一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025老年精神障礙患者認(rèn)知評估護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)理站的窗前，望著走廊里那位反復(fù)尋找“回家路”的82歲李奶奶——她攥著皺巴巴的手帕，對著墻上的消防栓喊“這是我家的衣柜”，我總在想：我們對老年精神障礙患者的認(rèn)知評估，究竟要多細(xì)致，才能接住他們逐漸模糊的世界？2025年，我國60歲以上人口已突破3億，其中老年精神障礙患病率較十年前上升27%，阿爾茨海默病、血管性癡呆、抑郁性認(rèn)知損害等疾病，正以“記憶橡皮擦”的方式，讓無數(shù)老人陷入“清醒的混沌”。這些患者的認(rèn)知衰退不僅影響生活自理，更可能引發(fā)跌倒、攻擊行為、拒食等風(fēng)險。而作為臨床護(hù)理工作者，我們的角色早已不是“照護(hù)者”那么簡單——我們是認(rèn)知功能的“監(jiān)測員”，是記憶碎片的“拼接者”，更是患者與世界最后的“連接橋”。前言今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，和大家分享一套從評估到干預(yù)的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。這些內(nèi)容來自近5年在老年精神科的一線實(shí)踐，有挫敗，有突破，更有無數(shù)次被患者和家屬信任的溫暖。02病例介紹病例介紹先和大家講一個讓我印象深刻的病例：張阿姨，76歲，退休教師，2024年11月因“漸進(jìn)性記憶力減退3年，伴情緒低落、夜間游蕩1月”入院。家屬主訴：3年前開始忘關(guān)煤氣、記不住孫輩名字；近1月常說“有人偷我教案”（實(shí)際教案收在抽屜），夜間2-3點(diǎn)在客廳來回走，問“怎么還不上課”；拒絕進(jìn)食，說“飯里有毒”。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥；無精神疾病家族史。初次見面時，張阿姨坐在輪椅上，頭發(fā)微亂，眼神游離。我喊她“張老師”，她愣了3秒，突然抓住我的手：“小周，你看見我的備課本了嗎？明天要給初一（3）班上課。”小周是她30年前的學(xué)生，而此刻，2024年的病房里，她的時間停在了1994年。病例介紹入院時簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分18分（滿分30分），主要失分在時間定向（不能正確說出年月日）、延遲回憶（3分鐘后遺忘“蘋果、鑰匙、手表”3個詞）、語言復(fù)述（不能完整復(fù)述“四十四只石獅子”）；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分14分，提示中重度認(rèn)知損害。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分22分，存在顯著抑郁情緒。這個病例集中體現(xiàn)了老年精神障礙患者的典型特征：認(rèn)知功能進(jìn)行性衰退、精神行為癥狀（BPSD）突出、合并軀體疾病。而我們的護(hù)理，就從“讀懂”這些癥狀開始。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨這樣的患者，護(hù)理評估絕不是填幾張量表那么簡單。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評估要‘用眼睛看、用耳朵聽、用腦子想’——看她的日常行為，聽她的‘胡話’里藏著什么記憶，想這些表現(xiàn)背后的病理機(jī)制?！闭J(rèn)知功能評估：多工具聯(lián)合，動態(tài)追蹤標(biāo)準(zhǔn)化量表：MMSE是基礎(chǔ)，但易受教育程度影響（張阿姨初中文化，MMSE18分需結(jié)合MoCA判斷）；MoCA對執(zhí)行功能、視空間能力更敏感（張阿姨畫鐘表時把數(shù)字全擠在左側(cè)，提示右側(cè)頂葉功能異常）。日常行為觀察：我連續(xù)3天記錄張阿姨的活動：早餐時把牙膏當(dāng)果醬擠在面包上（視知覺障礙）；試圖用遙控器開病房門（工具使用障礙）；下午3點(diǎn)反復(fù)問“怎么還不下課”（時間定向障礙）。這些細(xì)節(jié)比量表更能反映真實(shí)生活能力。精神行為癥狀（BPSD）評估：識別“觸發(fā)點(diǎn)”BPSD是老年認(rèn)知障礙患者最讓家屬崩潰的表現(xiàn)——攻擊、幻覺、游蕩……但這些行為不是“故意搗亂”，而是大腦受損后的“異常表達(dá)”。張阿姨的“教案被偷”是被害妄想，觸發(fā)點(diǎn)多在上午9點(diǎn)（原上班時間）；夜間游蕩與褪黑素分泌紊亂、白天睡眠過多有關(guān)（她白天能睡4-5小時）；拒絕進(jìn)食是因“飯里有毒”的幻覺，本質(zhì)是對陌生環(huán)境的恐懼。軀體狀況評估：警惕“沉默的殺手”老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等，這些疾病會加速認(rèn)知衰退。張阿姨入院時血壓165/95mmHg（平時未規(guī)律服藥），空腹血糖7.8mmol/L（既往無糖尿病史，可能與應(yīng)激有關(guān)）。我們給她做了頸動脈超聲，提示雙側(cè)斑塊形成——這解釋了她為何突然出現(xiàn)更嚴(yán)重的認(rèn)知下降（腦灌注不足）。4.社會支持評估：家屬是“戰(zhàn)友”，不是“旁觀者”張阿姨的女兒是全職主婦，照護(hù)3年已出現(xiàn)“caregiverburnout（照護(hù)者耗竭）”：失眠、易怒，總說“我媽怎么變成這樣了”。我們給她做了Zarit照護(hù)負(fù)擔(dān)量表（ZBI），得分38分（中度負(fù)擔(dān)）。這提示我們：護(hù)理計劃必須包括對家屬的支持，否則照護(hù)質(zhì)量難以持續(xù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：記憶受損：與阿爾茨海默病所致海馬及內(nèi)側(cè)顳葉萎縮有關(guān)（表現(xiàn)：無法回憶近期事件，MMSE延遲回憶0分）。有受傷的危險：與空間定向障礙、步態(tài)不穩(wěn)、攻擊行為傾向有關(guān)（表現(xiàn)：曾試圖翻越病房護(hù)欄“去教室”，夜間游蕩時撞上過床頭柜）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與幻覺（拒食）、咀嚼吞咽功能減退有關(guān)（入院體重48kg，BMI18.2）。焦慮/抑郁：與認(rèn)知功能衰退、角色功能喪失（教師身份）有關(guān)（HAMD22分，常說“我沒用了”）。護(hù)理診斷家庭應(yīng)對無效：與照護(hù)者知識缺乏、長期心理壓力有關(guān)（ZBI38分，女兒常因患者拒食哭泣）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——記憶受損導(dǎo)致行為異常，行為異常增加受傷風(fēng)險，而照護(hù)者的無力感又會加重患者的焦慮。護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐冢?周）-長期（3月）”分層目標(biāo)，措施則圍繞“認(rèn)知激活、環(huán)境適配、情緒支持、家屬賦能”展開。短期目標(biāo)（2周）：患者能正確識別2種常用物品（如水杯、牙刷），夜間游蕩次數(shù)≤1次/晚；每日進(jìn)食量≥1200kcal，無跌倒/自傷事件；家屬掌握3項基礎(chǔ)照護(hù)技巧（如應(yīng)對幻覺的溝通法）。具體措施：認(rèn)知訓(xùn)練：從“碎片”到“整體”感官刺激：張阿姨以前愛聽《茉莉花》，我們每天上午9點(diǎn)（原上課時間）放這首曲子，同時展示老照片（教室、學(xué)生合影），引導(dǎo)她回憶：“張老師，您看這是初一（3）班的小王，他后來成了醫(yī)生呢！”最初她只會說“有點(diǎn)熟”，3天后能說出“小王”。生活場景模擬：用仿真實(shí)物（舊課本、粉筆）在病房布置“小課堂”，讓她“給護(hù)士們上課”。她拿著粉筆在小黑板上寫“1+1=2”，雖然手抖，但眼里有了光——這是3個月來她第一次主動參與活動。環(huán)境改造：構(gòu)建“安全的熟悉感”空間標(biāo)識：病房門貼她年輕時的上課照片（“張老師的教室”），床頭柜貼放大的“水杯”“牙刷”圖片（帶文字）；衛(wèi)生間裝扶手，地面鋪防滑墊（她曾因急著“去廁所”滑倒）。認(rèn)知訓(xùn)練：從“碎片”到“整體”時間線索：墻上掛大表盤時鐘（數(shù)字超大），每天固定“上課時間”（9:00-9:30）、“加餐時間”（15:00），用規(guī)律作息幫她重建時間概念。情緒干預(yù)：“順著說，慢慢引”當(dāng)她喊“教案被偷”時，我不再反駁：“誰會偷您的教案呀？”而是說：“張老師的教案特別重要，是不是怕明天上課用不上？我們一起找找，您覺得可能放在哪里？”她想了想說：“可能在講臺上?！蔽揖蛶ゴ差^柜（模擬講臺）：“您看，是不是在這兒？”她摸了摸抽屜，點(diǎn)點(diǎn)頭：“原來在這兒，我忘了?！边@種“確認(rèn)式溝通”比糾正更有效——她的情緒從焦慮轉(zhuǎn)為平靜。營養(yǎng)支持：把“拒絕”變“合作”認(rèn)知訓(xùn)練：從“碎片”到“整體”張阿姨拒食“有毒的飯”，我們就用她以前的“教師身份”引導(dǎo)：“張老師，您看這是學(xué)生們給您帶的營養(yǎng)餐，小王（她曾提到的學(xué)生）說‘一定要讓張老師吃飽’?！彼q豫著嘗了一口，我補(bǔ)一句：“真好吃，和您以前帶的春游便當(dāng)一樣香！”她慢慢吃完了小半碗粥。后來我們調(diào)整飲食：把藥碾碎拌入她愛吃的芝麻糊（避免“吃藥”引發(fā)的抵觸），每日加餐堅果（補(bǔ)充不飽和脂肪酸）。家屬賦能：從“無助”到“有招”我們給張阿姨的女兒開了“小灶”：教她用“回憶療法”（整理老照片做成相冊）、“正向強(qiáng)化”（患者做對一件事就表揚(yáng)）、“自我照顧”（每天留1小時散步，加入照護(hù)者互助群）。有次她哭著說：“我媽昨天居然認(rèn)出我了，喊我‘囡囡’?！边@是3年來第一次。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年精神障礙患者的并發(fā)癥像“暗礁”，稍不留意就可能引發(fā)危機(jī)。在張阿姨的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類：跌倒：最常見的“隱形殺手”觀察：每日評估步態(tài)（用Tinetti平衡與步態(tài)量表），記錄游蕩時間（張阿姨多在23:00-1:00），監(jiān)測血壓（體位性低血壓易致跌倒）。護(hù)理：夜間開地?zé)?，床邊加護(hù)欄；游蕩時陪伴（“張老師，我陪您散散步，等會一起看老照片”），避免強(qiáng)行約束（可能引發(fā)攻擊）。肺部感染：沉默的“呼吸危機(jī)”觀察：監(jiān)測體溫、咳嗽頻次（張阿姨吞咽反射減弱，易誤吸），聽診雙肺呼吸音（入院時右下肺有濕啰音）。護(hù)理：進(jìn)食時抬高床頭30，餐后保持坐位30分鐘；每日2次口腔護(hù)理（用軟毛牙刷，避免損傷）；指導(dǎo)家屬拍背排痰（從下往上，空心掌）。攻擊行為：“情緒火山”的預(yù)警觀察：記錄攻擊行為的前驅(qū)癥狀（張阿姨會先皺眉、攥緊手帕、語速加快），識別觸發(fā)因素（如被強(qiáng)行換衣服、環(huán)境嘈雜）。護(hù)理：出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時，立即轉(zhuǎn)移注意力（“張老師，您聽，這是您學(xué)生錄的祝福語音”）；避免正面沖突（不強(qiáng)行拉拽）；必要時使用非暴力約束（如用大毛巾包裹手臂，而非綁手）。營養(yǎng)不良：加速衰退的“催化劑”觀察：每周測體重（張阿姨入院后第2周體重增加0.5kg），記錄進(jìn)食量（用表格量化，如“早餐喝了100ml粥”）。護(hù)理：少食多餐（每日5餐），選擇高營養(yǎng)密度食物（雞蛋羹、魚肉泥）；必要時補(bǔ)充口服營養(yǎng)劑（如安素，餐后半小時服用）。07健康教育健康教育出院前，我們給張阿姨和家屬做了系統(tǒng)的健康教育——這不是“發(fā)一張紙”，而是“手把手教，反復(fù)練”。對患者：用“簡單指令+視覺提示”制作“每日活動卡片”（圖片+文字）：7:00起床（圖片：太陽）、8:00吃早餐（圖片：粥碗），貼在床頭；教她認(rèn)“安全標(biāo)識”：紅色是“危險（別碰）”，綠色是“可以做（喝水）”。對家屬：從“照護(hù)”到“陪伴”疾病知識：用通俗語言解釋“奶奶的大腦像生了銹的鐘表，需要慢慢修”，避免說“她得了老年癡呆，沒救了”；照護(hù)技巧：演示“穿脫衣服四步法”（先穿患側(cè)、后脫健側(cè)）、“應(yīng)對幻覺三句話”（“我相信您的感受”“我們一起找”“找到了，在這兒”）；心理支持：推薦“阿爾茨海默病家屬互助會”，教家屬記錄“成功時刻”（如“今天奶奶自己拿了水杯”），增強(qiáng)照護(hù)信心。張阿姨出院那天，她女兒拉著我的手說：“以前我總覺得她‘作’，現(xiàn)在才明白，她是真的‘記不住’?！边@比任何量表評分都讓我欣慰——健康教育的終極目標(biāo)，是讓家屬“看見”患者的痛苦，而非“責(zé)怪”他們的“異常”。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨入院時的混沌，到出院時能自己端水杯、喊出女兒的小名，這1個半月的護(hù)理讓我更深切地理解：老年精神障礙患者的認(rèn)知評估護(hù)理，是“科學(xué)+溫度”的藝術(shù)。它需要我們用專業(yè)量表“丈量”認(rèn)知衰退的程度，更要用耐心“傾聽”癥狀背后的情感需求；它需要我