2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理相關(guān)試題及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，以下哪種醫(yī)療機構(gòu)通常不被納入基本醫(yī)療保險定點范圍？A.合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.民營性質(zhì)的綜合醫(yī)院C.專科疾病防治院D.經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門批準的其他醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營單位2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要目的是？A.限制醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障基金安全C.提高醫(yī)療機構(gòu)的收費標準D.減少醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量3.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，以下哪項行為是違反規(guī)定的？A.按照醫(yī)保目錄范圍提供醫(yī)療服務(wù)B.對參保人員使用醫(yī)?；疬M行審核C.將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結(jié)算D.按照協(xié)議約定進行費用結(jié)算4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，為本人、他人獲取不正當利益，騙取醫(yī)保基金，情節(jié)嚴重的，可能面臨的處罰不包括？A.罰款B.沒收違法所得C.責令退回騙取的醫(yī)?；餌.刑事責任5.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，主要內(nèi)容包括？A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議履行情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等B.醫(yī)療機構(gòu)的地理位置、設(shè)備設(shè)施情況C.醫(yī)療機構(gòu)的人員數(shù)量、職稱結(jié)構(gòu)D.醫(yī)療機構(gòu)的市場份額、經(jīng)營效益6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，以下哪項不屬于其內(nèi)部管理制度的主要內(nèi)容？A.醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范B.醫(yī)療費用審核規(guī)范C.醫(yī)保政策宣傳制度D.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃7.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)使用醫(yī)保結(jié)算清單，以下哪項內(nèi)容不屬于醫(yī)保結(jié)算清單的必備內(nèi)容？A.服務(wù)項目B.服務(wù)數(shù)量C.服務(wù)價格D.參保人員身份信息8.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)哪些功能？A.醫(yī)療服務(wù)記錄管理、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保政策查詢等B.醫(yī)療廣告發(fā)布、醫(yī)療信息查詢、醫(yī)療預(yù)約等C.醫(yī)療設(shè)備管理、醫(yī)療人員管理、醫(yī)療財務(wù)管理D.醫(yī)療保險政策制定、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療保險待遇核定9.醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)具備哪些條件？A.具有藥品經(jīng)營許可證、GSP認證B.具有較強的經(jīng)濟實力C.擁有大量的執(zhí)業(yè)藥師D.位于交通便利的地段10.以下哪項不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核的內(nèi)容？A.醫(yī)療服務(wù)項目是否符合醫(yī)保目錄范圍B.醫(yī)療服務(wù)數(shù)量是否合理C.醫(yī)療服務(wù)價格是否按照規(guī)定執(zhí)行D.醫(yī)療機構(gòu)的市場競爭力二、多選題1.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議應(yīng)當包括哪些內(nèi)容？A.服務(wù)范圍B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求C.醫(yī)療費用結(jié)算方式D.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管E.協(xié)議有效期限2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行的職責包括？A.遵守醫(yī)保政策規(guī)定B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.保障醫(yī)?；鸢踩獶.向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告醫(yī)療費用情況E.配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展監(jiān)督檢查3.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例規(guī)定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為包括？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取醫(yī)?；養(yǎng).將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結(jié)算C.擅自提高收費標準D.未按規(guī)定進行費用結(jié)算E.損害參保人員合法權(quán)益4.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查方式包括？A.現(xiàn)場檢查B.調(diào)閱資料C.問卷調(diào)查D.暗訪抽查E.網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)應(yīng)實現(xiàn)哪些目標？A.提高醫(yī)療服務(wù)效率B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.提高醫(yī)保管理服務(wù)水平D.提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營效益E.提高參保人員就醫(yī)體驗6.醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)遵循哪些原則？A.合法經(jīng)營B.規(guī)范服務(wù)C.公平競爭D.求得利潤最大化E.保障藥品質(zhì)量7.參保人員使用醫(yī)?？ň歪t(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循哪些規(guī)定？A.核對參保人員身份信息B.按照醫(yī)保政策規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)C.按照規(guī)定收取醫(yī)療費用D.妥善保管參保人員信息E.及時解答參保人員疑問8.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理主要包括哪些方面？A.對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查B.對定點零售藥店的監(jiān)督檢查C.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理的監(jiān)督D.對醫(yī)?；鸬膶徲嫳O(jiān)督E.對舉報投訴的核查處理9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，主要包括？A.制定醫(yī)療質(zhì)量標準B.開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測C.評估醫(yī)療質(zhì)量狀況D.改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量E.處理醫(yī)療質(zhì)量糾紛10.醫(yī)保信息化建設(shè)對醫(yī)保管理帶來的好處包括？A.提高醫(yī)保管理效率B.降低醫(yī)保管理成本C.加強醫(yī)保基金監(jiān)管D.提升醫(yī)保服務(wù)水平E.促進醫(yī)保制度改革三、判斷題1.所有醫(yī)療機構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議具有法律效力。（）3.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可以隨意選擇醫(yī)療服務(wù)項目。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員串通騙取醫(yī)?；?，屬于共同犯罪。（）5.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可以對定點醫(yī)療機構(gòu)進行隨機抽查。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)可以完全依靠市場力量。（）7.定點零售藥店可以銷售處方藥。（）8.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理主要是對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告醫(yī)療費用使用情況。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)可以完全取代人工服務(wù)。（）四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。2.定點醫(yī)療機構(gòu)如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障基金安全？3.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門如何加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查？4.醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)保服務(wù)水平有哪些作用？5.定點零售藥店在醫(yī)保管理中應(yīng)承擔哪些責任？試卷答案一、單選題1.B解析思路：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的納入通常有資質(zhì)要求，并非所有醫(yī)療機構(gòu)都符合條件，民營性質(zhì)的綜合性醫(yī)院可能因資質(zhì)、管理等因素未被納入。2.B解析思路：協(xié)議管理的核心目的是通過明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，并確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤桶踩?。3.C解析思路：將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結(jié)算屬于違規(guī)行為，違反了醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定，屬于騙取醫(yī)?；鸬男袨?。4.D解析思路：罰款、沒收違法所得、責令退回騙取的醫(yī)?；鸲紝儆谛姓熑危楣?jié)嚴重可能構(gòu)成犯罪，則需承擔刑事責任。5.A解析思路：監(jiān)督檢查的核心內(nèi)容是定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議履行情況以及醫(yī)保政策執(zhí)行情況，確保其合法合規(guī)運營。6.D解析思路：內(nèi)部管理制度應(yīng)圍繞醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保管理、質(zhì)量控制等方面展開，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃不屬于內(nèi)部管理范疇。7.D解析思路：醫(yī)保結(jié)算清單主要記錄醫(yī)療服務(wù)項目、數(shù)量和價格等信息，參保人員身份信息屬于患者隱私，不包含在結(jié)算清單中。8.A解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)主要功能是管理醫(yī)療服務(wù)記錄、實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算、提供醫(yī)保政策查詢等，服務(wù)于醫(yī)保管理和患者就醫(yī)。9.A解析思路：定點零售藥店需具備合法的經(jīng)營資質(zhì)，包括藥品經(jīng)營許可證和GSP認證，這是其開展經(jīng)營活動的必要條件。10.D解析思路：醫(yī)療費用審核主要關(guān)注服務(wù)項目、數(shù)量、價格的合規(guī)性，以及是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，與醫(yī)療機構(gòu)的市場競爭力無關(guān)。二、多選題1.A,B,C,D,E解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議應(yīng)全面約定服務(wù)范圍、質(zhì)量要求、費用結(jié)算、基金監(jiān)管、有效期限等關(guān)鍵內(nèi)容，以規(guī)范雙方行為。2.A,B,C,D,E解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)需履行遵守政策、規(guī)范服務(wù)、保障基金安全、配合監(jiān)管、報告費用等多元化職責，確保醫(yī)保制度有效運行。3.A,B,C,D,E解析思路：虛構(gòu)服務(wù)、違規(guī)結(jié)算、擅自提價、未按規(guī)定結(jié)算、損害參保人權(quán)益等均屬于騙取醫(yī)?；鸹蜻`規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。4.A,B,C,D,E解析思路：監(jiān)督檢查可采取多種方式，包括現(xiàn)場檢查、調(diào)閱資料、問卷調(diào)查、暗訪抽查和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測，以全面了解定點機構(gòu)情況。5.A,B,C,E解析思路：信息化建設(shè)的目標是提高服務(wù)效率、基金使用效率、管理服務(wù)水平以及參保人就醫(yī)體驗，促進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。6.A,B,C解析思路：定點零售藥店應(yīng)遵循合法經(jīng)營、規(guī)范服務(wù)和公平競爭原則，確保藥品質(zhì)量和用藥安全，維護市場秩序。7.A,B,C,D,E解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)核對身份、按規(guī)定服務(wù)、按標準收費、保護信息、解答疑問，保障參保人合法權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?。8.A,B,C,D,E解析思路：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涵蓋對定點機構(gòu)、零售藥店、經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部、基金審計以及舉報投訴處理等多個方面。9.A,B,C,D,E解析思路：醫(yī)療質(zhì)量控制體系應(yīng)包括標準制定、監(jiān)測、評估、改進和糾紛處理等環(huán)節(jié)，形成閉環(huán)管理，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。10.A,B,C,D解析思路：信息化建設(shè)可提高管理效率、降低成本、加強監(jiān)管、提升服務(wù)水平，是醫(yī)?，F(xiàn)代化管理的重要手段，但難以完全取代人工服務(wù)。三、判斷題1.×解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)納入需符合法定條件和資質(zhì)要求，并非所有醫(yī)療機構(gòu)均可申請，需經(jīng)過審核批準。2.√解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的的法律文件，具有法律約束力，雙方均需履行協(xié)議約定。3.×解析思路：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)選擇醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目，否則可能無法獲得醫(yī)保報銷。4.√解析思路：串通騙取醫(yī)?；饘儆诠餐缸镄袨?，各參與人員根據(jù)其在犯罪中的作用承擔相應(yīng)的刑事責任。5.√解析思路：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行隨機抽查，以監(jiān)督其合規(guī)經(jīng)營，保障醫(yī)?；鸢踩?。6.×解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)需要政府主導(dǎo)，并引入市場力量參與，但完全依靠市場力量難以滿足公共服務(wù)的