一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025老年精神障礙患者治療依從性護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里坐著的李爺爺——他78歲，患精神分裂癥20年，最近總把早飯后該服的奧氮平藏在舌下，等我們轉(zhuǎn)身就吐進(jìn)垃圾桶。這樣的場(chǎng)景，我在老年精神科病房見了太多次。2025年，我國(guó)60歲以上人口將突破3億，其中老年精神障礙患病率已攀升至15.7%（《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2021-2025）》數(shù)據(jù)）。阿爾茨海默病、老年抑郁、慢性精神分裂癥……這些疾病不僅折磨患者，更因治療依從性差（臨床統(tǒng)計(jì)約60%的老年患者存在不規(guī)律服藥問題），導(dǎo)致病情反復(fù)、住院次數(shù)增加、家庭負(fù)擔(dān)加重。治療依從性，是打開老年精神障礙治療之門的“鑰匙”。但這把鑰匙并不好握——認(rèn)知衰退讓患者記不住服藥時(shí)間，藥物副作用（比如手抖、便秘）讓他們恐懼，病恥感使他們抗拒“精神病”標(biāo)簽，子女工作繁忙導(dǎo)致監(jiān)督缺位……這些交織的難題，需要護(hù)理人員用更細(xì)膩的觀察、更人性化的干預(yù)去破解。前言今天，我想以去年全程照護(hù)的一位患者為例，和大家聊聊“老年精神障礙患者治療依從性護(hù)理”的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年9月，72歲的王奶奶被女兒攙進(jìn)病房時(shí)，頭發(fā)蓬亂，眼神渙散。她的病歷上寫著：“阿爾茨海默病（中度）伴發(fā)精神行為癥狀2年，近3個(gè)月拒絕服用抗精神病藥奧氮平，出現(xiàn)夜間游蕩、辱罵家屬、撕毀衣物等行為，家屬無法照護(hù)，收治入院。”王奶奶有高血壓病史10年，長(zhǎng)期服用氨氯地平；老伴5年前去世，獨(dú)女在外地工作，平時(shí)由保姆照顧。入院時(shí)MMSE（簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表）評(píng)分12分（重度認(rèn)知損害），漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分21分（中度抑郁）。最棘手的是，她多次將護(hù)士遞來的藥含在嘴里，趁人不注意吐進(jìn)茶杯，甚至把藥碾碎摻進(jìn)痰盂——用她女兒的話說：“她總說‘我沒病，吃毒藥干嘛’。”這樣的病例，像一面鏡子，照見了老年精神障礙患者治療依從性的多重困境：認(rèn)知障礙導(dǎo)致“記不住”、精神癥狀引發(fā)“不承認(rèn)有病”、家庭支持不足造成“無人管”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王奶奶，我們首先做了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“查體溫、問吃飯”，而是要像偵探一樣，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度抽絲剝繭，找出影響依從性的“元兇”。生理評(píng)估：衰老與疾病的雙重挑戰(zhàn)王奶奶的生理狀態(tài)是依從性的“基礎(chǔ)盤”：認(rèn)知功能：MMSE評(píng)分12分，提示重度認(rèn)知損害，表現(xiàn)為近事遺忘（記不住10分鐘前是否服藥）、執(zhí)行功能下降（無法按醫(yī)囑區(qū)分早晚藥）、視空間障礙（認(rèn)不出藥盒上的標(biāo)識(shí)）；軀體疾病：高血壓控制不佳（入院時(shí)血壓165/95mmHg），長(zhǎng)期便秘（3-4天排便一次），奧氮平本身會(huì)加重便秘，這成了她抗拒服藥的“導(dǎo)火索”（她曾說“吃藥后肚子脹得難受”）；藥物代謝：老年患者肝腎功能減退，藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度易波動(dòng)——這意味著漏服或自行減藥可能導(dǎo)致病情反復(fù)，而過量又可能引發(fā)中毒。心理評(píng)估：病恥感與恐懼的交織精神障礙的“病恥感”像無形的枷鎖：王奶奶總說“我沒瘋，你們別騙我”，這源于她對(duì)“精神病”的污名化認(rèn)知（她年輕時(shí)見過鄰居因精神問題被嘲笑）。此外，藥物副作用（如服藥后頭暈、手抖）讓她產(chǎn)生“藥物有害”的恐懼，這種負(fù)性體驗(yàn)強(qiáng)化了拒藥行為。社會(huì)環(huán)境評(píng)估：支持系統(tǒng)的薄弱0504020301家庭支持是依從性的“外部支柱”，但王奶奶的支持系統(tǒng)幾近崩塌：女兒工作繁忙，每月僅能探望1-2次，對(duì)母親的病情認(rèn)知停留在“脾氣不好”；保姆文化程度低（小學(xué)未畢業(yè)），無法識(shí)別藥物種類，更不會(huì)觀察服藥反應(yīng)；社區(qū)資源匱乏，沒有定期隨訪的精神科護(hù)士，家庭用藥指導(dǎo)缺失。這次評(píng)估讓我們明確：王奶奶的依從性問題，是“認(rèn)知衰退+軀體不適+心理抗拒+社會(huì)支持不足”的多重疊加。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷治療依從性低下與認(rèn)知功能減退、藥物副作用體驗(yàn)、病恥感有關(guān)（首要問題）；家庭照護(hù)能力缺陷與照顧者疾病知識(shí)缺乏、照護(hù)技巧不足有關(guān)；基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：藥物中毒/病情復(fù)發(fā)與不規(guī)律服藥導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)有關(guān)；便秘與抗精神病藥物副作用、活動(dòng)量減少有關(guān)（這是直接影響依從性的軀體癥狀）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——依從性低下導(dǎo)致病情波動(dòng)，病情波動(dòng)又加重家庭負(fù)擔(dān)，而家庭照護(hù)能力不足反過來加劇依從性問題。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥跄棠讨贫恕岸唐冢?周）-長(zhǎng)期（出院后3個(gè)月）”遞進(jìn)式目標(biāo)：短期目標(biāo)是“患者能在提示下完成每日服藥，無拒藥行為”；長(zhǎng)期目標(biāo)是“家庭掌握規(guī)范照護(hù)技巧，患者出院后3個(gè)月內(nèi)規(guī)律服藥率≥90%”。圍繞目標(biāo)，我們從“患者-藥物-家庭”三個(gè)維度展開干預(yù)。針對(duì)患者：用“認(rèn)知錨點(diǎn)”重建服藥習(xí)慣針對(duì)王奶奶的認(rèn)知衰退，我們放棄了“說教式”教育，轉(zhuǎn)而用她熟悉的生活場(chǎng)景建立“服藥錨點(diǎn)”——01時(shí)間錨點(diǎn)：王奶奶每天早上7點(diǎn)雷打不動(dòng)看《新聞聯(lián)播》早間版，我們就把晨藥放在她打開電視前，邊遞藥邊說：“奶奶，看完新聞我們吃藥，吃完藥咱們?nèi)セ▓@散步。”；02視覺錨點(diǎn)：用紅色馬克筆在她的藥盒上畫太陽（代表早上）、月亮（代表晚上），并貼上她和孫女的合影（孫女是她最牽掛的人），標(biāo)簽寫著：“乖乖吃藥，孫女周末回來看您”；03正向強(qiáng)化：每次她順利服藥后，立即給予獎(jiǎng)勵(lì)（一塊她愛吃的芝麻糖），并豎起大拇指說：“奶奶今天真厲害，藥寶寶會(huì)幫您趕走壞情緒的！”04針對(duì)藥物：用“副作用管理”消除恐懼王奶奶抗拒服藥的直接原因是便秘和頭暈。我們做了三件事：調(diào)整服藥時(shí)間：將奧氮平從睡前改到晚餐后（減少夜間頭暈導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)），并與降壓藥間隔1小時(shí)服用（避免血壓波動(dòng)）；緩解便秘：每天上午10點(diǎn)陪她順時(shí)針按摩腹部10分鐘，餐后提供火龍果、西梅汁（她愛吃酸甜口），3天后排便間隔縮短至2天；可視化教育：用手機(jī)拍下她拒藥期間的狀態(tài)（比如坐在地上哭、撕床單），再拍下服藥后平靜織毛衣的畫面，對(duì)比給她看：“奶奶您看，吃藥后您能自己織圍巾，多開心呀？”針對(duì)家庭：用“情景模擬”提升照護(hù)能力我們把王奶奶的女兒和保姆拉進(jìn)“照護(hù)小組”，每周進(jìn)行2次培訓(xùn)：藥物管理實(shí)操：用仿制藥盒練習(xí)分藥（早：奧氮平5mg+氨氯地平5mg；晚：奧氮平5mg），要求保姆能獨(dú)立完成；拒藥應(yīng)對(duì)演練：模擬王奶奶說“這藥有毒”時(shí)，女兒該怎么回應(yīng)（正確示范：“媽，這藥是醫(yī)生開的，和您以前治高血壓的藥一樣安全，吃完咱們?nèi)ベI您愛吃的蛋糕”）；建立照護(hù)日志：要求記錄每日服藥時(shí)間、大便情況、情緒變化（如“9:00服藥，14:00大便1次，下午和鄰居聊天半小時(shí)”），我們每周電話隨訪批改。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在干預(yù)過程中，并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)是“安全底線”。我們重點(diǎn)關(guān)注了兩類問題：藥物副作用引發(fā)的并發(fā)癥奧氮平可能導(dǎo)致代謝綜合征（體重增加、血糖升高）、錐體外系反應(yīng)（手抖、肌張力增高）。我們每天監(jiān)測(cè)王奶奶的體重（每周增加不超過0.5kg）、空腹血糖（控制在6-7mmol/L）；觀察她的手部活動(dòng)（如端碗時(shí)是否顫抖），發(fā)現(xiàn)輕微手抖后，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量（從10mg減到7.5mg），并指導(dǎo)她做手指操（捏核桃、轉(zhuǎn)健身球）緩解癥狀。病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀01王奶奶拒藥時(shí)曾出現(xiàn)夜間游蕩、辱罵他人，這些是精神癥狀復(fù)發(fā)的信號(hào)。我們建立了“癥狀觀察清單”：02行為異常：突然整理舊物（可能是“準(zhǔn)備離開”的預(yù)兆）、反復(fù)檢查門窗；03情緒波動(dòng)：無故哭泣、對(duì)以往愛好（織毛衣）失去興趣；04言語異常：說“有人要害我”“天花板上有蟲子”。05一旦發(fā)現(xiàn)這些跡象，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療方案，并加強(qiáng)陪伴（比如夜間增加巡房次數(shù)，陪她坐一會(huì)兒，輕拍背部安撫）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”。我們針對(duì)王奶奶一家設(shè)計(jì)了“三步教育法”：入院時(shí)：建立信任，打破病恥感第一次和王奶奶女兒溝通時(shí)，我沒有急著講病情，而是握著她的手說：“您媽媽現(xiàn)在的抗拒，不是故意作對(duì)，是疾病讓她記不住、不舒服。我們一起幫她，好嗎？”這句話讓她紅了眼眶——很多家屬需要的，首先是情感認(rèn)同。住院中：“做中學(xué)”強(qiáng)化記憶我們用“教-練-反饋”模式：教保姆分藥時(shí)，先示范一遍，再讓她自己操作，最后指出錯(cuò)誤（比如她曾把降壓藥和奧氮平混在一個(gè)藥盒里）；教女兒應(yīng)對(duì)拒藥時(shí)，讓她現(xiàn)場(chǎng)模擬，我們糾正語氣（從“您再不吃藥就送醫(yī)院”改為“媽，吃藥后咱們?nèi)タ磸V場(chǎng)舞”）。出院前：制定“個(gè)性化照護(hù)手冊(cè)”手冊(cè)里有：藥物清單（圖片+文字，標(biāo)注顏色、形狀）；每日時(shí)間表（7:00看新聞→7:10服藥→8:00散步）；緊急聯(lián)系人（責(zé)任護(hù)士、社區(qū)醫(yī)生電話）；復(fù)發(fā)先兆速查表（用符號(hào)標(biāo)記：★★★代表需立即就醫(yī)）。王奶奶出院那天，她女兒舉著手冊(cè)說：“以前我總覺得這病沒法治，現(xiàn)在才知道，好好吃藥、好好照護(hù)，媽媽能像以前一樣。”08總結(jié)總結(jié)三個(gè)月后隨訪，王奶奶的女兒發(fā)來視頻：她坐在陽臺(tái)織毛衣，面前放著帶太陽/月亮標(biāo)記的藥盒，保姆正指著藥盒說：“奶奶，該吃月亮藥啦。”女兒說：“現(xiàn)在她基本能自己按標(biāo)識(shí)服藥，上個(gè)月社區(qū)護(hù)士來家訪，說她的精神狀態(tài)好多了?！边@讓我更深切地體會(huì)到：老年精神障礙患者的治療依從性護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“看著吃藥”，而是一場(chǎng)“理解-共情-賦能”的旅程。我們需要蹲下來，從患者的視角看世界——他們記不住，那就用生活場(chǎng)景當(dāng)“記憶錨點(diǎn)”；他們害怕副作