分鐘10次，每次5分鐘）；下地后穿醫(yī)用彈力襪（18-20mmHg），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂。壓瘡觀察：彈力套邊緣、骨隆突處（如肘部尺骨鷹嘴、膝關(guān)節(jié)髕骨）是否有皮膚發(fā)紅、破損。護(hù)理：選擇透氣型彈力套，每日清潔皮膚2次（溫水擦拭，避免肥皂刺激），骨隆突處墊硅膠軟墊，每2小時(shí)檢查一次皮膚。瘢痕潰瘍觀察：瘢痕表面是否有滲液、破潰（多因摩擦或壓力不均導(dǎo)致）。護(hù)理：暫停該處壓力治療，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，外敷銀離子敷料（抗感染），待愈合后更換更柔軟的硅膠貼。這些并發(fā)癥就像“暗礁”，需要我們時(shí)刻警惕。記得有次夜班，我發(fā)現(xiàn)小李左肘彈力套邊緣皮膚發(fā)紅，立即調(diào)整了套的松緊度，并墊了棉墊，避免了一次壓瘡發(fā)生。他后來(lái)開玩笑說(shuō)：“護(hù)士比我媽還細(xì)心?！?7健康教育——“把康復(fù)‘帶回家’”健康教育——“把康復(fù)‘帶回家’”康復(fù)護(hù)理的終極目標(biāo)，是讓患者“離開醫(yī)院后也能繼續(xù)康復(fù)”。我們?yōu)樾±钪贫恕凹彝タ祻?fù)手冊(cè)”，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“康復(fù)不是我們的事，是你和家人的‘共同作業(yè)’。”康復(fù)知識(shí)宣教瘢痕管理：彈力套需每3個(gè)月更換（因彈性下降），硅膠貼臟了可用中性皂清洗；避免暴曬（瘢痕遇熱易增生）。訓(xùn)練方法：用手機(jī)錄制他的訓(xùn)練動(dòng)作（如腕背伸牽伸），讓他在家對(duì)照練習(xí)；強(qiáng)調(diào)“訓(xùn)練后若疼痛超過(guò)1小時(shí)，說(shuō)明強(qiáng)度過(guò)大，需減量”。家庭支持指導(dǎo)教他女友如何輔助被動(dòng)活動(dòng)（正確的手法、力度），如何觀察訓(xùn)練后的異常反應(yīng)（如關(guān)節(jié)腫脹）。女友說(shuō)：“以前我只敢看著他練，現(xiàn)在能幫上忙了。”建議家人調(diào)整家居環(huán)境：把常用物品放在他伸手可及處，衛(wèi)生間裝扶手，避免滑倒。復(fù)診計(jì)劃出院后每周門診復(fù)查（前1個(gè)月），之后每2周、1個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、瘢痕狀態(tài)、肌力變化。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)劇痛、皮膚破潰等情況，立即就診。心理調(diào)適技巧教他用“情緒日記”記錄每天的進(jìn)步和情緒（如“今天能自己穿襪子了，開心”），鼓勵(lì)他加入燒傷康復(fù)患者群（分享經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵(lì)）。08總結(jié)總結(jié)回顧小李的康復(fù)過(guò)程，從入院時(shí)的垂頭喪氣，到出院時(shí)能自己系鞋帶、扶著樓梯慢慢走，再到3個(gè)月后回院復(fù)查時(shí)笑著說(shuō)“我能端起一碗熱湯了”，這些變化讓我深刻體