病理檢查申請?zhí)顚懸?guī)范操作指南病理檢查作為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其結(jié)果的準(zhǔn)確性與臨床診療決策息息相關(guān)。而一份填寫規(guī)范、信息完整的病理檢查申請單，是病理科醫(yī)師做出精準(zhǔn)診斷的重要前提和基礎(chǔ)。它不僅是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間溝通的橋梁，也承載著患者的關(guān)鍵臨床信息，直接影響病理檢查流程的順暢性及診斷質(zhì)量。為確保病理檢查工作的順利開展，提高診斷準(zhǔn)確率，特制定本操作指南，旨在為臨床醫(yī)師提供清晰、實(shí)用的填寫規(guī)范。一、基本原則病理檢查申請單的填寫應(yīng)遵循準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范、清晰的基本原則。每一項(xiàng)內(nèi)容的填寫都應(yīng)審慎對待，確保所提供信息能夠真實(shí)反映患者的臨床狀況和檢查需求。二、核心內(nèi)容詳解（一）患者基本信息此部分為患者身份識別的基礎(chǔ)，務(wù)必準(zhǔn)確無誤。1.姓名：清晰填寫患者法定姓名，避免使用別名、昵稱。若為兒童或意識不清者，由家屬或陪同人員確認(rèn)后填寫。2.性別：根據(jù)患者實(shí)際情況勾選或填寫“男”、“女”。3.年齡：填寫實(shí)際周歲年齡。新生兒可填寫日齡或月齡，并注明。年齡對于某些疾病的好發(fā)傾向具有提示意義。4.病歷號/ID號：填寫醫(yī)院統(tǒng)一編制的患者病歷號或唯一身份識別號，便于資料追溯與整合。5.聯(lián)系方式：盡可能填寫患者或其主要家屬的有效聯(lián)系方式，以便在需要時能及時溝通，尤其是對于疑難病例或需要補(bǔ)充信息時。（二）送檢單位及科室信息1.送檢科室：明確填寫申請醫(yī)師所在的臨床科室。2.送檢醫(yī)師：填寫申請醫(yī)師的全名。若為進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師，應(yīng)同時注明上級指導(dǎo)醫(yī)師姓名。3.送檢日期：填寫標(biāo)本離體后送至病理科的日期，精確到日。（三）臨床病史詳盡的臨床病史是病理醫(yī)師解讀病變的重要參考，應(yīng)簡明扼要yet全面地記錄。1.主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。2.現(xiàn)病史：與本次送檢標(biāo)本相關(guān)的疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過。例如，腫塊發(fā)現(xiàn)時間、大小變化、有無疼痛、有無外傷史、有無發(fā)熱等。對于腫瘤患者，應(yīng)包括原發(fā)灶情況、治療史（手術(shù)、放療、化療等）及療效。3.既往史：有無重要疾病史，特別是與當(dāng)前病變可能相關(guān)的疾病，如高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等，以及手術(shù)史、輸血史、過敏史。4.家族史：有無與患者所患疾病相關(guān)的家族遺傳病史或類似疾病史。（四）臨床檢查與診斷1.體格檢查：記錄與送檢標(biāo)本相關(guān)的陽性體征，如腫塊的位置、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。2.影像學(xué)檢查：簡述重要的影像學(xué)檢查結(jié)果（如超聲、CT、MRI、X線、核素掃描等），包括檢查部位、主要發(fā)現(xiàn)及印象?？勺⒚鳈z查日期及報告編號，便于病理科必要時查閱。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄與本次病變相關(guān)的重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、微生物學(xué)檢查等。4.內(nèi)鏡檢查：若有內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等），應(yīng)描述鏡下所見、活檢部位及內(nèi)鏡診斷。5.臨床診斷/初步診斷/主要診斷：清晰填寫臨床醫(yī)師根據(jù)上述信息得出的初步判斷或最可能的診斷。若為多診斷，應(yīng)注明主次關(guān)系。這有助于病理醫(yī)師針對性地進(jìn)行檢查和診斷。（五）手術(shù)及取材相關(guān)信息1.手術(shù)名稱/操作名稱：準(zhǔn)確填寫本次獲取標(biāo)本的手術(shù)方式或操作名稱，如“左乳腺腫塊切除術(shù)”、“胃鏡下胃竇部活檢”、“右頸部淋巴結(jié)穿刺術(shù)”。2.送檢標(biāo)本名稱：這是核心中的核心，必須準(zhǔn)確、規(guī)范、完整。應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的解剖學(xué)名稱或公認(rèn)的病理學(xué)術(shù)語，避免使用含糊不清或俗稱。例如：“左肺上葉切除標(biāo)本”、“胃竇部黏膜活檢組織”、“左腋下淋巴結(jié)”。若為多個標(biāo)本，應(yīng)分別逐一列出，并編號或標(biāo)記區(qū)分。3.標(biāo)本數(shù)量：明確送檢標(biāo)本的總件數(shù)，以及每件標(biāo)本的具體數(shù)量（如“灰紅組織3塊”）。4.標(biāo)本肉眼描述：臨床醫(yī)師在取材或送檢前，若對標(biāo)本有肉眼觀察，可簡要描述其大?。ㄩL×寬×高或直徑）、顏色、質(zhì)地、形狀、表面情況、切面情況、有無包膜、有無出血、壞死、鈣化等。這對于病理醫(yī)師的大體檢查有重要參考價值，尤其是在缺乏現(xiàn)場取材指導(dǎo)時。5.取材部位：詳細(xì)描述標(biāo)本的具體取材部位，特別是對于內(nèi)鏡活檢、穿刺標(biāo)本或手術(shù)中多點(diǎn)取材的標(biāo)本，精確的部位信息至關(guān)重要。例如：“胃竇小彎側(cè)”、“皮膚潰瘍邊緣及基底部”。（六）特殊檢查要求根據(jù)臨床診斷需求和標(biāo)本情況，明確提出需要進(jìn)行的特殊病理檢查項(xiàng)目。1.常規(guī)病理檢查：通常為必選，即HE染色切片檢查。2.冰凍切片檢查：若需術(shù)中快速診斷，應(yīng)在申請單顯著位置注明“冰凍”或“快速病理”，并簡要說明臨床需求（如“決定手術(shù)范圍”）。同時需與病理科提前溝通。3.免疫組織化學(xué)染色：若需要進(jìn)行免疫組化標(biāo)記以輔助診斷、鑒別診斷或判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療，應(yīng)列出具體的抗體項(xiàng)目。若不確定，可注明目的（如“協(xié)助診斷腫瘤來源”、“鑒別鱗癌與腺癌”），由病理醫(yī)師協(xié)助選擇。4.分子病理檢查：如基因突變檢測、融合基因檢測、熒光原位雜交（FISH）等，應(yīng)明確檢測項(xiàng)目及目的，通常用于腫瘤的分型、靶向治療指導(dǎo)或預(yù)后評估。5.特殊染色：如PAS、抗酸、Masson、Gram染色等，用于顯示特定的組織結(jié)構(gòu)或病原體。6.其他：如電子顯微鏡檢查、流式細(xì)胞術(shù)等，根據(jù)具體情況填寫。（七）送檢醫(yī)師簽名申請單填寫完畢后，送檢醫(yī)師需親筆簽名，以示負(fù)責(zé)。三、注意事項(xiàng)1.信息核對：填寫完畢后，務(wù)必仔細(xì)核對申請單上的各項(xiàng)信息，特別是患者姓名、病歷號、標(biāo)本名稱和數(shù)量，確保與送檢標(biāo)本一致，避免張冠李戴。2.字跡清晰：無論是手寫還是打印，所有文字信息均應(yīng)清晰可辨，避免潦草或使用易混淆的字跡、縮寫（除非是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)縮寫）。3.避免涂改：填寫過程中應(yīng)盡量避免涂改。若確需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明日期。4.緊急情況處理：對于危及生命的緊急情況或需要優(yōu)先處理的標(biāo)本，應(yīng)在申請單上注明“急”或“STAT”，并與病理科電話溝通。5.溝通與協(xié)作：對于復(fù)雜病例、罕見病例或有特殊要求的病例，臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后溝通尤為重要。必要時可進(jìn)行臨床病理討論會。6.標(biāo)本固定：除特殊要求外（如冰凍、新鮮標(biāo)本做分子檢測等），手術(shù)切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本應(yīng)立即用足量的10%中性福爾馬林溶液固定，固定液量應(yīng)為標(biāo)本體積的5-10倍。申請單應(yīng)與固定好的標(biāo)本一同送檢。四、結(jié)語規(guī)范填寫病理檢查申請單，是每一位臨床醫(yī)師的基