一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025老年精神障礙護(hù)工培訓(xùn)護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)理站的窗前，看著老人們在康復(fù)區(qū)曬著太陽，王爺爺又把襪子套在手上當(dāng)手套，張奶奶攥著空藥盒念叨“這是給我孫子的糖”——這樣的場景，我在老年精神科護(hù)理崗位上看了整整十二年。這些年，我見證著中國老齡化進(jìn)程的加速：2023年國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人口已超2.8億，其中15%存在不同程度的精神障礙，阿爾茨海默病、血管性癡呆、老年抑郁等問題逐年攀升。而與龐大需求形成對比的是，目前全國持證老年精神障礙護(hù)工不足10萬人，且多數(shù)缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，照護(hù)質(zhì)量參差不齊。今天要和大家分享的這套課件，不是冷冰冰的理論堆砌，而是我從一線護(hù)理日志里提煉的“實(shí)戰(zhàn)指南”。我們會通過一個真實(shí)病例，一步步拆解“評估-診斷-干預(yù)-預(yù)防”的全流程，更會穿插我這些年踩過的“坑”、悟到的“巧”——比如如何讓拒絕服藥的老人主動張嘴，如何從一句“我腳疼”里判斷是真的痛風(fēng)發(fā)作還是孤獨(dú)求關(guān)注。護(hù)工不是“保姆”，我們是老人的“第二雙眼睛”“第二個大腦”，是他們與這個逐漸模糊的世界之間最后一道溫暖的橋梁。02病例介紹病例介紹先和大家講我去年照護(hù)的李爺爺——這是個典型的老年精神障礙合并軀體疾病的案例，能幫我們串聯(lián)起今天要學(xué)的所有內(nèi)容。李爺爺，78歲，退休教師，2022年因“反復(fù)忘事3年，近1月攻擊行為增多”入院。家屬主訴：3年前開始丟三落四，常把飯菜煮糊；2年前出現(xiàn)“被迫害妄想”，說保姆偷他工資卡，摔了家里所有鏡子（認(rèn)為有人監(jiān)視）；近1月夜間頻繁起床“找鑰匙”，白天無故推搡護(hù)工，曾用茶杯砸傷陪檢護(hù)士。既往有高血壓15年、腦梗死病史（左側(cè)基底節(jié)區(qū)），長期服用氨氯地平，未規(guī)律監(jiān)測血壓。入院時查體：BP165/95mmHg，心率88次/分，認(rèn)知評估MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）12分（重度認(rèn)知損害），洼田飲水試驗(yàn)3級（輕度吞咽障礙），身上有3處陳舊性瘀青（自述“撞門框”，但家屬否認(rèn)近期磕碰）。病例介紹第一次見到李爺爺時，他正揪著護(hù)士的袖子喊“你把我教案藏哪了”，眼神里帶著孩子般的急切和慌亂。我蹲下來，輕聲說：“李老師，您的教案是不是在辦公室抽屜里？我陪您去找找？”他愣了一下，松開手嘀咕：“辦公室鎖門了……”那一刻我意識到，這些精神癥狀的背后，是一個曾經(jīng)滿腹經(jīng)綸的老人，正在和逐漸消失的記憶作困獸之斗。03護(hù)理評估護(hù)理評估要做好老年精神障礙護(hù)理，第一步是“把老人看透”——不是看他今天鬧了幾次，而是看他為什么鬧。李爺爺?shù)陌咐?，我們從四個維度做了系統(tǒng)評估：1.生理評估：除了基礎(chǔ)生命體征（血壓、心率、血糖），重點(diǎn)關(guān)注與精神癥狀相關(guān)的軀體問題。比如李爺爺?shù)母哐獕嚎刂撇患眩ㄈ朐呵?周未服藥），而高血壓是血管性癡呆的高危因素；吞咽障礙提示進(jìn)食時可能誤吸，這也是精神障礙老人常見的安全隱患；身上的瘀青需要排除“非意外損傷”（是否因躁動墜床？是否存在護(hù)理疏漏？）。2.認(rèn)知功能評估：用MMSE量表（滿分30分，＜20分提示中重度損害）量化認(rèn)知水平，同時觀察“功能性認(rèn)知”——比如能否自己穿脫衣服（需要順序記憶）、能否識別常用物品（需要視覺空間能力）。李爺爺MMSE12分，具體表現(xiàn)為：時間定向力差（說“現(xiàn)在是1985年”）、地點(diǎn)定向力差（找不到病房廁所）、計算力喪失（100-7算3次全錯）、近期記憶幾乎消失（剛吃過飯說“沒吃”）。護(hù)理評估3.精神行為評估：這是老年精神障礙護(hù)理的核心。我們用NPI（神經(jīng)精神量表）記錄攻擊行為、妄想、幻覺、焦慮等癥狀的頻率和觸發(fā)因素。李爺爺?shù)腘PI評分28分（中度異常），攻擊行為多發(fā)生在午后（可能與“日落綜合征”相關(guān)，即傍晚時段認(rèn)知功能惡化），妄想內(nèi)容集中在“財產(chǎn)安全”（教案、工資卡），這與其教師職業(yè)身份高度相關(guān)——曾經(jīng)的社會角色成了精神癥狀的“素材庫”。4.社會支持評估：家屬的照護(hù)能力和認(rèn)知水平直接影響護(hù)理效果。李爺爺?shù)膬鹤邮浅绦騿T，工作忙，平時由65歲的老伴照顧。我們訪談發(fā)現(xiàn)，老伴認(rèn)為“老人鬧是故意作”，曾用“再鬧就送精神病院”威脅他，這反而加重了李爺爺?shù)慕箲]和攻擊行為。評估不是填完表格就結(jié)束，而是要像偵探一樣“連點(diǎn)成線”。比如李爺爺午后攻擊行為+高血壓未控制+吞咽障礙，這三個點(diǎn)連起來，指向的是：需要調(diào)整服藥時間（避免午后血壓高峰）、調(diào)整就餐環(huán)境（減少干擾預(yù)防誤吸）、調(diào)整安撫策略（用“教案”作為情感錨點(diǎn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們需要用專業(yè)術(shù)語明確“問題是什么”。李爺爺?shù)淖o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.有受傷的危險：與認(rèn)知損害導(dǎo)致的跌倒、攻擊行為、誤吸相關(guān)（依據(jù)：MMSE12分，洼田飲水試驗(yàn)3級，近1月2次攻擊致傷事件）。2.記憶受損：與腦器質(zhì)性病變（腦梗死）導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退相關(guān)（依據(jù)：無法回憶近期事件，MMSE記憶項(xiàng)0分）。3.焦慮/恐懼：與妄想（財產(chǎn)被竊）、環(huán)境陌生感相關(guān)（依據(jù)：NPI焦慮項(xiàng)評分4分，反復(fù)檢查床頭柜，入睡困難）。4.照顧者角色緊張：與家屬照護(hù)知識缺乏、情感支持不足相關(guān)（依據(jù)：家屬訪談中表現(xiàn)護(hù)理診斷出無助和煩躁，曾說“實(shí)在管不了了”）。這里要注意，護(hù)理診斷不是“癥狀羅列”，而是“因果關(guān)系”。比如“攻擊行為”是癥狀，真正的診斷是“有受傷的危險”，而誘因是認(rèn)知損害；“不配合服藥”是行為，診斷可能是“知識缺乏：與疾病認(rèn)知不足相關(guān)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)要具體、可測量、有時限。針對李爺爺，我們制定了2周短期目標(biāo)（減少攻擊行為至0-1次/日）和1月長期目標(biāo)（能在提示下完成部分自理活動）。措施要“一人一策”，我把它總結(jié)為“三心法則”——耐心解碼、用心錨定、齊心聯(lián)動。針對“有受傷的危險”：環(huán)境改造+行為干預(yù)環(huán)境改造：病房地面鋪防滑墊，床欄加軟包（李爺爺曾撞床欄淤青），取消帶銳角的家具，熱水瓶固定在護(hù)士站（避免用熱水瓶攻擊）；餐具換成硅膠材質(zhì)，防止誤吞或作為攻擊工具。行為干預(yù)：觀察攻擊行為的“預(yù)警信號”——李爺爺在搓手、反復(fù)摸口袋時，往往是攻擊前的焦慮表現(xiàn)。這時候我會用他熟悉的“教案”話題切入：“李老師，您教案里那篇《荷塘月色》的批注特別好，我能看看嗎？”轉(zhuǎn)移注意力的同時，滿足他的“價值感”需求。針對“記憶受損”：認(rèn)知訓(xùn)練+生活規(guī)律化認(rèn)知訓(xùn)練：用“舊物喚醒法”——從家屬那里借來李爺爺年輕時的教案、教師工作證，每天上午10點(diǎn)（他精神較好時段）和他一起翻看：“李老師，這是您1995年帶高三（2）班的教案吧？您當(dāng)時說‘語文是心靈的鏡子’，學(xué)生現(xiàn)在還記著呢！”他一開始眼神迷茫，后來有次突然說：“對，王小明作文寫跑題了，我讓他重寫……”雖然只言片語，但這是記憶復(fù)蘇的信號。生活規(guī)律化：制定“時間線索表”——用大字貼在床頭，早上7點(diǎn)“吃早飯（雞蛋+粥）”，上午9點(diǎn)“曬太陽（帶教案）”，下午3點(diǎn)“做手工（折紙，像教學(xué)生那樣）”。規(guī)律的活動能幫他建立“時間錨點(diǎn)”，減少因混亂引發(fā)的焦慮。針對“焦慮/恐懼”：情感支持+藥物輔助情感支持：我發(fā)現(xiàn)李爺爺對“被監(jiān)視”的妄想特別敏感，從不拉窗簾。后來我和他商量：“李老師，您看外面的樹多好，咱們把窗簾拉開一半，既透氣又能看著樹，就像您以前在教室窗戶邊改作業(yè)那樣？”他想了想說：“行，別全拉開……”慢慢的，他開始接受環(huán)境，焦慮評分2周后從4分降到2分。藥物輔助：遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥為長效制劑（氨氯地平改為晨服），控制血壓在140/90mmHg以下（研究顯示，高血壓控制達(dá)標(biāo)可延緩血管性癡呆進(jìn)展）；小劑量使用抗精神病藥物（奧氮平2.5mg/晚），但強(qiáng)調(diào)“最后手段”——能通過心理干預(yù)緩解的，盡量不用藥。針對“照顧者角色緊張”：家屬培訓(xùn)+情感賦能每周三下午是“家屬課堂”，教李爺爺?shù)膬鹤雍屠习椤罢驕贤记伞保翰徽f“別鬧了”，改說“爸爸，咱們一起去看看您的教案”；不說“你又忘了”，改說“需要我?guī)湍脝?？”。教他們“記錄法”：用手機(jī)拍下李爺爺每天的“進(jìn)步瞬間”——比如今天自己穿了一只襪子，昨天認(rèn)出了兒子。這些照片后來成了家屬的“能量補(bǔ)給站”，老伴說：“原來他不是故意氣我，是真的記不住了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年精神障礙患者就像“玻璃人”，一個疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。李爺爺住院期間，我們重點(diǎn)防范了三類并發(fā)癥：1.跌倒與外傷：這是最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率30%-50%）。除了環(huán)境改造，要重點(diǎn)觀察“高危時段”——比如夜間（李爺爺曾凌晨2點(diǎn)起床找“教案”，差點(diǎn)摔倒），我們給他穿帶夜光條的拖鞋，床頭放小夜燈，夜間每2小時巡視一次；還要觀察“高危行為”——比如他試圖爬窗臺（說“要去學(xué)?！保?，這時候不能硬拉，而是說“學(xué)校放學(xué)了，咱們明天早上再去，我陪您”，用“延遲滿足”替代對抗。2.感染（肺部、泌尿系）：李爺爺吞咽障礙，進(jìn)食時容易嗆咳，我們調(diào)整了飲食——把米飯改成軟粥，蔬菜切小丁，肉類做成肉丸；進(jìn)食時讓他坐直，喂飯速度減慢（每口間隔3秒）；飯后拍背5分鐘，預(yù)防誤吸性肺炎。住院期間監(jiān)測體溫、痰液性狀，發(fā)現(xiàn)一次低熱（37.8℃），及時查胸片提示早期肺炎，經(jīng)霧化和抗生素治療控制。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.攻擊行為升級：有天上午，李爺爺突然用椅子砸門，大喊“他們要燒我教案！”。這時候我沒沖上去，而是退到安全距離，用平穩(wěn)的語調(diào)說：“李老師，教案在我這里，您看（舉起他的舊教案），好好的，沒人動。”同時觀察他的呼吸（從急促到平緩）、肢體（從緊繃到放松），等他情緒緩和后，再引導(dǎo)他坐下來翻教案。記?。好鎸粜袨椋鞍踩嚯x”比“強(qiáng)行制止”更重要，避免激發(fā)“戰(zhàn)斗反應(yīng)”。07健康教育健康教育護(hù)工培訓(xùn)的終極目標(biāo)，是讓照護(hù)從“被動應(yīng)對”變成“主動預(yù)防”。健康教育要分兩層：對護(hù)工：建立“細(xì)節(jié)思維”教大家“五看工作法”：看表情（是否皺眉、眼神游離）、看動作（是否反復(fù)摸口袋、搓手）、看時間（是否集中在某個時段）、看環(huán)境（是否有陌生人和物品）、看前因（之前發(fā)生了什么）。比如李爺爺每次攻擊前都會摸上衣口袋（他以前習(xí)慣把教案放上衣口袋），這個細(xì)節(jié)被我們捕捉后，就提前把教案放在他觸手可及的地方，減少了80%的攻擊行為。對家屬：傳遞“理解比糾正更重要”很多家屬總想著“讓老人變正?！保覀円嬖V他們：“老人的大腦就像一臺老化的電腦，很多程序已經(jīng)損壞，強(qiáng)行重啟只會更糟。我們要做的，是順著他的邏輯，在他的‘虛擬世界’里陪伴?！北热缋顮敔斦f“有人偷教案”，家屬以前會說“根本沒人偷”，現(xiàn)在改成“咱們把教案鎖在抽屜里，我?guī)湍粗薄@種“共情式回應(yīng)”，比“糾正事實(shí)”更能緩解他的焦慮。08總結(jié)總結(jié)從李爺爺入院時的暴躁、迷茫，到出院時能拉著我的手說“小張，謝謝你陪我找教案”，這3個月的照護(hù)讓我更深切地明白：老年精神障礙護(hù)理，拼的不是技術(shù)有多高，而是“把老人當(dāng)人看”的溫度。未來的護(hù)工，需要同時是“康復(fù)師”（懂認(rèn)知訓(xùn)練）、“心理咨詢師”（懂情感支持）