2025年主管護師考試實踐技能考試解析與試題及答案2025年主管護師實踐技能考試延續(xù)了“以臨床問題為導(dǎo)向，以能力提升為核心”的命題思路，重點考查考生對多系統(tǒng)疾病護理的綜合判斷能力、急危重癥的應(yīng)急處理能力、護理操作的規(guī)范性與創(chuàng)新性，以及基于循證的個性化護理方案制定能力。以下通過典型案例解析、實操要點拆解及高頻考點精析，還原考試真實場景并提供深度解答。案例一：急性左心衰竭合并腎功能不全患者的綜合護理（內(nèi)科方向）患者男性，72歲，因“反復(fù)胸悶氣促10年，加重伴不能平臥3小時”急診入院。既往有高血壓病史20年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid）、慢性腎功能不全病史5年（血肌酐210μmol/L，eGFR35ml/min/1.73m2）。查體：T36.8℃，P126次/分，R30次/分，BP190/105mmHg；端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音；雙下肢中度凹陷性水腫，皮膚濕冷。急診血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L；BNP8900pg/ml（正常＜100pg/ml）；血肌酐245μmol/L（較前升高35μmol/L）；血糖16.2mmol/L。心電圖提示竇性心動過速，ST-T段壓低。問題1：患者當(dāng)前最可能的診斷及首要護理問題是什么？需立即采取哪些護理措施？解析：診斷需結(jié)合病史、癥狀及檢查?；颊哂虚L期高血壓未控制史，突發(fā)嚴重呼吸困難（不能平臥、端坐呼吸）、雙肺濕啰音、BNP顯著升高，符合急性左心衰竭（急性肺水腫）診斷；血肌酐短時間內(nèi)升高（基礎(chǔ)210→245μmol/L）提示急性腎損傷（AKI），可能與心衰導(dǎo)致腎灌注不足有關(guān)。首要護理問題是“氣體交換受損與急性肺水腫致肺泡毛細血管膜通透性增加有關(guān)”。立即措施包括：①體位管理：協(xié)助取端坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；②氧療：高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6-8L/min），若SpO?仍＜90%，需準(zhǔn)備無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；③監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、SpO?），每15分鐘記錄一次生命體征；④用藥配合：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推（注意監(jiān)測尿量及電解質(zhì)，避免加重腎損傷）、毛花苷C0.2mg靜推（需緩慢注射，觀察心率變化，警惕洋地黃中毒）、硝普鈉50mg微泵輸注（起始劑量0.3μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，注意避光）；⑤心理護理：安撫患者情緒（焦慮會加重心臟負荷），指導(dǎo)其緩慢深呼吸。問題2：患者治療過程中出現(xiàn)煩躁、意識模糊，SpO?持續(xù)下降至82%，應(yīng)考慮哪些可能？如何緊急處理？解析：此為病情惡化的表現(xiàn)，可能原因包括：①急性肺水腫進展為ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）；②心源性休克（血壓持續(xù)下降、組織灌注不足）；③代謝性酸中毒加重（血氣pH進一步降低）；④合并肺栓塞（但患者無胸痛、D-二聚體未提及，可能性較低）。緊急處理：①立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管及有創(chuàng)機械通氣；②復(fù)查血氣分析（重點關(guān)注pH、PaO?、乳酸水平）；③評估循環(huán)狀態(tài)：觸摸橈動脈/股動脈搏動，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；④調(diào)整血管活性藥物：若血壓＜90/60mmHg，需加用去甲腎上腺素維持灌注壓；⑤糾正酸中毒：根據(jù)血氣結(jié)果，必要時予5%碳酸氫鈉125ml靜滴（需謹慎，避免鈉水潴留加重心衰）；⑥記錄24小時出入量（重點關(guān)注每小時尿量，若＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，提示AKI加重，需考慮床旁血濾）。案例二：腹部術(shù)后腸瘺患者的傷口管理與營養(yǎng)支持（外科方向）患者女性，56歲，因“乙狀結(jié)腸癌”行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)），術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.9℃），主訴“下腹部持續(xù)性疼痛”，腹腔引流管引出約200ml黃色渾濁液體（含少量腸內(nèi)容物），查血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，中性粒細胞89%；C反應(yīng)蛋白120mg/L；腹部CT提示盆腔積液，吻合口周圍可見氣體影。診斷為“術(shù)后吻合口瘺”。問題1：腸瘺早期的典型臨床表現(xiàn)有哪些？如何判斷瘺的位置與嚴重程度？解析：腸瘺早期表現(xiàn)包括：①發(fā)熱（多為中高熱，因腹腔感染）；②腹痛（瘺口周圍局限性或彌漫性腹膜炎）；③引流液異常（量突然增加，性質(zhì)改變?yōu)闇啙帷⒛撔曰蚝c內(nèi)容物）；④腹脹（腸內(nèi)容物漏入腹腔致腸麻痹）。判斷瘺位置：①高位瘺（胃、十二指腸、空腸上段）：引流液量多（＞500ml/d），呈膽汁樣或綠色；②低位瘺（回腸下段、結(jié)腸）：引流液量少（＜200ml/d），呈糊狀或半成形。嚴重程度評估：根據(jù)日引流量（＞500ml為高流量瘺，易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂；＜200ml為低流量瘺）、是否合并彌漫性腹膜炎（CT提示腹腔廣泛滲出為重度）、是否存在器官功能障礙（如感染性休克、急性腎損傷）。本例患者引流液為黃色渾濁液體（非膽汁樣），結(jié)合手術(shù)部位（乙狀結(jié)腸），考慮為低位瘺；日引流量200ml屬低流量，但合并發(fā)熱、白細胞升高及腹腔積液，提示中度感染。問題2：針對該患者的傷口（瘺口）護理及營養(yǎng)支持方案應(yīng)如何制定？解析：瘺口護理關(guān)鍵在于控制感染、保護周圍皮膚、促進瘺口閉合。具體措施：①充分引流：更換雙套管持續(xù)負壓吸引（壓力-150至-200mmHg），保持引流通暢（避免管腔堵塞）；②創(chuàng)面處理：瘺口周圍皮膚用生理鹽水清洗后，涂氧化鋅軟膏或皮膚保護膜（防止腸液腐蝕），若已出現(xiàn)皮炎，可予3M液體敷料噴灑；③評估瘺口形態(tài)：使用傷口測量尺記錄瘺口大小（長×寬×深），觀察肉芽組織生長情況（健康肉芽為鮮紅色、顆粒狀，水腫或蒼白提示感染或缺血）。營養(yǎng)支持方案需遵循“腸外營養(yǎng)（PN）+腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）”結(jié)合原則：①早期（瘺發(fā)生1-2周）：因腹腔感染重、腸功能未恢復(fù)，以PN為主（熱卡25-30kcal/kg/d，糖脂比5:5，氮量0.15-0.2g/kg/d），補充維生素及微量元素；②感染控制后（體溫正常、WBC下降）：逐步過渡至EN，選擇短肽型或要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代，低渣、易吸收），經(jīng)鼻空腸管或瘺口遠端空腸造瘺管輸注（避免瘺口近端喂養(yǎng)加重漏出），起始速度20-30ml/h，逐漸增加至100-125ml/h；③監(jiān)測指標(biāo)：每周測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白（評估營養(yǎng)狀態(tài)），每日記錄24小時出入量（維持水電解質(zhì)平衡），定期復(fù)查肝腎功能（避免PN相關(guān)肝損傷）。案例三：產(chǎn)后大出血合并凝血功能障礙的急救護理（婦產(chǎn)科方向）產(chǎn)婦28歲，G2P1，孕40?3周，因“持續(xù)性枕后位”行會陰側(cè)切+產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎兒娩出后15分鐘胎盤未娩出，徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤粘連，剝離后陰道大量出血（約800ml），色暗紅，無凝血塊。查體：P115次/分，BP85/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷；實驗室檢查：Hb75g/L，PLT85×10?/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）。診斷為“產(chǎn)后大出血（胎盤因素）合并凝血功能障礙”。問題1：產(chǎn)后大出血的“4T”病因框架是什么？該患者符合哪類？需立即采取哪些急救措施？解析：“4T”框架是產(chǎn)后出血的經(jīng)典病因分類：①Tone（子宮收縮乏力）：最常見，占70%-80%；②Trauma（產(chǎn)道損傷）：如會陰裂傷、宮頸裂傷；③Tissue（胎盤因素）：胎盤殘留、粘連、植入；④Thrombin（凝血功能障礙）：原發(fā)或繼發(fā)（如DIC）。本例患者因胎盤粘連導(dǎo)致剝離后出血，且出血不凝（PLT↓、PT/APTT延長、纖維蛋白原↓），符合“Tissue+Thrombin”雙重因素。急救措施需遵循“ABC”原則（Airway-呼吸，Breathing-循環(huán)，Circulation-凝血）：①立即建立2條靜脈通路（18G留置針），一路快速輸注晶體液（乳酸林格液1000ml），另一路輸注紅細胞懸液4U+新鮮冰凍血漿400ml（補充凝血因子）；②子宮按摩+縮宮素應(yīng)用：持續(xù)經(jīng)腹按摩子宮（手法：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手置于宮底均勻有節(jié)律按壓），同時靜推縮宮素10U（后續(xù)以20U加入500ml生理鹽水靜滴維持）；若效果不佳，予卡前列素氨丁三醇250μg肌注（哮喘患者禁用）；③評估胎盤殘留：檢查已剝離胎盤是否完整（若有缺損，需再次清宮）；④監(jiān)測凝血：急查D-二聚體、FDP（若D-二聚體＞10μg/ml，提示DIC），必要時輸注冷沉淀10U（補充纖維蛋白原及因子Ⅷ）；⑤準(zhǔn)備手術(shù)：若保守治療無效（出血量＞1500ml），需緊急行子宮動脈栓塞術(shù)或B-Lynch縫合術(shù)。問題2：患者經(jīng)上述處理后陰道出血減少（約100ml/h），但仍有少量不凝血，此時護理觀察的重點有哪些？解析：此階段需警惕隱性出血及凝血功能進一步惡化，觀察重點包括：①生命體征：每15分鐘監(jiān)測BP、P、R、SpO?（注意血壓正常但脈壓減小可能為休克早期）；②意識狀態(tài)：有無煩躁、淡漠（提示腦灌注不足）；③尿量：留置導(dǎo)尿，監(jiān)測每小時尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h，＜30ml/h提示腎灌注不足）；④子宮情況：觸摸宮底高度（正常平臍或臍下1指，升高提示宮腔積血），觀察宮體硬度（軟提示宮縮仍乏力）；⑤出血特征：記錄陰道出血顏色（鮮紅多為產(chǎn)道損傷，暗紅不凝多為凝血障礙）、有無凝血塊（出現(xiàn)凝血塊是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志）；⑥實驗室指標(biāo)：復(fù)查Hb、PLT、纖維蛋白原（目標(biāo)Hb＞80g/L，PLT＞50×10?/L，纖維蛋白原＞1.5g/L）；⑦心理支持：產(chǎn)婦因大出血易產(chǎn)生恐懼、自責(zé)，需陪伴安撫，解釋病情進展（避免因情緒波動加重出血）。案例四：兒童熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)的急救與護理（兒科方向）患兒男，3歲，因“發(fā)熱3天，抽搐20分鐘”急診入院。3天前因“上呼吸道感染”出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），口服布洛芬后體溫可降至38℃左右。20分鐘前無誘因出現(xiàn)四肢強直-陣攣性抽搐，伴意識喪失、口周發(fā)紺、牙關(guān)緊閉，無大小便失禁。查體：T39.8℃，P160次/分，R40次/分，BP95/60mmHg；意識未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；頸軟，心肺腹無異常；病理征陰性。問題1：熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義是什么？需與哪些疾病鑒別？解析：熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)指“熱性驚厥發(fā)作持續(xù)≥30分鐘，或反復(fù)發(fā)作且間期意識未恢復(fù)持續(xù)≥30分鐘”（2023年《中國熱性驚厥管理指南》標(biāo)準(zhǔn)）。需鑒別疾病包括：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如化膿性腦膜炎）：多有前驅(qū)感染史、持續(xù)高熱、頸強直、病理征陽性（本例頸軟，暫不支持）；②癲癇持續(xù)狀態(tài)：無發(fā)熱或低熱，有癲癇病史（本例有明確發(fā)熱，首次抽搐）；③電解質(zhì)紊亂（如低鈣、低鎂）：多有佝僂病病史、手足搐搦（本例無）；④中毒（如藥物、毒物）：有接觸史，可伴嘔吐、呼吸異常（本例無）。本例患兒有發(fā)熱（＞38℃）、首次抽搐、無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，符合單純性熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)（但持續(xù)時間＞20分鐘已屬復(fù)雜型）。問題2：針對該患兒的急救護理流程及止驚藥物選擇是什么？解析：急救流程遵循“保持氣道通暢→控制抽搐→降溫→病因治療”：①氣道管理：立即取側(cè)臥位，清除口鼻腔分泌物（用吸痰管，壓力＜100mmHg），避免壓舌板強行撬牙（易致牙齒損傷）；若發(fā)紺加重（SpO?＜90%），予面罩吸氧（4-5L/min）；②控制抽搐：首選地西泮0.3-0.5mg/kg（最大劑量10mg）靜推（速度1-2mg/min，需備氣管插管，因可能抑制呼吸）；若5分鐘未緩解，予咪達唑侖0.1-0.2mg/kg靜推（或10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌腸）；③降溫：物理降溫（溫水擦浴，避開胸腹部）聯(lián)合藥物降溫（對乙酰氨基酚15mg/kg口服或栓劑）；④監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（注意心率、節(jié)律，避免地西泮導(dǎo)致心動過緩），記錄抽搐發(fā)作時間、形式（全面性/局灶性）；⑤建立靜脈通路：查血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖（低血糖也可致抽搐，需排除）；⑥病因排查：若抽搐控制后仍持續(xù)高熱，需完善腰椎穿刺（除外腦膜炎）。止驚藥物選擇需注意年齡及副作用：3歲患兒首選地西泮（起效快，1-3分鐘達峰），但需緩慢注射并監(jiān)測呼吸；若靜脈通路未建立，可予咪達唑侖肌內(nèi)注射（0.2mg/kg）或直腸給藥（0.5mg/kg）；避免使用苯巴比妥（起效慢，且可能加重呼吸抑制），除非地西泮無效（二線藥物）。高頻考點總結(jié)與易錯點提醒1.急危重癥護理：重點掌握“黃金10分鐘”急救流程（如急性左心衰的體位-氧療-用藥順序），注意多器官功能評估（如心衰合并腎損傷時利尿劑的劑量調(diào)整）。2.傷口與造口護理：腸瘺護理的核心是“引流通暢+皮膚保護”，需區(qū)分高/低位瘺的不同處理原則（高位瘺需全腸外營養(yǎng)，低位瘺可嘗試遠端腸內(nèi)營養(yǎng)）。