一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025老年精神障礙營養(yǎng)支持護(hù)理課件01前言前言作為一名從事老年精神科護(hù)理工作15年的護(hù)士，我常說：“老年精神障礙患者的營養(yǎng)問題，是藏在藥片和量表背后的‘隱形危機(jī)’?！彪S著我國老齡化進(jìn)程加速，60歲以上人口已超2.8億，其中約15%患有不同程度的精神障礙——阿爾茨海默病、血管性癡呆、老年抑郁、精神分裂癥……這些疾病不僅侵蝕患者的認(rèn)知、情感和行為，更像一把“無形的勺子”，悄悄從他們手中奪走飯碗。在臨床中，我見過太多這樣的場景：82歲的李爺爺因幻覺“飯里有毒”而絕食3天，被送進(jìn)搶救室時(shí)血糖僅2.1mmol/L；75歲的王奶奶因重度抑郁失去進(jìn)食動(dòng)力，半年內(nèi)體重下降18公斤，皮膚松弛得像掛在骨頭上的舊布；還有因吞咽障礙反復(fù)嗆咳的張大爺，家屬心疼他“吃不下飯”，卻因喂食不當(dāng)導(dǎo)致吸入性肺炎……這些案例讓我深刻意識(shí)到：老年精神障礙患者的營養(yǎng)支持，絕不是簡單的“喂飯”，而是一場需要多維度觀察、個(gè)性化干預(yù)、全程守護(hù)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。前言今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從“發(fā)現(xiàn)問題—評估問題—解決問題—預(yù)防問題”的全流程，和大家分享老年精神障礙患者營養(yǎng)支持護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我去年分管的一位典型患者——78歲的陳阿姨。她是2023年10月由女兒陪同入院的，主訴“記憶力減退3年，拒食、體重下降2月”。陳阿姨既往有“阿爾茨海默病”病史（MMSE評分12分，中重度認(rèn)知障礙），2年前開始出現(xiàn)“疑病”傾向，總說“胃里長了瘤子，吃飯會(huì)撐破”；近2月因子女工作繁忙，由保姆照護(hù)，拒食行為加重，每天僅喝小半碗稀粥，體重從58公斤驟降至42公斤（身高158cm，BMI17.2，重度營養(yǎng)不良）。入院時(shí)查體：精神萎靡，皮膚彈性差，雙下肢輕度水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白0.15g/L（正常0.2-0.4），血紅蛋白92g/L（正常110-150）；吞咽功能評估（洼田飲水試驗(yàn)）Ⅲ級（分2次以上喝完，有嗆咳）；認(rèn)知評估顯示她無法準(zhǔn)確識(shí)別食物種類，常把勺子當(dāng)牙刷，把饅頭捏成碎屑灑在地上。病例介紹陳阿姨的女兒哭著說：“我媽以前最疼我，總變著法給我做好吃的，現(xiàn)在連我遞到嘴邊的飯都吐出來……”那一刻，我既心疼患者，也理解家屬的無力——老年精神障礙患者的營養(yǎng)問題，從來不是單一因素導(dǎo)致的，而是疾病、心理、環(huán)境、照護(hù)能力共同作用的結(jié)果。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對陳阿姨這樣的患者，我們的第一步是系統(tǒng)評估。老年精神障礙患者的營養(yǎng)支持護(hù)理，關(guān)鍵在于“精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”。結(jié)合《老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估專家共識(shí)》和精神科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我們從以下三方面展開：生理層面評估營養(yǎng)狀況量化：除了BMI、體重指數(shù)，更關(guān)注“近期體重變化”（陳阿姨2月內(nèi)體重下降27.6%，遠(yuǎn)超“3月內(nèi)下降5%”的預(yù)警線）、皮下脂肪厚度（鎖骨上窩、三角肌區(qū)脂肪消失）、肌肉量（握力僅18kg，低于同齡女性正常25kg）。進(jìn)食功能評估：重點(diǎn)查吞咽功能（洼田試驗(yàn)Ⅲ級提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)）、咀嚼能力（陳阿姨缺牙8顆，未佩戴義齒，只能吃軟食）、手眼協(xié)調(diào)（無法自主使用餐具，需喂食）。生化指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白（反映近期營養(yǎng)攝入）、血紅蛋白（貧血提示長期營養(yǎng)不良）、電解質(zhì)（陳阿姨血鉀3.2mmol/L，存在低鉀風(fēng)險(xiǎn)）。心理與行為層面評估認(rèn)知障礙影響：陳阿姨因阿爾茨海默病，無法識(shí)別食物（曾把洗潔精當(dāng)湯喝）、忘記進(jìn)食（剛吃完10分鐘就問“什么時(shí)候開飯”）、拒絕進(jìn)食（認(rèn)為“飯里有針”）。情緒障礙影響：她合并老年抑郁，表現(xiàn)為“進(jìn)食動(dòng)力不足”——“吃不吃都一樣，反正活不久”，進(jìn)食時(shí)表情淡漠，咀嚼動(dòng)作機(jī)械。異常行為干擾：部分患者會(huì)因幻覺（如“飯里有蟲子”）、強(qiáng)迫行為（必須按特定順序吃）、攻擊行為（推開喂食者）拒絕進(jìn)食，陳阿姨則因“疑病”反復(fù)說“胃脹”，吃兩口就拍肚子喊疼。社會(huì)與環(huán)境層面評估照護(hù)者能力：陳阿姨的保姆僅初中文化，未接受過專業(yè)照護(hù)培訓(xùn)，喂食時(shí)“怕她餓著”，總催促“快點(diǎn)吃”，導(dǎo)致嗆咳；子女工作忙，僅周末探視，缺乏日常監(jiān)督。環(huán)境適應(yīng)性：病房環(huán)境陌生（陳阿姨入院前3天拒絕在餐桌進(jìn)食，只肯躲在床邊吃）、餐具不合適（塑料碗太輕，她拿不穩(wěn)）、食物溫度不當(dāng)（曾因湯太燙拒絕進(jìn)食一整天）。這三方面評估不是孤立的，比如陳阿姨的“拒食”，表面看是“疑病”，深層是認(rèn)知障礙導(dǎo)致的“食物識(shí)別錯(cuò)誤”+抑郁導(dǎo)致的“進(jìn)食動(dòng)力缺失”+照護(hù)者喂食方式不當(dāng)?shù)摹柏?fù)性強(qiáng)化”。只有抽絲剝繭，才能找到干預(yù)的“突破口”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了陳阿姨的核心護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與認(rèn)知障礙導(dǎo)致的食物識(shí)別/攝取能力下降、抑郁導(dǎo)致的進(jìn)食動(dòng)力不足、吞咽障礙導(dǎo)致的攝入減少有關(guān)（依據(jù)：BMI17.2，血清白蛋白32g/L）。有噎食/誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽功能障礙（洼田試驗(yàn)Ⅲ級）、進(jìn)食時(shí)注意力分散（認(rèn)知障礙）、照護(hù)者喂食技巧不足有關(guān)（依據(jù)：入院前1月嗆咳3次）。照顧者角色緊張：與家屬缺乏精神障礙患者營養(yǎng)照護(hù)知識(shí)、面對患者拒食的無力感有關(guān)（依據(jù)：女兒哭訴“不知道怎么喂才對”）。潛在并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、壓瘡）：與長期營養(yǎng)不良導(dǎo)致的低蛋白血癥、肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：血鉀3.2mmol/L，骶尾部皮膚發(fā)紅）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——營養(yǎng)不良是結(jié)果，誤吸風(fēng)險(xiǎn)是過程中的威脅，照顧者緊張會(huì)加劇問題，并發(fā)癥則是惡化的標(biāo)志。護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對陳阿姨的情況，我們制定了“2周內(nèi)建立規(guī)律進(jìn)食模式，4周內(nèi)體重增加2kg，3月內(nèi)血清白蛋白≥35g/L”的短期目標(biāo)，和“改善認(rèn)知與情緒對進(jìn)食的影響，建立家庭長期照護(hù)支持”的長期目標(biāo)。具體措施分四步：重建“進(jìn)食-愉悅”正反饋：心理干預(yù)先行精神障礙患者的拒食，往往伴隨強(qiáng)烈的負(fù)性情緒。我們首先通過“認(rèn)知行為干預(yù)”打破惡性循環(huán)：感官刺激喚醒食欲：用陳阿姨年輕時(shí)最愛的“紅燒肉香味”（用燉肉汁涂抹餐盤邊緣）、“老家小調(diào)”（播放她熟悉的地方戲曲）營造進(jìn)食場景，每天餐前10分鐘進(jìn)行，激活她的記憶關(guān)聯(lián)。小分量+及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)：將每餐分成5-6小份（每口5ml），每吃完一份就豎起大拇指說：“阿姨真厲害，這口吃得特別好！”——對認(rèn)知障礙患者，即時(shí)的正向反饋比道理更有效?！凹傺b合作”應(yīng)對疑?。宏惏⒁炭傉f“飯里有藥”，我們就當(dāng)著她的面用她的碗“試吃”，邊吃邊說：“阿姨您看，這是我剛從廚房端來的，和我吃的一樣，軟軟的不扎嘴?！苯档退慕鋫洹€(gè)性化飲食方案：從“能吃”到“愛吃”根據(jù)吞咽功能（Ⅲ級），我們將食物調(diào)整為“軟食-濃流質(zhì)過渡”：質(zhì)地改良：米飯改為“軟飯”（水米比1:1.5），肉類做成“肉糜”（用輔食機(jī)打碎后團(tuán)成小肉丸），蔬菜切0.5cm小?。ū苊忾L條狀卡喉）。溫度與顏色：食物溫度控制在38-40℃（用食物溫度計(jì)測量），選擇暖色調(diào)（橙、紅色）餐具（研究顯示，暖色調(diào)可提升食欲20%）。進(jìn)食時(shí)間與環(huán)境：固定三餐+2次加餐（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)），進(jìn)食時(shí)關(guān)閉電視（減少干擾），護(hù)士坐在她右側(cè)（優(yōu)勢手側(cè)），保持眼神平視（避免壓迫感）。多學(xué)科協(xié)作：從“護(hù)理”到“醫(yī)療-營養(yǎng)-康復(fù)”聯(lián)動(dòng)營養(yǎng)科：計(jì)算陳阿姨每日能量需求（25kcal/kg×42kg=1050kcal），逐步增加至30kcal/kg（1260kcal），添加口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS，每日200ml，含300kcal）。01精神科：調(diào)整抗抑郁藥物（舍曲林從50mg增至75mg），控制“疑病”癥狀，同時(shí)避免使用影響食欲的藥物（如部分典型抗精神病藥）。03康復(fù)科：每日進(jìn)行15分鐘吞咽功能訓(xùn)練（空吞咽、冰刺激咽部），改善喉上抬功能；手部精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練（捏軟泥、握力球），幫助她逐步恢復(fù)自主進(jìn)食能力。02照護(hù)者培訓(xùn)：從“代勞”到“引導(dǎo)”我們給陳阿姨的女兒和保姆開了“小灶”：喂食技巧：用“湯勺舀取1/3滿”“喂食時(shí)輕觸下唇誘發(fā)吞咽反射”“喂食后拍背3分鐘”等具體操作，代替之前的“硬塞”。異常情況處理：教他們識(shí)別“進(jìn)食時(shí)突然停止呼吸”（噎食前兆）、“咳嗽后聲音嘶啞”（誤吸跡象），并演練海姆立克急救法。情緒支持：告訴家屬“患者拒食不是故意的，是疾病的表現(xiàn)”，鼓勵(lì)他們記錄“成功進(jìn)食日記”（比如“今天吃了5口粥，比昨天多2口”），增強(qiáng)照護(hù)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在營養(yǎng)支持過程中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不留意就可能前功盡棄。我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩類：營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥壓瘡：陳阿姨入院時(shí)骶尾部Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅未破損），我們每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床，在骨隆突處貼減壓貼；同時(shí)通過補(bǔ)充蛋白質(zhì)（每日1.2g/kg）促進(jìn)皮膚修復(fù)，2周后壓瘡消退。感染：低蛋白血癥會(huì)降低免疫力，我們每日監(jiān)測體溫（陳阿姨曾有37.8℃低熱），檢查口腔（有無潰瘍）、肺部（有無濕啰音），及時(shí)送檢血常規(guī)（白細(xì)胞12×10?/L時(shí)，預(yù)防性使用抗生素）。營養(yǎng)支持過程中的并發(fā)癥誤吸：最危險(xiǎn)的是“隱性誤吸”（無明顯嗆咳，但食物進(jìn)入氣管）。我們要求喂食時(shí)患者取“30半臥位”，喂食后保持半臥位30分鐘；發(fā)現(xiàn)陳阿姨進(jìn)食后“頻繁清嗓”“呼吸音粗”，立即拍背并請醫(yī)生聽診，必要時(shí)做胸部CT（排除吸入性肺炎）。電解質(zhì)紊亂：陳阿姨入院時(shí)低鉀（3.2mmol/L），我們在飲食中添加香蕉、橙汁（每100ml含鉀150mg），同時(shí)口服補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10mltid），每日監(jiān)測血鉀（3天后升至3.8mmol/L）。07健康教育健康教育營養(yǎng)支持是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的接力賽，健康教育必須“下沉”到家庭。針對陳阿姨的情況，我們做了三件事：給患者：用“記憶線索”強(qiáng)化進(jìn)食習(xí)慣制作“進(jìn)食提示卡”（畫有早餐-雞蛋、午餐-米飯、晚餐-粥的簡筆畫），貼在餐桌旁；教她“三餐口訣”：“太陽升，吃蛋羹；太陽高，吃軟糕；太陽落，喝熱粥”——用簡單重復(fù)的語言幫助記憶。給家屬：從“經(jīng)驗(yàn)照護(hù)”到“科學(xué)照護(hù)”發(fā)放《老年精神障礙患者營養(yǎng)手冊》（含食物質(zhì)地選擇表、喂食步驟圖、異常情況識(shí)別清單）；建立“家庭照護(hù)群”，每周五晚8點(diǎn)視頻指導(dǎo)（比如“今天教大家做營養(yǎng)肉糊”）；每月隨訪1次（電話或家訪），檢查體重、詢問進(jìn)食情況，調(diào)整飲食方案。給社區(qū)：構(gòu)建“支持網(wǎng)絡(luò)”與陳阿姨所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接，將她納入“老年?duì)I養(yǎng)關(guān)懷計(jì)劃”，由社區(qū)護(hù)士每2周上門評估1次；聯(lián)系老年食堂，定制“軟食餐包”（標(biāo)注“適合吞咽障礙老人”），解決家屬“做飯麻煩”的痛點(diǎn)。08總結(jié)總結(jié)經(jīng)過3個(gè)月的系統(tǒng)干預(yù)，陳阿姨的體重增至46公斤（BMI18.4），血清白蛋白36g/L，能在提示下自主進(jìn)食小半碗軟飯，嗆咳次數(shù)從每周5次降至0次。她的女兒說：“現(xiàn)在我媽看見我端飯過來，會(huì)笑了，雖然說不出話，但我知道她舒服了?！边@讓我更深刻地理解：老年精神障礙患者的營養(yǎng)支持護(hù)理，不是簡單的“補(bǔ)充能量”，而是通過“有溫度的照護(hù)”，幫他們找回“進(jìn)食”這一最基