2025年醫(yī)保政策宣傳與考試題庫(kù)（醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試題及解析）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)國(guó)家最新規(guī)定，2025年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)率原則上不超過(guò)職工工資總額的（）。A.6%B.10%C.8%D.12%2.以下哪種疾病通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院報(bào)銷范圍？（）A.心臟病急性發(fā)作B.急性闌尾炎C.慢性精神分裂癥復(fù)發(fā)D.艾滋病合并惡性腫瘤3.參保人員因病在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。目前，備案方式主要是通過(guò)哪種渠道？（）A.柜臺(tái)辦理B.電話申報(bào)C.國(guó)家異地就醫(yī)備案系統(tǒng)D.親友代辦4.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于：（）A.單位繳納的全部醫(yī)保費(fèi)B.個(gè)人繳納的全部醫(yī)保費(fèi)C.單位繳納部分醫(yī)保費(fèi)的一定比例D.個(gè)人繳納部分醫(yī)保費(fèi)的一定比例5.某參保人員在二級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，假設(shè)起付線為1800元，報(bào)銷比例為80%，封頂線為20萬(wàn)元。如果該次住院費(fèi)用總共有25000元，他需要自己支付多少錢？（假設(shè)統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為1800元）A.5400元B.6600元C.8200元D.9800元6.以下哪種藥品屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品？（）A.必須由國(guó)家統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的藥品B.符合國(guó)家衛(wèi)生部門基本用藥目錄的藥品C.使用前需要先自費(fèi)墊付一定比例費(fèi)用的藥品D.僅限在特定醫(yī)院使用的藥品7.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售處方藥，必須具備的條件之一是：（）A.必須取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》B.必須取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和定點(diǎn)零售藥店資質(zhì)C.只需取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》即可D.只需取得定點(diǎn)零售藥店資質(zhì)即可8.參保人員因門診特殊病需要在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，通常需要：（）A.持身份證直接就醫(yī)B.提供詳細(xì)病歷和診斷證明，并辦理相關(guān)手續(xù)C.只需到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診D.自己到藥店購(gòu)買藥品治療9.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的目的是什么？（）A.提高藥品價(jià)格B.保證藥品質(zhì)量C.降低藥品虛高價(jià)格，減輕患者負(fù)擔(dān)D.減少醫(yī)院藥品庫(kù)存10.醫(yī)?；鸬氖褂米裱幕驹瓌t是：（）A.收支兩條線，略有結(jié)余B.以收定支，全額保障C.自求平衡，收支平衡D.超額累進(jìn)，收支掛鉤11.以下哪項(xiàng)行為屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨?？（）A.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店購(gòu)買非處方藥B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非醫(yī)保患者開(kāi)具醫(yī)保處方C.定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)范收取符合醫(yī)保目錄的治療費(fèi)用D.參保人員異地就醫(yī)按規(guī)定備案后住院治療12.職工發(fā)生工傷后，申請(qǐng)工傷認(rèn)定和工傷保險(xiǎn)待遇h??ngth?的責(zé)任主體是：（）A.工傷職工本人B.工傷職工所在單位C.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.勞動(dòng)仲裁委員會(huì)13.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要功能是：（）A.完全替代商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)B.解決所有醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題C.分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)D.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為14.生育保險(xiǎn)待遇中的產(chǎn)假工資，一般按照什么標(biāo)準(zhǔn)支付？（）A.本人生前12個(gè)月的平均工資B.本人所在單位上年度職工月平均工資C.當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)D.參保人員本人工資15.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，其住院費(fèi)用中由統(tǒng)籌基金支付的部分，原則上不超過(guò)本地同級(jí)別醫(yī)院相同病種費(fèi)用的比例是：（）A.50%B.60%C.70%D.80%16.關(guān)于高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥，以下說(shuō)法正確的是：（）A.必須在醫(yī)院住院才能使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品B.符合條件的參保人員可以在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買C.只能使用基本藥物目錄中的藥品D.不享受任何醫(yī)保報(bào)銷17.個(gè)人賬戶資金可以用于：（）A.報(bào)銷住院費(fèi)用B.報(bào)銷門診費(fèi)用C.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院押金D.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買非藥品類商品18.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議通常由誰(shuí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門B.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.衛(wèi)生行政部門D.醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)19.“三個(gè)目錄”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）中的甲類項(xiàng)目/藥品是指：（）A.價(jià)格最高的項(xiàng)目/藥品B.治療效果最好的項(xiàng)目/藥品C.醫(yī)保基金可以全額支付的項(xiàng)目/藥品D.需要單獨(dú)收費(fèi)的項(xiàng)目/藥品20.參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在騙取醫(yī)?；鸬男袨?，可以通過(guò)哪些途徑舉報(bào)？（）A.向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門舉報(bào)C.通過(guò)全國(guó)醫(yī)保舉報(bào)投訴平臺(tái)舉報(bào)D.以上都可以二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的因素主要包括：（）A.參保人員的年齡B.所在統(tǒng)籌區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平C.單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)與比例D.使用的醫(yī)療技術(shù)水平2.以下哪些醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（）A.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品費(fèi)用B.體檢費(fèi)用（除非屬于醫(yī)保規(guī)定的特殊檢查）C.因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（除非醫(yī)保政策有特殊規(guī)定）D.辦理醫(yī)?？üけ举M(fèi)3.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足的基本條件通常包括：（）A.持有效醫(yī)保憑證B.因特殊緊急情況需在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)C.已按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案手續(xù)D.就診醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金來(lái)源包括：（）A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例C.個(gè)人賬戶利息收入D.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分的劃撥5.以下哪些屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的行為？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目或偽造醫(yī)療文書(shū)B(niǎo).將非醫(yī)保患者作為醫(yī)?；颊呓Y(jié)算C.參保人員本人偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)騙取報(bào)銷D.定點(diǎn)零售藥店超范圍經(jīng)營(yíng)或串換藥品銷售6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要由醫(yī)保基金按規(guī)定支付，通常需要具備的條件有：（）A.持有效醫(yī)保憑證就醫(yī)B.就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保定點(diǎn)單位C.發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)D.按規(guī)定辦理了相關(guān)手續(xù)（如異地就醫(yī)備案）7.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的特點(diǎn)包括：（）A.以量換價(jià)，降低藥品價(jià)格B.主要針對(duì)部分專利過(guò)期或臨床必需的藥品C.由政府統(tǒng)一組織招標(biāo)采購(gòu)D.旨在解決藥品回扣問(wèn)題8.生育保險(xiǎn)待遇通常包括：（）A.產(chǎn)假B.產(chǎn)假工資或生育津貼C.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷D.嬰兒護(hù)理補(bǔ)助9.醫(yī)保政策宣傳的目的在于：（）A.提高公眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉度B.引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)保資源C.規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為D.確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行10.參保人員因病需要轉(zhuǎn)診，通常需要：（）A.提前向原就診醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)B.持原就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明C.到指定的上級(jí)醫(yī)院就診D.按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后才能享受相應(yīng)待遇三、判斷題（每題1分，共10分）1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是為保障職工因年老、疾病等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。（）2.無(wú)論是單位還是個(gè)人，只要按時(shí)足額繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就能享受完全相同的醫(yī)保待遇。（）3.參保人員使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，個(gè)人賬戶資金可以支付。（）4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金支付住院等大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶支付門診等小額醫(yī)療費(fèi)用。（）5.任何情況下，參保人員到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用都不可能由統(tǒng)籌基金支付。（）6.醫(yī)保目錄分為甲、乙、丙三類，其中丙類藥品或診療項(xiàng)目是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M(fèi)用。（）7.定點(diǎn)零售藥店是指既可以憑處方銷售藥品，也可以銷售非藥品的零售藥店。（）8.生育保險(xiǎn)待遇是針對(duì)女性參保人員在生育期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失給予的補(bǔ)償。（）9.欺詐騙取醫(yī)?；鹗沁`法行為，會(huì)受到相應(yīng)的行政處罰甚至刑事責(zé)任。（）10.醫(yī)保政策每年都可能調(diào)整，參保人員需要持續(xù)關(guān)注政策變化，以便更好地維護(hù)自身權(quán)益。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共10分）1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)和基本原則。2.參保人員如何辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算？需要準(zhǔn)備哪些材料？（請(qǐng)列舉主要方面）五、案例分析題（10分）某參保人員，因急性闌尾炎發(fā)作在本地一家定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院住院治療10天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用30000元。該統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)醫(yī)院起付線為1800元，三級(jí)醫(yī)院起付線為2000元，報(bào)銷比例為70%，封頂線為20萬(wàn)元。該人員個(gè)人賬戶累計(jì)有1000元。假設(shè)其住院費(fèi)用中，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的有28000元，其中藥品費(fèi)用15000元（有2000元屬于乙類藥品，需要個(gè)人自付20%），其他費(fèi)用13000元。請(qǐng)計(jì)算：（1）該參保人員此次住院需要自己墊付多少住院費(fèi)用？（2）統(tǒng)籌基金和該人員個(gè)人賬戶分別支付多少費(fèi)用？---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.C4.C5.B6.C7.B8.B9.C10.C11.B12.B13.C14.B15.C16.B17.B18.B19.C20.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABCD3.ACD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.√9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.主要特點(diǎn)：*社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)：強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性。*保障功能：分散個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，減輕因病致貧、因病返貧負(fù)擔(dān)。*保障范圍：通常覆蓋住院、門診大病、部分門診費(fèi)用等。*管理方式：政府主導(dǎo)，專業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。*待遇支付：主要依據(jù)目錄、標(biāo)準(zhǔn)、比例進(jìn)行支付?；驹瓌t：*大數(shù)法則原則：通過(guò)匯集大量參保人的保費(fèi)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)。*權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則：享受待遇以按規(guī)定繳費(fèi)為前提。*公平與效率原則：在保障公平基礎(chǔ)上，兼顧運(yùn)行效率。*支付能力原則：待遇水平與基金承受能力相適應(yīng)。2.辦理流程：*備案：參保人員因特殊緊急情況或異地居住等原因需在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)提前通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)備案系統(tǒng)（線上）、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（線下）或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。*就醫(yī)：持有效醫(yī)保憑證（如醫(yī)?？?、電子憑證）到已備案的、符合條件的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。*結(jié)算：就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)院自己是異地就醫(yī)患者，醫(yī)院會(huì)進(jìn)行核對(duì)。出院結(jié)算時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)?；鸷途歪t(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定比例結(jié)算。個(gè)人只需支付個(gè)人責(zé)任部分（如自付費(fèi)用、起付線以下費(fèi)用等）。五、案例分析題（1）計(jì)算個(gè)人墊付費(fèi)用：*起付線：需支付起付線費(fèi)用=2000元。*個(gè)人自付乙類藥費(fèi)：2000元*20%=400元。*個(gè)人賬戶支付部分（用于支付符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用）：1000元。*統(tǒng)籌基金支付前，個(gè)人需自付的費(fèi)用：符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用-統(tǒng)籌基金起付線=28000元-2000元=26000元。*統(tǒng)籌基金支付比例后的個(gè)人自付部分：26000元*(1-70%)=26000元*30%=7800元。*總個(gè)人墊付費(fèi)用：起付線+自付乙類藥費(fèi)+(統(tǒng)籌基金支付